Атрезия пищевода и трахеопищеводные аномалии. Предоперационная подготовка

23 Августа в 8:36 883 0


Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка состоит из: (а) подтверждения диагноза и установления типа аномалии; (б) оценки состояния легких и, при наличии поражения гыхательной системы, соответствующего лечения; (в) выявления и, если необходимо, лечения сочетанной патологии.

Диагностические процедуры, описанные выше, должны быть осуществлены сразу, как только произведена первичная оценка состояния больного и оказана первая необходимая помощь. После зонлирования пищевода проводится обзорная рентгенография (переносным аппаратом) с зондом в верхнем сегменте. У недоношенных детей исследование лучше проводить под контролем ЭОПа. Наилучшая визуализация достигается путем введения через зонд 0,5 мл (не более!) жидкого бария с последующей рентгенографией переносным аппаратом. Барий затем сразу отсасывается.

Состояние легких оценивается по частоте дыхания, характеру одышки, наличию цианоза, хрипов и по данным рентгенографии. Иногда необходим контроль сатурации и газов крови. Для предотвращения дальнейшей аспирации производится частое отсасывание слюны и слизи из носоглотки. Ребенок должен находиться в возвышенном положении.

Катетер, введенный в верхний сегмент пищевола, присоединяется к постоянному отсосу. Приподнятый головной конец помогает уменьшить заброс желудочного содержимого через дистальный ТПС в трахею, ибо при таком положении кардиальный отдел находится выше уровня жидкости в желудке и таким образом происходит в основном регургитация воздуха, а нс жидкости. Всем пациентам вводит антибиотики, обычно ампициллин и гентамицин (с четким контролем концентрации их в крови). Если есть достоверные данные о значительных ателектазах или пневмонии, то под общей анестезией производится декомнрессионная гастростомия но Штамму, что позволяет предотвратить рефлюкс и его последствия.

В то время, как одни хирурги утверждают, что дооперационная пневмония не влияет на выживаемость, и соответственно не придают особого значения ее лечению до операции, другие, к которым присоединяемся и мы, придерживаются иного мнения, полагая, что значительное улучшение состояния легких в результате лечения ателектазов и пневмонии перед большими торакальными вмешательствами обеспечивает более гладкое течение как самой операции, так и послеоперационного периода. Обычно дооперационная подготовка лает эффект за 24—72 часа, после чего производится операция.

Наиболее частая причина смерти детей с АП — сопутствующая патология, которую необходимо тщательно оценить во всей полноте, особенно если она представляет риск ял я жизни новорожденного и требует специфической терапии.

Прежде всего это касается различных вариантов пороков сердца, идиопатического респираторного дистресс-синдрома (ИРДС), атрезии кишечника и анального отверстия, некоторых видов аномалий дыхательных путей и. наконец, недоношенности со всеми характерными ее проявлениями, такими, например, как внутричерепные кровоизлияния.

Каждому ребенку с признаками сердечной недостаточности, цианозом, увеличением размеров сердца или сердечными шумами необходимо произвести УЗИ сердца. В некоторых случаях, при наличии показаний, до операции по поводу АП и ТПС производится катетеризация сердца. Если порок сердца представляет больший риск для жизни, чем трахеопищеводная аномалия, необходимо в первую очередь произвести операцию на сердце, радикальную или паллиативную.

ИРДС иногда требует ИВЛ с высокими параметрами вентиляции. Поступление при этом воздуха через ТПС в желудок может вызывать растяжение желудка и кишечника, высокое стояние диафрагмы, что в свою очередь делает вентиляцию неэффективной. В подобных ситуациях описана даже перфорация желудка. Если в таких случаях желудок «разгрузить» с помощью гастростомии, то это позволит предотвратить его растяжение и рефлюкс желудочного содержимого в трахею, но сброс воздуха при этом из трахеи через фистулу не позволяет удерживать необходимое интратрахеальное давление и соответственно адекватную вентиляцию.

Поэтому гастростомическую трубку целесообразно подключить к активной аспирации, установив давление на 2—3 см водн. ст. ниже, чем в дыхательной системе, что позволяет осуществлять ИВЛ, а также предотвратить разрыв желудка и гастроэзофагеальный рефлюкс Вентиляция у таких больных может быть облегчена, если фистулу временно обтурировать бронхоскопически с помощью баллонного катетера Фогэрти. Более, надежная окклюзия осуществляется путем экстренной операции разделения и ушивания ТИС.

Из видов кишечной непроходимости при АП и ТПС наиболее часто встречается дуоденальная атрезия, которую несложно диагностировать на первичных рентгенограммах (см. рис. 22-8). В такой ситуации необходима как минимум срочная гастростомия, чтобы предотвратить рефлюкс содержимого желудка в трахею через ТПС. Дуоденальная атрезия может быть устранена одновременно с наложением гастростомы с последующим отсроченным вмешательством на пищеводе. Такой подход, по нашему мнению, является наиболее правильным. Однако возможны и два других тактических решения: сначала операция по поводу АП и ТИС, затем — дуоденальной атрезии, либо одновременная коррекция обоих пороков.



Атрезия анального отверстия при отсутствии промежностного или вагинального свища, достаточно широкого для эффективного опорожнения кишечника, является показанием к колостомии, одновременно с операцией на пищеводе.
Ларинготрахеоэзофагеальная расщелина, так же, как и врожденный нодсвязочнын стеноз, сочетанные с AП и ТПС, обычно требуют срочной трахеостомии.

Проводимая предоперационная подготовка, как правило, способствует улучшению состояния тяжелых недоношенных детей, у которых причина тяжести недостаточно ясна, а также новорожденных с проявлениями сепсиса. В таких случаях, как и при тяжелых сочетанных аномалиях, целесообразно произвести гастростомию для предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса и его последствий, поставить центральный венозный катетер для парентерального питания и осуществлять антибактериальную терапию и остальные соответствующие лечебные мероприятия, как хирургические, так и консервативные. Когда в результате этих мероприятий состояние больного стабилизируется, а затем начнет улучшаться, операция по поводу АП и ТПС будет наиболее безопасной. Очень важно правильно выбрать время для оперативного вмешательства.

Клинические группы и сроки оперативных вмешательств. Среди детей с АП н ТПС могут быть выделены 3 клинические группы, что помогает правильно определить характер и длительность предоперационной полготовки (табл. 22-3).

Таблица 22-3. Клинические группы и предоперационная тактика у 118 больных с АН и ТПС
Клинические группы и предоперационная тактика у 118 больных с АН и ТПС

Наибольшая (количественно) труппа включает в себя исходно "здоровых" детей (если не считать АП и ТПС), которых целесообразно срочно оперировать, причем операцией выбора является анастомоз пищевода. В гастростомии обычно нет необходимости. 59 (50%) наших больных относились к этой категории.

Вторая, наименьшая группа (19 больных — 16%), включает новорожденных, у которых из сопутствующей патологии на первый план выступают пневмония и ателектазы. На фоне применения антибиотиков, отсасывания слизи из верхнего сегмента и разгрузочной гастростомии, состояние легких у таких больных обычно улучшается в течение 1—3 дней, после чего может быть предиринити операция прямого анастомоза с хорошими, как правило, результатами.

Третья группа включает «больных» детей (40 пациентов — 34%). Это группа наибольшего риска, который обусловлен не столько АП и ТПС, сколько сочетанной патологией, жизнеугрожающими аномалиями, не поддающейся лечению пневмонией, ИРДС или сепсисом. Сюда же относятся тяжелые недоношенные дети, причем не просто имеющие небольшую массу тела или малый гестационный возраст, а тяжелые по своему физиологическому статусу. («Крепкие» недоношенные дети переносят первичную радикальную операцию вполне удовлетворительно.) Декомпрессионная гастростомия, отсасывание слизи из верхнего сегмента, питание через центральный венозный катетер позволяют стабилизировать состояние таких пациентов, выявить сопутствующую патологию и проводить соответствующую предоперационную подготовку.

Разделение и ушивание свища, как самостоятельная первичная операция, редко бывает необходимым и показано лишь в тех случаях, когда ИРДС требует ИВЛ, однако при функционирующем ТПС не удается достичь адекватной вентиляции.

Коррекция сочетанных аномалий может быть произведена как до вмешательства на пищеводе, так и после него (табл. 22-4). При наличии сопутствующей нехирургической патологии длительность предоперационной подготовки, естественно, увеличивается. В любом случае ликвидация АП и ТПС у детей, относящихся к третьей группе, предпринимается, как только улучшится общее состояние ребенка.

Таблица 22-4. Операции по поводу сочетанных аномалий
Операции по поводу сочетанных аномалий

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5628 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5129 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4812 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия