Аноректальное держание и лечение запоров. Пуборектальная мышца

12 Сентября в 23:20 2219 0


Из всех леваторных мышц пуборектальная расположена наиболее кпереди и максимально глубоко. Она образует петлю вокруг задней полуокружности прямой кишки. Пуборектальная мышца не имеет сзади прикрепления, а потому, сокращаясь, она «тянет» прямую кишку кпереди, формируя ректальный угол. Другие леваторные мышцы прикрепляются сзади. Соответственно их сокращения происходят как бы в вертикальной плоскости, воронкообразно суживая прямую кишку, но не меняя аноректальный угол. При утрате функции пуборектальной мышцы практически сразу возникает недержание, независимо от того, в каком состоянии находятся внутренний и наружный сфинктеры.

Нормальный анальный канал и прямая кишка в сагиттальной проекции. Показан аноректальный угол
Нормальный анальный канал и прямая кишка в сагиттальной проекции. Показан аноректальный угол

Аноректальный угол в норме имеется у любого человека, находящегося в вертикальном положении. В положении лежа пуборектальная мышца относительно релаксирована, но в горизонтальной позиции держание может обеспечиваться и при отсутствии этого угла. При переходе в вертикальное положение тонус пуборектальной мышцы значительно возрастает, устанавливается аноректальный угол и начинает работать механизм держания.

Пуборектальная мышца может оставаться в состоянии тонического сокращения, хотя ранее считалось, что это свойство присуще лишь гладко-мышечной мускулатуре. Пуборектальная мышца обладает способностью к фазовым сокращениям как произвольным, так и непроизвольным, что усиливает ее тонус. Она состоит из двух различных типов волокон,  которые могут быть дифференцированы биохимически, гистологически и анатомически. И даже развитие этих волокон происходит на разных стадиях созревания организма.

Постоянное пребывание в состоянии тонуса связано с проприоцептивным рефлекторным механизмом. Сенсорные рецепторы расположены внутри пуборектальной и леваторных мышц, будучи связанными с ганглиями люмбосакрального отдела позвоночника. Непроизвольные фазные сокращения обеспечиваются рефлекторной дугой от пуборектальных сенсорных рецепторов в пояснично-крестцовый отдел позвоночника и обратно. Пересечение спинного мозга выше люмбосакрального отдела не влияет на эти непроизвольные фазные сокращения. Произвольные же сокращения регулируются из кортикальных центров, а потому они исчезают при пересечении спинного мозга.

Совместное нормальное функционирование внутреннего и наружного сфинктеров и пуборектальной мышцы обеспечивает удержание как оформленного, так и жидкого содержимого. Удержание оформленных каловых масс или больших объемов как плотных, так и полуоформленных масс, обеспечивается преимущественно за счет интактного аноректального угла, который создается пуборектальной мышцей. Держание неплотного содержимого или небольших объемов полуоформленного кала обеспечивается в основном функцией сфинктеров. Часть анального канала, наиболее важная в плане удержания неоформленных каловых масс — это его самые дистальные 2 см, то есть область, расположенная ниже пуборектальной мышцы.

Физиология

Нормальная двигательная активность толстой кишки и собственно дефекация обеспечиваются работой нервов и мышц. Перистальтика толстой кишки создает возможность для медленного продвижения каловых масс, в процессе которого происходит абсорбция жидкости и «подготавливается» акт дефекации. Существуют 3 типа двигательной активности толстой кишки: (1) локальные сегментарные сокращения, которые замедляют продвижение каловых масс; (2) перистальтические сокращения, имеющие ретроградную направленность и также замедляющие продвижение содержимого, и (3) распространенные сокращения на большом протяжении, опорожняющие в антеградном направлении значительные по длине сегменты толстой кишки.

Эти сокращения последнего типа отличаются от обычных перистальтических движений, типичных для проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, этим сокращениям предшествуют волны релаксации в более дистальных отделах — так называемое нисходящее торможение, которое способствует опорожнению больших по протяженности сегментов толстой кишки. В течении процесса дефекации могут быть выделены 5 стадий.

Дефекограмма иллюстрирует нормальную последовательность изменений в аноректальном канале во время дефекации
Дефекограмма иллюстрирует нормальную последовательность изменений в аноректальном канале во время дефекации

Стадия 1

Ампула прямой кишки начинает заполняться калом, что вызывает кратковременное рефлекторное сокращение наружного сфинктера и пуборектальной мышцы и релаксацию внутреннего сфинктера. Эти рефлекторные реакции могут возникнуть еще до того, как у человека появится осознанное ощущение растяжения прямой кишки.


Стадия 2

Вторая стадия наступает, когда ампула заполняется содержимым на одну четвертую часть — пороговый объем, при котором у человека возникает ощущение наличия каловых масс в прямой кишке. В этот момент появляется легкий позыв к дефекации, но произвольное торможение этого позыва может быть достаточно длительным. Наружный сфинктер и пуборектальная мышца произвольно сокращаются, чтобы усилить тоническое рефлекторное сокращение. Прямая кишка расширяется, в результате чего уменьшается внутрипросветное давление и ослабляется (даже полностью устраняется) позыв к дефекации.

Стадия 3

Наполнение прямой кишки и давление в ней увеличиваются по мере поступления в прямую кишку каловых масс. Позыв к дефекации усиливается и соответственно нарастает по степени и продолжительности рефлекторная релаксация ВАС. Начинается рефлекторное подавление тонического сокращения наружного сфинктера и пуборектальной мышцы. Если это происходит в удобное время и в соответствующем месте, то человек идет в туалет, ибо он «готов удовлетворить» позыв к дефекации.

Стадия 4

Эта стадия представляет собой непосредственно дефекацию. Произвольная дефекация начинается в ответ на уже непреодолимый позыв к опорожнению кишки. Тоническая активность внутреннего и наружного сфинктеров, а также пуборектальной мышцы тотально тормозится, а фазная активность поперечнополосатых мышц подавляется произвольно. Аноректальный угол выпрямляется, мышцы леватора расслабляются, что позволяет содержимому прямой кишки свободно проходить через анальный канал. Эвакуации способствует произвольное напряжение (натуживание), вызывающее повышение внутрибрюшного давления.

Стадия 5

Опорожнение ректального резервуара инициирует рефлекторное сокращение поперечнополосатой мускулатуры — «рефлекс опорожнения». Этот рефлекс, направленный на опорожнение анального канала, вызывает возврат тонической активности поперечнополосатой мускулатуры и внутреннего сфинктера. Снова устанавливается аноректальный угол и вступает в действие механизм держания.

Патофизиология

Понятие «запор» определяется как нарушение способности своевременно и регулярно опорожнять кишечник, выражающееся в виде задержки стула. Причины запоров многочисленны, но основные из них следующие: (1) нарушения на любой из пяти стадий процесса дефекации; (2) изменения в более проксимальных отделах толстой или тонкой кишки или общие (тотальные) нарушения двигательной активности; (3) наличие аномального стула при нормальной двигательной активности и отсутствии изменений процесса дефекации.

Хотя запоры у детей являются одним из наиболее частых расстройств аноректальной функции, известных на протяжении тысячелетий, однако даже само определение этого понятия («запоры») продолжает оставаться постоянным предметом споров во врачебной среде. Процесс дефекации, расцениваемый как нормальный, очень вариабелен среди здоровых детей. И нарушения этого процесса, вызывающие беспокойство у одних родителей, совершенно спокойно воспринимаются другими. У детей в возрасте после года стул может быть как несколько раз в день, так и один раз в 5—7 дней. И то и другое может расцениваться как совершенно нормальная ситуация. О запорах можно говорить лишь в тех случаях, когда каловые массы очень плотные, опорожнение кишечника происходит с трудом или связано с болезненными ощущениями.

В течение первого года жизни опорожнение кишечника через день уже должно вызывать беспокойство и служить основанием для поисков причин. В периоде же новорожденности при каждой задержке опорожнения мекония следует думать о возможном наличии какой-либо патологии и, соответственно, предпринять все необходимое для самого тщательного обследования. Хотя при различных нарушениях у плода меконий может выделяться уже внутриутробно, однако в норме у 94—98% доношенных детей и 76% недоношенных меконий выделяется в течение первых 24 часов жизни, и у 100% доношенных и 98,8% недоношенных — в течение первых 48 часов.

Проблемы, связанные с запорами, могут быть как значительными, так и не столь существенными. Причины запоров варьируют в больших пределах в разном возрасте, но в любом случае они могут быть отнесены к одной из основных 5 групп: (1) изменения характера стула; (2) структурные (анатомические) нарушения; (3) неврологические или мышечные (внешние) расстройства; (4) внутренние нарушения двигательной активности и (5) функциональные причины.

Изменения характера стула

Неправильная диета, явное недокармливание (недоедание), недостаточное количество в пище жидкости или сахара могут быть причиной образования небольшого количества каловых масс, повышенной их вязкости или формирования очень плотных каловых масс. Подобные изменения иногда возникают при кисто-фиброзе с характерными для него нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы, а также при различных расстройствах, связанных с верхними отделами желудочно-кишечного тракта и выражающихся в ограничении поступления в кишечник достаточного количества пищи, например при пилоростенозе.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5621 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5111 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4806 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия