Аноректальное держание. Лечение

12 Сентября в 23:23 1476 0


Лечение большинства «причин» запоров не вызывает особых трудностей. При метаболических и эндокринных расстройствах производится их коррекция. Анатомические обструктивные причины ликвидируются хирургическим путем. При возникновении запоров в ответ на прием тех или иных лекарственных препаратов эти препараты отменяются. Сложности обычно возникают при лечении двух «причин» запоров — болезни Гиршпрунга и функциональных запоров.

Кривые манометрии аноректального давления у пациента в возрасте 4 дней. Отсутствует нормальная релаксация внутреннего сфинктера в ответ на болюсное введение 20 см3 воздуха в баллон, помещенный в прямую кишку. При повторном обследовании в возрасте 12 дней отмечается нормальная релаксация внутреннего анального сфинктера в ответ на болюсное введение 5 см3 воздуха
Кривые манометрии аноректального давления у пациента в возрасте 4 дней. Отсутствует нормальная релаксация внутреннего сфинктера в ответ на болюсное введение 20 см3 воздуха в баллон, помещенный в прямую кишку. При повторном обследовании в возрасте 12 дней отмечается нормальная релаксация внутреннего анального сфинктера в ответ на болюсное введение 5 см3 воздуха

Функциональные запоры

Лечение функциональных запоров должно проводиться по строгой схеме, упорно и регулярно. Главное в лечении — опорожнение прямой кишки, что предотвращает всасывание из нее содержимого. Прямая кишка после опорожнения приобретает нормальные размеры, и ребенок испытывает позыв к дефекации, когда прямая кишка только слегка заполняется поступающим в нее содержимым. Начинают лечение с назначения 5—10 столовых ложек минерального масла или постановки гипертонической клизмы. Может понадобиться повторное назначение минерального масла, причем его количество должно быть достаточным, чтобы вызвать ежедневное 2—4-кратное опорожнение кишечника.

Доза масла регулируется в зависимости от ответной реакции ребенка на его применение, но обычно требуется ежедневно несколько столовых ложек. В некоторых случаях стойких запоров мы давали до 24 столовые ложки минерального масла в день. Если масло выделяется из ануса, это обычно говорит о том, что оно проходит вокруг плотных каловых масс, остающихся все еще в прямой кишке. В этих случаях доза масла должна быть увеличена. Чтобы сделать его приятным на вкус и чтобы ребенок без отрицательных эмоций воспринимал проводимое лечение, масло можно охлаждать и ароматизировать фруктовым соком. Принимают дневную дозу всю сразу либо делят ее на две порции.

Если ребенок не маленький (старше 3 лет), то его начинают приучать к регулярному произвольному опорожнению кишечника. Для этого ему предлагают (деликатно заставляют) каждый день в одно и то же время в течение 10—20 мин сидеть в туалете. Обычно лучше это делать вскоре после сытной еды (обеда), чтобы воспользоваться возникающим после еды желудочно-толстокишечным рефлексом. Если ножки ребенка не достают до пола, то необходимо подставить скамеечку или табуреточку, чтобы он мог опираться при натуживании, помогая таким образом опорожнению кишечника. Минеральное масло иногда приходится назначать на несколько месяцев. Отменять его следует постепенно. Такая схема лечения оказывается эффективной при простых запорах у большинства пациентов.

Иногда необходимо деликатно выяснить — нет ли каких-либо семейных обстоятельств, событий, эмоциональных факторов, которые могли послужить причиной запоров у ребенка. И при обнаружении подобных причин сделать все, чтобы устранить конфликты между родителями и ребенком, подходя к решению этих проблем доброжелательно, но при этом твердо проводя свою линию. Порой при наличии особо тяжелой обстановки в семье приходится направлять детей (с родителями) к психиатру. Лечение запоров у пациентов, имеющих задержку умственного развития, обычно малоэффективно.

В некоторых случаях при отсутствии эффекта в ответ на применение всех вышеупомянутых методов помогает аноректальная миэктомия или поднаркозное сильное растяжение ануса.

Передняя эктопия ануса

Патология, носящая название «смещенный кпереди анус» или «передняя эктопия ануса», весьма неоднозначно воспринимается многими хирургами. Некоторые исследователи считают ее одной из главных причин запоров. Существование множества спорных вопросов, касающихся этой патологии, объясняется трудностями определения самих понятий «аномалия» и «вариант нормы», а также сложностью установления истинной причинной связи между анатомической аномалией и запорами. Расходятся хирурги во мнениях и относительно характера оперативной коррекции этой патологии в тех случаях, когда вмешательство показано. Вопрос о частоте данной аномалии также широко дискутируется.



В 1958 году Bill описал эту аномалию как один из вариантов группы пороков, объединенных под общим термином «неперфорированный анус», и назвал ее смещенным кпереди анальным отверстием или эктопированным анусом. У 30 пациентов, описанных им, во всех случаях анальное отверстие располагалось на промежности кпереди относительно обычного его местоположения, равно как и кпереди от наружного сфинктера. Спустя примерно 20 лет после этой публикации появились, независимо друг от друга, два сообщения, в которых передний анус и передняя эктопия ануса рассматривались как распространенная, но обычно недиагностируемая причина запоров.

В одном из упомянутых исследований описывалась локализация переднего ануса в пределах наружного сфинктера, что явно следовало из описания, хотя авторы и не делали ударения на этом (имеется в виду — на расположении эктопированного ануса в пределах наружного сфинктера). В другом исследовании целенаправленно подчеркивалось наличие при этой патологии нормального, но эктопированного кпереди сфинктера. В 1984 году появилась еще одна публикация, в которой указывалось, что авторы исследования выявили у нескольких детей с передним перинеальным анусом анатомическую аномалию, а именно — отсутствие одной из трех «порций» наружного анального сфинктера.

Не вызывает сомнений ни у кого возможность существования анального отверстия, смещенного кпереди от наружного сфинктера — порока, первоначально описанного Вill'ом. Ясно, что подобная аномалия может вызывать запоры, которые устраняются после оперативного вмешательства. Что же касается переднего смещения ануса в пределах наружного сфинктера, то многие детские хирурги относятся к этой патологии весьма скептически, считая, что она не только не имеет существенного значения, но и чрезвычайно трудно диагностируется.

Одни хирурги ставили диагноз анальной эктопии только на основании осмотра, описывая несомненное расположение ануса кпереди от нормального его местоположения, то есть посередине между спайкой половых губ и вершиной копчика. Другие же указывали на эксцентричную локализацию анального отверстия. А у 20% пациентов анус не был смещен кпереди. Исследование расположения анального отверстия у 200 новорожденных детей, позволившее установить «индекс» нормы, показало, что отклонение от этого индекса еще не должно являться показанием к оперативному лечению.

Несмотря на попытку прицельных поисков этой аномалии у большого числа детей с запорами, мы не получили отчетливых данных, позволяющих говорить о значительной частоте у них смещенного кпереди или эксцентрично расположенного ануса. Пальпация заднего «выступа» или слепого мешка позади сфинктера — еще один анатомический признак, отмечающийся при данной патологии и аналогичный выступу, который был описан Вill'ом у пациента с передней эктопией ануса. У небольшого числа детей, оперированных нами по поводу передней эктопии ануса, это углубление было наиболее ярким симптомом.

Наличие выступа кзади не только клинически, но и на ирригограмме (с барием), описано как характерный признак обсуждаемой патологии. Однако рентгенологические данные не дифференцировались авторами с теми проявлениями, что мы видим у других детей и подростков с хроническими запорами. Аномальный выступ кзади может быть связан с гипертрофией пуборектальной мышцы и значительно уменьшается после активного поднаркозного расширения пуборектальной мышцы.

Операции, которые предпринимаются при передней эктопии ануса, включают в себя трансплантацию ануса (путем простого перемещения) или перемещение кзади лоскута слизистой с задней сфинктеротомией или без нее. Мы пришли к выводу, что простое перемещение ануса (вместе со сфинктером) — достаточно эффективное и простейшее вмешательство, при этом лишь нужно быть очень осторожным, чтобы не повредить пуборектальную мышцу.

Смещение кпереди ануса, несомненно, существует, но, по нашему мнению и опыту, это довольно редкая патология, которая действительно может проявляться хроническими запорами. Некоторым детям в таких случаях помогает операция. Мы, однако, разделяем точку зрения многих детских хирургов, считающих, что это не частая причина хронических запоров и что дети с подобной аномалией должны оперироваться только после проведения комплекса консервативных мероприятий и очень тщательного обследования.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5585 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5081 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4772 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия