Аномалии и обструкции дыхательных путей. Приобретенные обструкции

17 Августа в 22:09 635 0


Приобретенные обструкции

Острый эпиглоттит. Эпиглоттит представляет собой клинический синдром, возникающий при остром воспалительном отеке надсвязочного отдела гортани. Надгортанник, черпалонадгортанные связки, черпаловидные хрящи и ложные голосовые связки — каждое из этих образований может быть вовлечено в процесс и вызывать обструкцию дыхательных путей.

Этиологическим фактором обычно является Haemophilus influenzae IS. хотя иногда встречаются пиогенный стафилококк и бета-гемолитические стрептококки группы А. Для данной патологии характерен длительный инснираторный стридор, нарастающий в положении ребенка на спине. Болезнь быстро прогрессирует, приводя в конечном счете к респираторному коллапсу. Большинство детей находятся в состоянии тяжелого токсикоза.

Они стараются сесть прямо, выдвинув подбородок вперед и высунув наружу язык. Такое положение сопровождается обильным слюнотечением. Заболевание в основном поражает детей в возрасте от 2 до 6 лет, но иногда встречается даже у 5-месячных малышей, а норой и у взрослых.

При любых манипуляциях у ребенка с эпиглоттитом очень высок риск стремительного возникновения полной обструкции. Поэтому никакие попытки осмотра гортани или задней стенки глотки не должны предприниматься вне стен операционной. На боковой рентгенограмме шеи (с использованием режима визуализации мягких тканей) иногда виден отечный надгортанник, однако рентгенологическое обследование можно производить лишь в том случае, когда состояние ребенка позволяет это сделать.

Основной метод экстренной помощи — эндотрахеальная интубации (на короткий период времени), производимая в операционной и обычно под общей анестезией. Введение интубационной трубки может быть затруднено из-за массивного отека. В такой ситуации условия операционной обеспечивают возможность общей анестезии, мышечной релаксации и канюляции дыхательных путей. К счастью, показания к трахеостомии возникают редко. Воспалительный процесс быстро идет на убыль при внутривенном введении антибиотиков. Обычно больной находится на интубационной трубке не больше 3 дней.

Круп. Вирусное воспаление и отек верхних дыхательных ну гей, определяемое терминами острый лиринготрахеобронхит или инфекционный круп, встречается намного более часто, чем эпиглоттит, и вызывает меньшие трудности при лечении. Главные этиологические факторы — вирусы парагриппа А и В, но среди возбудителей этого заболевания также могут быть реснираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, Коксаки-вирус А, ЕСНО-вирусы (энтероцитопатогенные «сиротские» вирусы человека) и вирус кори. В основе поражения лежит подсвязочный отек с различными компонентами трахеобронхиального воспаления.

Средний возраст больных с крупом — от 3 мес до 3 лет, причем девочки поражаются в два раза чаще мальчиков. У ребенка отмечается лающий кашель, хриплое дыхание, инспираторный и экспираторный стридор, втяжение эпигастральной области. Пациенты выглядят ослабленными, но без признаков интоксикации. Нет и слюнотечения, а стридор нс нарастает в положении на спине.

Переднезадняя и боковая рентгенограммы шеи могут подтвердить клинические данные, говорящие о наличии подсвязочного стеноза, а кроме того, позволяют исключить другие причины обструкции дыхательных путей.

Неотложная помощь заключается прежде всего в увлажнении окружающего воздуха, что обычно достигается помещением ребенка в специальную «палатку» для больных с крупом. Быстрое действие может оказать рацемический адреналин в аэрозоле, снимающий стридор и обструкцию дыхательных путей. Иногда для закрепления достигнутого эффекта требуется повторное его применение. Вопрос о целесообразности использования кортикостероидов продолжает оставаться весьма спорным. В редких случаях может понадобиться назотрахеальная интубация. Что же касается трахеостомии, то необходимость п ней в настоящее время снизилась почти до нуля.

Инородные тела. Обструкция гортани инородным телом может быть чрезвычайно жизпеопасной. При тяжелой ее степени отмечается инспираторный стридор, афония, цианоз, гипоксия и иногда, в конечном счете, остановка сердца.

Если это случается не в медицинском учреждении или рядом нет человека, который может срочно и правильно использовать прием Хеймлиха (резкий толчок кулаком в живот) или осуществить крикотиреотомию, то ребенок обычно умирает. Инородные тела больших размеров, полностью обтурирующие дыхательные пути, застревают, как правило, над голосовыми связками. У старших детей наиболее часто это комки пищи. Своевременно (немедленно) произведенный удар по спине или прием Хеймлиха обеспечивает быстрое устранение обструкции. Маленькие дети «вдыхают» самые разнообразные твердые и мягкие инородные тела, однако извлечь их из дыхательных путей бывает намного труднее, чем у пациентов старшего возраста.

Если обструкция частичная и какое-то количество воздуха продолжает поступать, пусть даже с трудом, то почти всегда безопаснее сначала ограничиться поддерживающей вентиляцией кислородом (дыхание мешком или маской, рот в рот или любым другим способом) на то время, пока ребенок транспортируется в операционную, где есть необходимое эндоскопическое и наркозное обеспечение. Слепые манипуляции на обтурированных дыхательных путях недостаточно опытным персоналом и при отсутствии соответствующего оборудования могут привести к большой беде.



При полной обструкции и отсутствии поступления воздуха немедленно должен быть использован прием Хеймлиха. Если он оказался безуспешным после трех или четырех толчков, показана срочная крикотиреотомия. К сожалению, обструкции может возникнуть в ситуации, когда нет под рукой инструментов, необходимых дли крикотиреотомии. И тогда жизнь ребенка зависит от того, насколько успешно используется прием резкого толчка в эпигастральную область, а у грудных детей — надавливания на нижнюю часть грудной клетки либо удара по спине.

Инородные тела, которые проникают за голосовые связки, как правило, нс настолько велики, чтобы вызвать полную обструкцию дыхательных путей. Большинство из них обычно проходят в один из бронхов — правый или левый, так что при этом вполне может поддерживаться адекватная вентиляция. Однако в некоторых случаях инородное тело, пройдя через голосовые связки своей продольной осью, может затем повернуться и обтурировать верхние отделы трахеи. Кроме того, предметы с неровными контурами, такие, например, как драпировочные гвоздики, иногда частично проходят своей ножкой, а головка при этом застревает над голосовыми связками.

Срочная помощь должна быть всегда направлена прежде всего на освобождение дыхательных путей от инородного тела, что достигается иногда простыми способами — ударом по спине, сдавленней эпигастральной области или нижних отделов грудной клетки. Если эти приемы не помогли, то прежде, чем применить дыхание рот в рот или маской-мешком, необходимо предпринять попытку выдавить инородное тело пальцем сзади со стороны глотки. В том случае, когда усиленная вентиляция обеспечивает прохождение воздуха вокруг инородного тела, ее следует продолжать до тех пор, пока не будет подготовлено все для оказания дальнейшей помощи. Если же усиленная вентиляция не эффективна, то единственный шанс на спасение жизни ребенка — немедленная крикотиреотомия.

Способ удаления в операционной инородных тел из гортани или верхних отделов трахеи зависит от формы, характера и локализации предмета, а также от опыта хирурга. В большинстве случаев наиболее безопасно и точно осуществить эту манипуляцию позволяет использование жесткого детского бронхоскопа (с управляемым дыханием), снабженного оптическим телескопом и оптическими щипцами.

Лостинтубационный подсаязочный стеноз. Повреждение дыхательных путей в детском возрасте, связанное с интубацией, обычно происходит на уровне перстневидного хряща - единственного хряща, образующего в нормальных дыхательных путях полностью замкнутое кольцо. Диаметр трахеи у детей на этом уровне — наименьший. Поэтому эндотрахеальную трубку подбирают, как правило, соответственно диаметру именно перстневидного кольца.

Механическая травма подсвязочной области может быть связана с некрозом в результате давления, вызванного слишком плотно стоящей трубкой, а также излишней се подвижностью, обусловленной недостаточной фиксацией или пульсирующими толчками при ИВЛ циклированным аппаратом. Развивающийся рубцовый стеноз обычно локализуется на уровне перстневидного хряща, но может распространяться и на голосовые связки пли вниз на верхние отделы трахеи.

По данным литературы, в 1965—76 гг. частота постинтубационного подсвязочного стеноза колебалась от 1,6 до 6,7%. Эти тревожно высокие цифры обусловили необходимость разработки положений и правил, соблюдение которых позволяло избежать плотного вставления инкубационных трубок, обеспечивало надежную их фиксацию, а также было направлено на профилактику инфекции и сокращение длительности пребывания больного на интубационной трубке.

Последовавшее уменьшение частоты интубационных повреждений было отчетливым — в некоторых отделениях новорожденных они вообще практически перестали возникать. Однако это осложнение, к сожалению, не может совершенно исчезнуть до тех пор, пока дети с различными видами патологии требуют лечения с применением интубационных трубок.

Эндоскопия. Грансназальнос исследование гибким эндоскопом обеспечивает наилучший обзор надсвязочного отдела гортани. Эта процедура важна также для оценки динамики развития патологии дыхательных путей, вторичной по отношению к ларингомаляции.

При поражении на уровне голосовых связок или ниже более эффективно как для уточнения диагноза, так и для осуществления различных небольших лечебных манипуляций, исследование жестким бронхоскопом с телсоптикой. Самые маленькие детские бронхоскопы последних моделей имеют наружный диаметр тубуса 4—5 мм. Если у любого ребенка старше периода новорожденности таким бронхоскопом невозможно пройти без затруднений, это говорит о выраженном стенозе.

В тех же случаях, когда имеется особо тяжелое сужение, ввести через просвет удастся лишь жесткий телескоп диаметром 2,8 мм, без тубуса. Эта процедура позволяет определить протяженность н диаметр стенозированного участка. Для оценки любого сужения с просветом меньше 2,8 мм может понадобиться трахеостомия. Дальнейший осмотр производят с помощью гибкого эндоскопа, вводимого через трахеостому, таким же путем, как и при обследовании выше места обструкции.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5601 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5095 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4792 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия