Аноректальное держание и лечение запоров. Анатомия

12 Сентября в 23:02 1136 0


Из всех расстройств доброкачественного характера, встречающихся у детей, ничто, пожалуй, не вызывает такого беспокойства родителей и всей семьи, как нарушения акта дефекации. И в то время, как в диагностике и лечении различных заболеваний, в частности инфекционных и болезней обмена, достигнуты значительные успехи, функциональные запоры продолжают оставаться поводом для глубоких разочарований и огорчений как самих детей, так и их родителей, и врачей.

Нормальная функция аноректального механизма, столь часто и тщательно изучаемого, обеспечивается согласованным действием трех его компонентов: (1) перистальтика толстой кишки, за счет которой осуществляется пассаж каловых масс из толстой кишки в прямую; (2) акт дефекации, т. е. периодическая эвакуация кишечного содержимого из прямой кишки и (3) удержание кишечного содержимого в толстой кишке между актами дефекации, т. е. то, что собственно и обозначается термином «аноректальное держание» или «аноректальная континенция».

Существует еще и понятие «социальная континенция», которое подразумевает не только возможность периодического (произвольного) опорожнения кишечника, но и способность осуществления этого опорожнения в социально «удобное», «приемлемое» время. Любое отклонение одного из этих трех составляющих, как функциональное, так и анатомическое, может вести к поражению и других компонентов механизма анальной континенции.

Анатомия

Наиболее важные анатомические структуры, обеспечивающие дефекацию и континенцию, состоят из тех, что играют прежде всего сенсорную роль, и тех, которым преимущественно принадлежит моторная функция.

Основное значение имеют, конечно же, внутренний и наружный анальные сфинктеры и пуборектальная мышца. Другие составные части леватора играют менее важную роль. Чувствительность в этой зоне обеспечивается рецепторами, расположенными в ректальной стенке и реагирующими прежде всего на растяжение, а также нервными окончаниями в анальной слизистой, которые реагируют на болевые, тактильные и температурные раздражители.

Нормальная анатомия аноректальной зоны (сагиттальная проекция). Видно расположение и взаимоотношение внутреннего и наружного сфинктеров, а также пуборектальной мышцы и леватора
Нормальная анатомия аноректальной зоны (сагиттальная проекция). Видно расположение и взаимоотношение внутреннего и наружного сфинктеров, а также пуборектальной мышцы и леватора

Гладкомышечные волокна внутреннего анального сфинктера лежат на одну треть ниже зубчатой линии и на две трети выше нее. Поперечно-полосатые мышечные волокна наружного анального сфинктера расположены вне внутреннего анального сфинктера (ВАС), окружая его. Пуборектальная мышца образует петлю сзади вокруг прямой кишки, прилегая к глубокой порции наружного анального сфинктера. Эти две поперечнополосатые мышцы иннервируются половым нервом (n. pudendus). Часто действуя в унисон, они как бы образуют единый мышечный (поперечнополосатый) комплекс.

Внутренний анальный сфинктер

ВАС представлен гладкомышечными волокнами, находящимися в состоянии тонического сокращения. Он на 85% обеспечивает остаточное давление в анальном канале, остальные 15% приходятся на долю наружного анального сфинктера и пуборектальной мышцы. Тоническое сокращение ВАС обеспечивается прежде всего исходным свойством самих по себе гладкомышечных волокон, но может быть отчасти связано и с внутренней иннервацией. ВАС способен слегка увеличивать свой тонус, но главные изменения, которые ему присущи, — это релаксация в ответ на растяжение прямой кишки. Этот ингибиторный рефлекс обеспечивается внутренней иннервацией.

Манометрическая кривая анального давления показывает релаксацию (в норме) внутреннего анального сфинктера в ответ на болюсное введение 50 см3 воздуха в баллон, расположенный в прямой кишке. Повышение интраанального давления, связанное с растяжением баллона, моментально приводит к повышению давления на кривой, отражающей функцию наружного анального сфинктера
Манометрическая кривая анального давления показывает релаксацию (в норме) внутреннего анального сфинктера в ответ на болюсное введение 50 см3 воздуха в баллон, расположенный в прямой кишке. Повышение интраанального давления, связанное с растяжением баллона, моментально приводит к повышению давления на кривой, отражающей функцию наружного анального сфинктера

Расположение сенсорных рецепторов анального канала ограничивается слизистой непосредственно выше зубчатой линии. В более проксимальных отделах прямой кишки сенсорные рецепторы отсутствуют. Таким образом, чувствительностью, позволяющей «определять», какое содержимое продвигается по прямой кишке (жидкое, оформленный кал или газы), обладает лишь дистальная ее часть. Чтобы облегчить это «определение», проксимальная часть внутреннего анального сфинктера расслабляется и пропускает содержимое дистальнее. Содержимое воздействует на сенсорные рецепторы и в результате либо удерживается в прямой кишке, либо выделяется наружу.

Иннервация гладкомышечной порции сфинктера представляет собой комплексный и сложный механизм, природа которого продолжает исследоваться до настоящего времени. Симпатическая иннервация обеспечивается как внутренностными поясничными нервами из поясничного отдела спинного мозга, так и гипогастральными нервами нижнего мезентериального ганглия. Парасимпатическая иннервация осуществляется через тазовые нервы из крестцового отдела спинного мозга. Симпатическое воздействие на двигательную активность первично является возбуждающим, но может присутствовать и тормозящий компонент.



Альфаадренергическая стимуляция обладает возбуждающим эффектом, а бетаадренергическая — тормозящим. Парасимпатические нервы вызывают релаксацию. Однако холинергические агонисты вызывают возбуждение, в то время как холинергический антагонист атропин может в эксперименте вызывать как возбуждение, так и торможение, в зависимости от вида экспериментальной модели. Таким образом, иннервация, вызывающая возбуждение, имеет двойную природу — и холинергическую, и адренергическую. Что же касается торможения, то и оно может быть вызвано как адренергическим, так и неадренергическим воздействием.

Функция внутреннего сфинктера также обеспечивается внутренней иннервацией, вызывающей его релаксацию в ответ на растяжение прямой кишки. Эта релаксация возникает даже при наличии спинальной анестезии. Нервы, ответственные за работу внутреннего сфинктера, расположены в интрамуральных сплетениях и кишечных ганглиях мышечного и подслизистого слоев кишки. Эти нервы по природе своей являются неадренергическими и нехолинергическими. Много внимания в исследованиях уделялось вазоактивному кишечному полипептиду (ВКП) как возможному ингибирующему нейромедиатору. Очевидность существования ВКП не вызывает сомнения, но в обеспечении функции внутреннего сфинктера могут играть роль и другие нейромедиаторы.

Наружный анальный сфинктер

Наружный анальный сфинктер (НАС) состоит из поперечнополосатых мышечных волокон и соответственно сокращается периодически. Подобно ВАС, НАС может в какой-то степени быть в состоянии тонического сокращения, но тонус НАС зависит целиком лишь от эфферентного нервного воздействия. Фазные сокращения могут быть как произвольными, так и непроизвольными. Наружный сфинктер частично обеспечивает остаточный тонус сфинктерного комплекса. Иногда усиление сокращения наружного сфинктера может приводить к остаточной дефекации или к опорожнению дистальных отделов анального канала.

При растяжении прямой кишки НАС сокращается рефлекторно за счет воздействия внешней рефлекторной дуги — «рефлекс наполнения». При этом рефлекторно сокращается также и пуборектальная мышца. Эти две мышцы «работают» вместе, чтобы усилить держание во время растяжения прямой кишки. После дефекации НАС и пуборектальная мышца опять рефлекторно сокращаются — «рефлекс опорожнения», что способствует «изгнанию» содержимого из дистальных отделов ректального канала.

Иннервация НАС обеспечивается исключительно из крестцового отдела спинного мозга через половые нервы. Повреждение n. pudendus приводит к параличу НАС.

Внутренний и наружный сфинктеры вместе реагируют в ответ на растяжение прямой кишки. Наружный сфинктер при этом рефлекторно сокращается, управляемый наружными рефлекторными проводными путями, в то время как внутренний сфинктер в результате воздействия внутренних проводных путей рефлекторно расслабляется. Спинальная анестезия блокирует сокращение наружного сфинктера, но не влияет на релаксацию внутреннего сфинктера.

Рефлекторное сокращение наружного сфинктера при ректальном растяжении — один из ведущих факторов держания. Для того, чтобы произошла дефекация, сопротивление сфинктера преодолевается либо за счет (а) произвольного увеличения интраперитонеального и ректального давления, либо (б) в обычных обстоятельствах за счет повышения ректального растяжения, что вызывает рефлекторное тотальное торможение НАС и пуборектальной мышцы, когда объем содержимого прямой кишки достигает максимума.

Кривая манометрии анального давления демонстрирует угнетение тонуса (в норме) внутреннего и наружного сфинктеров в ответ на раздувание интраректального баллона. На каждое введение очередных 50 см3 давление в анальном канале возвращается к уровню ниже того, что был до введения, и это снижение происходит до тех пор, пока угнетение внутреннего и наружного сфинктеров не становится максимальным при введении 150 см3. Когда воздух из баллона полностью выпущен, давление в анальном канале возвращается к норме. (АО — опорожнение баллона, АР — анальное давление)
Кривая манометрии анального давления демонстрирует угнетение тонуса (в норме) внутреннего и наружного сфинктеров в ответ на раздувание интраректального баллона. На каждое введение очередных 50 см3 давление в анальном канале возвращается к уровню ниже того, что был до введения, и это снижение происходит до тех пор, пока угнетение внутреннего и наружного сфинктеров не становится максимальным при введении 150 см3. Когда воздух из баллона полностью выпущен, давление в анальном канале возвращается к норме. (АО — опорожнение баллона, АР — анальное давление)

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5596 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5091 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4782 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия