Атрезия пищевода и трахеопищеводные аномалии. Послеоперационный период

23 Августа в 8:38 1713 0


Послеоперационный период. В послеоперационном периоде в течение нескольких дней вводят антибиотики. Крупные «здоровые» дети могут быть дезинтубиронаны вскоре после операции. У маловесных, «больных» новорожденных обычно требуется ИВЛ. Интубационную трубку удаляют по мерс восстановлении самостоятельного дыхания. При развитии ателектазов, чему способствует сохраняющаяся секреция, показана санация трахеи через интубационную трубку. Необходимо частое отсасывание слизи из носоглотки до тех пор, пока ребенок не начнет глотать слюну. Чтобы исключить возможность повреждения анастомоза при отсасывании, используют отсосный катетер с маркировкой. Метка ставится на расстоянии, равном расстоянию от носа до мочки уха.

Дренажную трубку в грудной клетке оставляют на 10 дней, так как именно в течение этого времени может произойти несостоятельность анастомоза.

Введение через рот небольших порций жидкости начинают сразу, как только ребенок стал глотать слюну. Затем переходят к смесям или молоку, рассчитывая их количество соответственно возрасту и массе тела. Если наложена гасгростома, то питание через нее обычно начинают на следующий день после операции.

Некоторые хирурги перед началом кормления проводят рентгенологическое исследование пищевода, а перед выпиской — контрольное бужирование. По нашему мнению, контрастная рентгенография показана и должна быть проведена обязательно лишь в случаях затруднений глотания, рвоты или подозрения на несостоятельность анастомоза.

В послеоперационном периоде проводит также лечение сопутствующей патологии. Поскольку при АП нередко встречаются аномалии мочевой системы, перед выпиской всем больным показано УЗИ почек. Как только пациент стал получать полный объем энтерального питания по возрасту, глотать без затруднений и прибавлять в весе, родителей инструктируют о правилах ухода за ребенком и малыша выписывают домой. Гастростомическую трубку, если была наложена гастростома, обычно удаляют перед выпиской.

Осложнения. Наиболее опасное послеоперационное осложнение — несостоятельность анастомоза, диагноз которой обычно несложен, поскольку при наличии дренажной трубки через нее начинает поступать слюна. Если есть какие-либо сомнения, то через рот вводят раствор метиленового синего, который при несостоятельности появляется в дренаже. Для подтверждения диагноза, определения характера и локализации несостоятельности целесообразно исследование с барием.

Всем больным дают антибиотики. Если несостоятельность массивная и ранняя (первые три дня после операции), показано повторное вмешательство. При »том редко удается ушить отверстие в анастомозе (с последующим консервативным лечением). Чаще всего при полном расхождении анастомоза ушивают дистальный отдел, а проксимальный выводят на шею.

При частичной небольшой несостоятельности анастомоз обычно заживает самостоятельно (спонтанно). Независимо от того, каким был доступ — транс- или экстраплевральным, необходимо эффективное дренирование грудной полости.

Способствует заживлению пищевода декомпрессионная гастростомия, предупреждающая рефлюкс, а также обеспечивающая адекватное питание (парентеральное или через трубку, проведенную через гастростому в тонкую кишку). Никогда не следует проводить питание непосредственно в желудок, поскольку это может способствовать возникновению рефлюкса, который в свою очередь будет препятствовать заживлению анастомоза. В результате несостоятельности может развиться сепсис и рецидив ТПС.

Среди наших наблюдений было 9 случаев несостоятельности анастомоза, диагностированной в раннем послеоперационном периоде. У 7 пациентов анастомоз зажил спонтанно на фоне проводимого (описанного выше) лечения. Двое детей умерли. У одного из них вмешательство осуществлялось трансплевральным доступом. После операции в связи с подсвязочным стенозом ребенок получал стероиды, в последующем развилась эмпиема и сепсис.

Второй недоношенный новорожденный с врожденным пороком сердца, гидронефрозом и почечной недостаточностью был оперирован в первый день жизни по поводу коарктации аорты и АП (перевязан ТПС). Однако возник рецидив ТПС, и ребенок умер от сепсиса. Было также одно наблюдение несостоятельности не анастомоза, а ушитой культи дистального сегмента (при большом диастазе). Данное осложнение не было своевременно распознано, поскольку дренажная трубка была уже удалена. Пациент умер от сепсиса. Таким образом, во всех грех летальных исходах причиной смерти были несостоятельность и сепсис.

Рецидив ТПС был еще у 5 пациентов с нераспознанной несостоятельностью. Таким образом, всего отмечено 14 случаев несостоятельности (12%). Рецидив ТПС выявлен в 5% всех наблюдений.

Рецидив ТПС обычно возникает в раннем послеоперационном периоде, но часто не распознается месяцами и даже годами. Проявления рецидивного свища такие же, как и врожденного: кашель во время питья, рецидивирующая пневмония и ателектазы. Эти симптомы в послеоперационном периоде могут также возникать в случаях медиант тированного, и соответственно не ликвидированного проксимального ТПС, стеноза зоны анастомоза, гастроэзофагеального рефлюкса, снижения сократительной способности пищевода или трахеомаляцин. Диагностика может быть очень трудна и проводится при рецидивном свище так же, как и при врожденном. Крайне редко рецидивный ТПС может закрыться спонтанно. Предпринимались попытки ликвидации свища с помощью лазера, однако лучшие результаты достигаются все же при хирургическом вмешательстве.

Если состояние больного позволяет ждать, то лучше произвести операцию после того, как будет купирован или пойдет на убыль местный воспалительный процесс (обычно для этого требуется 3— 6 мес). В течение этого времени ребенка кормят через гастростому. Многие трахеопищеводные свищи (расположенные на уровне T2-3 или выше) могут быть ликвидированы из шейного доступа. ТПС на уровне карины или около нее (Т4) лучше достигается из трансплеврального доступа.

Проведение уретрального катетера через фистулу позволяет подтвердить ее уровень рентгенологически и помогает определить точную локализацию свища во время операции (см. рис. 22-15). Тщательное ушивание (после рассечения) обоих концов ТПС и интерпозиция тканей между ними обеспечивают наилучшие шансы на успех. В тяжелых случаях повторного рецидива целесообразно осуществлять операцию с противоположной, «неоперированной», стороны, что обеспечивает наиболее простой доступ, меньшее образование рубцов и лучшие результаты. 4 из 5 рецидивных свищей были ликвитированы нами оперативно (рассечение и ушивание). V одного ребенка свищ рецидивировал трижды, что в конце концов потребовало пластики пищевода толстокишечным трансплантатом.



Стеноз пищевода в зоне анастомоза — достаточно обычное осложнение, которое проявляется затруднением глотании, аспирацией (нарушении дыхания, апноэ, пневмония), задержкой физического развитии, а в более поздние сроки — обтурацией пищевода пищевыми массами. Диагноз ставится на основании рентгенографии с барием. Лечение — бужирование пищевода. Если есть показания, то одновременно проводится и лечение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР).

Роль ГЭР в развитии стриктуры анастомоза четко установлена. Рефлюкс кислого желудочного секрета в сочетании с замедленным опорожнением пищевода в результате нарушения его внутренней двигательной активности предрасполагает к эзофагиту и стриктуре анастомоза. С тех пор. как мы стали активно лечить ГЭР, стриктуры анастомоза встречаются реже. Важная роль ГЭР была подтверждена также в одном из сообщений о 30 пациентах, потребовавших резекции зоны стриктуры (троим резекция была произведена дважды). Только 10% пациентов со стриктурами нуждались в резекции.

Среди наших 118 больных стриктура анастомоза развилась у 31 ребенка (25%). У 13 детей однократное бужирование дало хороший результат, в то время как в 18 случаях потребовалось 2 сеанса бужирования и больше. Двух пациентов пришлось оперировать — резецировать зону сужения.

Гастроэзофагеалъный рефлюкс. ГЭР часто отмечается у детей с АП и ТПС. Так, при рН-.четрии у 22 пациентов через 6—33 года (в среднем 15 лет) после операции. ГЭР средней и тяжелой степени выявлен у 59% обследованных. По данным других авторов, обследовавших 25 пациентов через 3 мес—7 лет после операции, выраженный ГЭР при контрастной рентгенографии выявлен в 72% случаев, при пищеводной pН-метрии — у 68%, при сцинтиграфии — у 65%. Из тех детей, у которых отмечались периодические рвоты, дыхательные расстройства или эзофагит. 83% имели объективно документированный рефлюкс. 6 В нашей серии из 118 больных у 48 детей (41%) выявлены симптомы рефлюкса, подтвержденного при обследовании.

Причина рефлюкса недостаточно ясна. С одной стороны, натяжение в зоне анастомоза может вести к укорочению интраабдочинальной части пищевода и деформировать вход в желудок. Однако в эксперименте на животных ни торакальная ваготомия, ни симпатэктомия, ни разделение пишевола, ни наложение анастомоза не приводили к нарушению функции нижнего пищеводного сфинктера.

Кроме того, есть сообщения о ГЭР у пациентов с изолированным ТПС, при котором нет укорочения пищевола или натяжении его во время операции. Эти данные подтверждают предположение о том, что в развитии ГЭР определенную роль играет врожденная дисфункция пищевода.

Симптомы рефлюкса включают рвоту, апноэ, аспирацию, пневмонию, отсутствие прибавки веса, эзофагит, сужение в зоне анастомоза пищевода. Диагноз наиболее достоверно ставится на основании 24-часовой пищеводной рН-метрии.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование с барием, позволяющее не только диагностировать ГЭР, но также определить наличие и характер сужения пищевода и оценить его двигательную активность. Наличие симптомов со стороны дыхательных путей является показанием к бронхоскопии для исключения ТПС или трахеомаляции.

Лечение рефлюкса такое же, как при ГЭР, не связанном с АП и ТПС. Однако подход должен быть несколько более активным как в хирургическом плане, так и в отношении медикаментозной терапии, поскольку рефлюкс у этих больных более стойкий и может вести к стенозу в зоне анастомоза. У 15—45% пациентов с ГЭР после операции по поводу АП и ТПС консервативная терапия оказывается неэффективной,а потому требуется хирургическое лечение. Среди наших больных с АП и Г11С ГЭР был вылечен консервативно у 15, в то время как 33 ребенка потребовали фундопликации (табл. 22-5). Нарушения двигательной активности пищевода после операций по поводу АП играют большую роль у больных, которым производится фундопликацня по Ниссену.

Таблица 22-5. ГЭР (с клиническими проявлениями) у больных (118) с АП и TI1C
ГЭР (с клиническими проявлениями) у больных (118) с АП и TI1C

В одном из исследований 5 из 14 больных (36%), оперированных по Ниссену, имели выраженные стойкие симптомы дисфагии, несмотря на нормальное сокращение нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Дисфагия, по-видимому, была связана со сниженной сократительной способностью пищевода и с замедленным его опорожнением из-за сопротивления образованной в результате фундопликации по Ниссену полной «муфты».

У наших 33 пациентов, которым была сделана фундопликацня «полумуфтой», двое (6%) имели постоянную дисфагию, что потребовало наложения гастростомы дли питания. При операциях по Thai, Dor-Nissen или Boix-Ochoa, когда создается «полумуфта», по-видимому, возникает меньшее сопротивление опорожнению пищевода. Таким образом, в этой группе пациентов операции по созданию «полумуфт» могут иметь преимущества перед «полномуфтовыми».

Рецидив ГЭР после фундопликации у детей с АП встречается чаще, чем у других больных. В одной из серий наблюдений рецидив ГЭР был основанием для повторной операции у 6 из 13 (46%) больных, которым была произведена операция Нисссна. Среди наших 29 пациентов с фундопликацией по Талю четверо (14%) потребовали повторной операции, в то время как из 4 больных с фундопликацией по Ниссену повторно оперированы двое (50%). У некоторых больных со стойким ГЭР развивается пищевод Барретта. Пациенты с упорным рефлюксом должны быть обследованы эндоскопически на предмет метаплазии и возможного наличия опухоли.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5621 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5111 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4806 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия