Атрезия пищевода и трахеопищеводные аномалии. Оперативное лечение

23 Августа в 8:37 1068 0


Оперативное лечение. Операция производится под общим наркозом. ТПС может затруднить проведение ИВЛ, ибо вентиляция с применением жестких параметров у новорожденных без гастростомы ведет к растяжению желудка и кишечника. Если гастростома наложена, то гастростомическая трубка во время операции должна быть открыта. Однако при широком ТПС, особенно при наличии открытой гастростомы, вентиляция бывает крайне затруднена до тех пор, пока нс ликвидирован свищ.

Операционный доступ — заднебоковая торакотомия на стороне грудной клетки, противоположной расположению дуги аорты. М. Iissimus dorsi и m. serratus разделяются или отводятся кпереди. Подходить к средостению транс- или экстраплеврально — дело выбора хирурга. Трансплевральный доступ более быстрый, простой и достаточно безопасный, в то же время ретроплевральный доступ дает лучший обзор, но что более важно — при любой несостоятельности анастомоза ограничивает процесс ретроплевральным пространством, предотвращая тем самым эмпиему. Соответственно некоторые хирурги считают наиболее безопасным именно ретроплевральный доступ.

К ретроплевральному пространству можно подойти либо после резекции 4-го ребра, что проще, либо без резекции через 4-е межреберье. Когда в ране появилась дндоторакальная фасция, начинают осторожное отделение плевры (рис. 22-16).

После заднебокового разреза непосредственно ниже yгла лопатки, m. latissimus dorsi и m. serraius ant. отводят кпереди
Рис. 22-16. После заднебокового разреза непосредственно ниже yгла лопатки, m. latissimus dorsi и m. serraius ant. отводят кпереди. 4-е ребро резецируют субпериотанально и делают разрез внутреннего листка надкостницы. Края разреза разводят небольшими зажимами-москитами. Обнажают поверхность эндоторакальной фасции. Плевру осторожно отделяют сзади от грудной стенки до купола грудной клетки кверху и на 2—3 межреберных промежутка книзу от разреза. Если плевра повреждена на небольшом протяжении, сс ушивают  одним швом.

По достижении средостения разделяют две самые верхние межреберные вены, после чего v. azygos отводят кпереди вместе с плеврой. Разделение продолжают кверху. Медиастинальную плевру отводят от трахеи кпереди N. vagus, который по своим относительным размерам значительно больше у детей, чем у взрослых, также отводят (рис. 22-17).

Выделение продолжают по направлению к средостению
Рис. 22-17. Выделение продолжают по направлению к средостению. Непарную вену вместе с плеврой отводят кпереди после перевязки и рассечения двух вышележащих межреберных пси, которые впадают в непарную. Находят блуждающий нерв, идущий обычна вдоль правой стороны как проксимального, так и дистального сегментов.

Нижний сегмент пищевода, обычно расположенный непосредственно под п. vagus, выделяют кверху до соединения его с трахеей. На свищ непосредственно у трахеи накладывают швы-держалки, после чего его рассекают как можно ближе к трахее. Отверстие на трахее ушивают несколькими швами тонкой нерассасывающейся нитью (рис. 22-18).

Нижний сегмент берут на держалку и выделяют до соединения с задней стенкой трахеи
Рис. 22-18. Нижний сегмент берут на держалку и выделяют до соединения с задней стенкой трахеи. На трахеальный конец свища накладывают швы-держалки и свищ пересекают непосредственно у трахеи. Важно не сузить при этом трахею. Трахеальный конец свища ушивают отдельными швами, которые прикрывают, если это возможно, прилежащими тканями
.

Верхний сегмент находят после введения в него (анестезиологом) катетера. На верхушку проксимального отдела накладывают швы-держалки. Сегмент тщательно выделяют до шеи. В области грудной или шейной части трахеи можно натолкнуться на недиагностированную проксимальную фистулу, поэтому необходимо особенно внимательно выделять сегмент по передней стенке (рис. 22-19). Дистальный отдел мобилизуют лишь настолько, чтобы можно было сопоставить сегменты без натяжения. Следует избегать обширной мобилизации дистального сегмента в связи с опасностью нарушения кровообращения.

На дно верхнего сегмента накладывают швы держалки


Рис. 22-19. На дно верхнего сегмента накладывают швы держалки. Проксимальный отдел пищевода тщательно выделяют до шеи. Важно на данном этапе не пропустить проксимальный свищ. Выделение производят как можно ближе к пищеводу, стараясь не повредить блуждающий нерв. Дистальный сегмент мобилизуют минимально, лишь настолько, чтобы можно было сопоставить сегменты.

Верхушку проксимального сегмента отсекают, и концы пищевода сопоставляют. При наложении анастомоза часто приходится сталкиваться с различными трудностями. Так, почти всегда есть натяжение, большее, чем хотелось бы.

Диаметры сегментов существенно различаются — проксимальный в 2—4 раза шире дистального. Пищевод, не имеющий серозного покрытия, не «держит» швы достаточно хорошо. В прошлом был популярен телескопический анастомоз по Height. Однако сегодня большинство хирургов предпочитают однорядный анастомоз отдельными швами через все слои (рис. 22-20). Можно применять как шелковые, так и синтетические рассасывающиеся нити. При использовании шелка чаще бывают послеоперационные осложнения. В ретроплевральном пространстве около анастомоза оставляют катетер, чтобы в случае несостоятельности можно было осуществлять дренирование.

Дно верхнего сегмента отсекают
Рис. 22-20. Дно верхнего сегмента отсекают. Задний ряд швов някладывают через все слои, завязывая нити внутрь просвета. Швы переднего ряда завязывают наружу. В ретроплевральном пространстве около анастомоза оставляют катетер. Рану грудной клетки ушивают как обычно.

Значительные сложности возникают при наличии между сегментами большого диастаза, отмечающегося у всех больных, не имеющих дистальной фистулы, у новорожденных с высоким (коротким) проксимальным сегментом или с низким (на уровне карины) дистальным ТПС. Среди наших 118 пациентов с АП у 5 не было дистального ТПС, а среди 100 детей с АП и нижним ТПС у 6 было значительное расстояние между сегмента ми (см. табл. 22-1).

Если большой диастаз диагностирован до операции, то растяжение верхнего сегмента дважды в день введением в него под некоторым давлением широкого катетера или бужа обычно приводит к удлинению проксимального отдела за период от 3 до 6 недель. Иногда просто время играет роль в удлинении сегмента (удлинение без бужирования за счет самостоятельного роста). При отсутствии дистального ТПС можно проводить удлинение и нижнего сегмента ретроградно через гастростому, хотя эффект в подобных случаях, как правило, незначителен.

Существует несколько хирургических методов, направленных на уменьшение диастаза во время операции. Эзофагомиотомия по окружности верхнего сегмента часто приводит к достаточному для наложения анастомоза удлинению. Миотомию производят при подтягивании верхнего сегмента за держалки. Разрез осуществляют как через продольный, так и через циркулярный мышечный слой до подслизистой, не повреждая ее.

Можно сделать 2 или 3 миотомии с расстоянием между ними в 1 см. Если при этом доступ к пищеводу из грудной клетки затруднен, а проксимальный сегмент необходимо мобилизовать до шеи, его дальнейшее выделение может быть произведено из нижнего шейного доступа, что способствует максимальной мобилизации кверху и прекрасно «открывает» место для миотомий.

В редких случаях, когда концы пищевода возможно сблизить для наложения анастомоза, но натяжение слишком велико, может быть использован метод «фистулообразующего» центрального шва. Для этого нижний сегмент ушивают отдельными швами нерассасывающейся нитью. Затем через верхушки обоих сегментов и их просветы накладывают шов шелком 2-0, который прочно завязывают.

Для укрепления этого центрального шва вокруг него накладывают мышечные швы, сближающие сегменты. Через несколько дней центральный шов прорезается, образуя свищевое соединение между верхним и нижним сегментами. Часто при этом возникает несостоятельность, однако в большинстве случаев «анастомоз» самостоятельно заживает. Данный метод, естественно, подразумевает обязательное бужирование.

Если сегменты не могут быть сопоставлены, то нижний отдел ушивают и фиксируют к перивертебральной фасции, чтобы предотвратить его сокращение и укорочение. Верхний сегмент выводят наружу через разрез в надключичной области и подшивают к коже. Пластику пищевода производят позже, в возрасте от 6 до 12 мес.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5596 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5091 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4782 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия