Аномалии и обструкции дыхательных путей. Приобретенные обструкции трахеи

17 Августа в 22:13 900 0


Приобретенные обструкции трахеи

Обструкция в результате аспирации инородных тел. Инородные тела, которые проходят через гортань, обычно застревают в одном из бронхов, а потому редко вызывают жизнеопасную гипоксию или полную обструкцию дыхательных путей. Однако в редких случаях предметы значительных размеров, проникнув через узкий просвет перстневидного хряща, оказываются слишком большими, чтобы дальше пройти в бронх.

Возникающая в результате обтурация трахеи жизненно опасна и не может быть устранена без крикотирсотомии или трахеостомии. В таких ситуациях лучшим способом экстренной помощи является трансназальная или трансоральная интубация с форсированной вентиляцией (в надежде на то, что воздух будет проникать вокруг инородного тела), которую следует проводить до тех пор, пока ребенок не будет доставлен в соответствующее учреждение, где есть жесткий бронхоскоп и все необходимое оборудование для оказания квалифицированной помощи.

Большинство инородных тел бронхов не вызывают тяжелых клинических проявлений, если только они не находятся там длительное время и в результате нс осложнились вторичной инфекцией и пневмонией. Поэтому эндоскопическое их удаление — не столь срочная процедура и может быть отложено как минимум до тех пор, пока не опорожнится желудок, что уменьшит вероятность аспирации во время анестезии. Мы удаляли кусочки арахиса, обтурировавшие бронх, через 3 месяца после аспирации. Часто обтурация инородным телом диагностировалась лишь через 3—10 дней после его попадания в дыхательные пути.

У ребенка с инородным телом бронха обычно имеются признаки частичной обструкции, проявляющейся затрудненным шумным хрипящим дыханием на выдохе. Тотальная обтурация бронха вызывает ателектаз соответствующего сегмента легкого и смещение средостения в сторону поражения. Однако многие инородные тела, застревающие в бронхе, дают возможность воздуху проходить вокруг них в обоих направлениях.

Рентгенологические данные в таких случаях минимальны, а порой и вовсе отсутствуют. Показания к бронхоскопии часто целиком основываются на анамнезе, в котором есть указание на внезапное появление удушья и кашля во время еды (чаще всего орехов). Сохраняющиеся одышка и кашель или необъяснимая лихорадка вслед за подобным эпизодом оправдывают проведение бронхоскопии, даже при отсутствии патологии на рентгенограммах.

Обычная рентгенограмма грудной клетки редко помогает в диагностике инородного тела бронха. Для более достоверного выявления смещения средостения и задержки пассажа воздуха должны быть сделаны снимки на вдохе и выдохе или проведено обследование средостения под контролем экрана. По нашим данным, при наличии в анамнезе указаний иа попадание инородного тела и полном отсутствии рентгенологических проявлений мы обнаруживали инородные тела в 60% случаев.

Посттрахеостомический стеноз трахеи. Причиной стеноза трахеи на месте трахеостомы являются обычно технические погрешности при ее наложении. Иссечение хряща или его некроз в результате давления, когда стома сделана слишком маленькой, может вызвать нестабильность или контрактуру передней стенки. Узость стомы ведет также к фиксированной внутренней деформации расположенного выше кольца трахеи, что связано с давлением от трубки. Это осложнение часто возникает в тех случаях, когда делается поперечный разрез трахеи маленького диаметра.

Некоторые стенозы на месте трахеостомы корригируются путем разреза трахеи и вставки из хрящевого трансплантата. При тяжелых стриктурах рациональнее производить сегментарную резекцию с анастомозом конец-в-конец.

Постинтубациониый стеноз. Повышенное давление от баллонной манжетки на трахеостомической или эидотрахеальной трубке может вызвать некроз трахеальной стенки, что приводит к стриктуре в шейном или верхнегрудном отделе трахеи. К счастью, такие «манжеточные» стриктуры стали редкими с введением в клиническую практику манжеток с большим объемом, но низким давлением. Именно этот вид повреждений стимулировал развитие техники трахеальных резекций. В подобных ситуациях операцией выбора является резекция с прямым анастомозом.



Наружная травма и ингаляционные повреждения. Травматические повреждения, хотя и являются преобладающей причиной смерти в детском возрасте, однако редко вызывают стеноз дыхательных путей. К развитию сужения может привести нераспознанная травма трахеи или бронха. Прямое краш-повреждение, а также проникающее ранение гортани или трахеи иногда происходят при авариях, связанных с роликовыми досками, мопедами, снегоочистительными и другими машинами.

Выбор метода лечения определяется протяженностью и локализацией поражения соответственно принципам, изложенным ниже. Наиболее серьезное повреждение дыхательных путей возникает при тяжелых ингаляционных ожогах. Реконструкция при этом бывает очень сложной, а результаты не вызывают оптимизма.

Наружное сдавление кистами и опухолями. Кисты и опухоли средостения могут вызвать у детей любого возраста наружное Сдавление дыхательных путей. В переднем средостении обычно локализуются тератомы, значительно реже — опухоли, исходящие из вилочковой железы. В центральном средостении чаще всего располагаются у грудных детей бронхогенные кисты, а у пациентов старшего возраста—лимфомы.

Сдавление дыхательных путей лимфомой требует особой срочности в лечении, поскольку для этих образований характерен быстрый рост. В заднем средостении дыхательные пути могут сдавливаться нейрогенными опухолями и нейроэнтеральными кистами, располагающимися, как правило, у выхода из грудной клетки. Лимфангиомы или гемангиомы встречаются в любом отделе средостения, а иногда занимают его целиком, но онн редко вызывают сдавление дыхательных путей.

Лечение обструкции дыхательных путей заключается в удалении образования, вызывающего наружное сдавление.

Диагностика структурных аномалий

Прямые методы лучевой диагностики. Контрастная рентгенография верхних отделов, желательно с увеличением, плюс обследование под контролем экрана с ЭОПом в двух проекциях дают достаточно четкую информацию о состоянии дыхательных путей ребенка. Протяженность сужения может быть точно измерена с помощью КТ, но лучшим методом, занимающим ведущее место в диагностике, безусловно, является ядерный магнитный резонанс (ЯМР), несомненные достоинства и преимущества которого — лучи высокого качества, отсутствие ионизирующей радиации и неинвазивность процедуры.

Бронхографии старались в прошлом избегать, считая ее опасным методом и небезосновательно, поскольку раньше применялись гиперосмолярные контрастные вещества. Однако в настоящее время, с появлением новых, водорастворимых, неосмотических контрастных препаратов, этот метод стал достаточно безопасным. Бронхография высоко информативна в диагностике обструкции дыхательных путей, тем нс менее ее не следует применять у детей, находящихся в крайне тяжелом состоянии.

Бронхоскопии — очень ценный и точный метод диагностики трахеальных стенозов. При резко выраженных стриктурах бронхоскоп не следует проводить через зону сужения, если не планируется одновременное корригирующее вмешательство, ибо неразумные, неосторожные бронхоскопические манипуляции могут резко усугубить острую обструкцию.

Дополнительные методы обследования. Эзофагография с барием может быть применена в качестве предварительного метода обследования, позволяющего выявить косвенные признаки сдавления, связанного с сосудистой аномалией. Кривая инспираторно-экспираторного потокового объема помогает определить состояние функции легких. При подозрении на сосудистое кольцо показано УЗИ сердца и иногда ангиография.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5621 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5111 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4806 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия