Аномалии и обструкции дыхательных путей. Хирургические вмешательства и результаты

17 Августа в 22:11 724 0


Хирургические вмешательства и результаты

Трахеостомия. Перед вмешательством при тяжелых хронических обструкциях верхних дыхательных путей обычно требуется трахеостомия, которая у маленьких детей достаточно сложна и не должна осуществляться вне операционной.

До трахеостомии, если только это возможно, ребенка необходимо заинтубировать. Общая анестезия облегчает процедуру и повышает ее безопасность. Техника трахеостомии, которую мы применяем, нс отличается принципиально от той, что описана ранее.

В редких случаях обструкция дыхательных путей инородным телом или в результате травмы делает невозможной интубацию или вентиляцию мешком и маской. В подобных обстоятельствах временное введение иглы с большим просветом или канюли через переднещитовидную мембрану может обеспечить удовлетворительную вентиляцию и позволить подготовить ребенка к трахеостомии в более благоприятных условиях.

Срочная трахеостомия у грудных детей с короткой толстой шеей — очень сложная процедура и вне операционной может быть предпринята только в том случае, если это единственный шанс для спасения ребенка. В экстренных ситуациях почти всегда более простым и безопасным способом является интубация или мешочно-масочная форсированная вентиляция.

При наложении трахеостомы у детей никогда не следует иссекать хрящ из передней трахеальной стенки, ибо это может привести к нестабильности трахеи и вызвать в последующем сложности при леканюляции. Нерациональны и поперечные разрезы трахеи, поскольку давление при этом трубкой изнутри вызывает деформацию трахеального кольца выше трахсостомы. что также может затруднить деканюляцию.

Очень важно предотвратить возможность случайного смещения трахеостомической трубки. Поэтому она должна быть надежно фиксирована в том положении, в котором изначально поставлена во время операции. Данная процедура облегчается, если при завязывании вокруг шеи грахеостомических тесемок держать голову ребенка в положении сгибания кпереди, чтобы тесемки плотно облегали шею. Тракционные швы вокруг третьего трахеального кольца фиксируются к передней грудной стенке и оставляются на 4—5 дней, что помогает выйти из положения в случае смещения трахеостомической трубки.

При смене трахеостомической трубки лучше использовать не обтуратор, а отсосный катетер, который вводят через трубку в трахею. Трахеостомическую трубку затем извлекают. Применение для этих целей обтуратора может быть опасным, особенно если ход трахеостомы не сформировался достаточно хорошо. Короткий кончик обтуратора в таком случае может, не пройдя в трахею, остановиться спереди около ее стенки.

Если подобная ситуации не распознана до начала вентиляции, то средостение будет при вентиляции наполняться воздухом, трахея тогда «уходит» в глубь раны и трахеостомическая трубка оказывается слишком короткой, чтобы достичь трахеостомы. Исходом может быть смерть ребенка. Описанное осложнение более надежно предотвращается, если используется катетер, а нс обтуратор.

Декиншяяция трахеи. Попытка леканюляции должна производиться у детей только после обязательного эндоскопического обследовании дыхательных путей. Трудности леканюляции, за редким исключением, связаны, как правило, с неполностью ликвидированной механической обструкцией. Если дыхательные пути имеют нормальный просвет и причина, послужившая показанием к трахеостомии, устранена, трахеостомическая трубка удаляется без осложнений.

Однако нередкой находкой при этом бывает гранулома, которая растет в просвете дыхательных путей вокруг краниальной части трубки, распространяясь вниз. И если у взрослого человека для его дыхательных путей большого калибра это не имеет особого значения, то гранулома таких же размеров у ребенка может вызвать субтотальную обструкцию дыхательных путей.

При наличии обтурирующей гранулюмы использование старых методов леканюляции, таких как переход на трубку меньших размеров или с несколькими отверстиями, а также временная окклюзия трубки, является лишь пустой тратой времени, а иногда может быть и опасным. Если имеется обструкция просвета, го никакие попытки леканюляции не удаются до тех пор, пока обструкция не устранена. В тех же случаях, когда проходимость дыхательных путей не нарушена, трубка удаляется легко.

Внутрипросветнаи гранулома может быть удалена без сложностей путем эндоскопической резекции с помощью детского уретрального резектоскопа (рис. 16-1), а иногда и того проще — используя экстракцию полипоидной массы грануломы через стому с проведением, если необходимо, небольшого гемостаза. Эту процедуру следует осуществлять под эндоскопическим контролем.

Эндоскопические иссечение пнутрипросветной гранулемы или подсвязочной рубцовой ткани с помощью детского уретрального редектоскопа.
Рис. 16-1. Эндоскопические иссечение пнутрипросветной гранулемы или подсвязочной рубцовой ткани с помощью детского уретрального редектоскопа.

Более сложно лечить поеттрахеостомическую обструкцию, связанную с коллапсом трахеи на вдохе в результате нестабильности передней ее стенки. Иногда приходится даже хирургическим путем ушивать трахеостомическое отверстие вокруг внутренней трубки, которую оставляют на месте до того, как рана начнет закрываться (24— 48 час). В более тяжелых случаях локальной тра-хеомаляции или деформации хрящей необходимо использование какого-либо из методоо реконструкции трахеи, описанных ниже. Передняя пластика трахеи со вставкой из хрящевого трансплантата эффективно восстанавливает деформированную или нестабильную трахсальную стенку, придавая ей прочность.

Хирургическое лечение подсвязочкого стеноза. Цилатация и инъекция стероидов. Дилатация стенозированной гортани жестким бронхоскопом или бужами была в прежние времена основным методом лечения. Она и до сих пор довольно часто эффективна при легких стенозах или обтурации мембранозными перегородками, но, как правило, безуспешна в большинстве случаев выраженных фиброзных стриктур. Некоторые дети тяжело переносят бужирование, которое проводится порой месяцами и годами, но при этом с минимальным эффектом.

Для смягчения рубца и усиления эффекта бужирования предложена инъекция стероидов непосредственно в зону стеноза. И хотя не было планомерных целенаправленных исследований относительно местного и общего их применения, однако многочисленные клинические сообщения подтверждают несомненную эффективность этого метода при использовании его в сочетании с бужированием либо с бужироваиием и применением расширяющих трубок-протезов (стентов), а также в комбинации с эндоскопической резекцией.

В сочетании с бужироваиием или различными типами резекции, при подсвязочных стенозах используются многообразные внутрипросветные расширяющие трубки-протезы. В зависимости от обстоятельств и опыта хирурга это может быть Т-образная трубка Монтгомери или килевидная из силастика, «швейцарский цилиндр» Эванса, стент Aboulker и т. д. В качестве кратковременных стентов применялись и обычные эндотрахеальные трубки, хотя они сами по себе могут вызывать повреждение, которое приводит к стенозу.

Независимо от вида стента, образование вокруг него грануляционной ткани представляет иногда достаточно серьезную проблему, часто требуя после его удаления эндоскопической резекции грануляций. При использовании любого протеза бывают как успехи, так и неудачи. Что касается продолжительности его пребывания в трахее, то рекомендуемые сроки колеблются от 3 недель до 13 месяцев. Осложнения возникают нередко и довольно серьезные.



Расщепление перстневидного хряща. В тех случаях, когда из-за подсвязочного отека, наличия грануляций или изъязвлений попытки эндотрахеальной экстубации оказываются безуспешными, в качестве альтернативы трахеостомии у грудных детей может быть использован метод расщепления перстневидного хряща, рекомендованный Cotton и Seid в 1980 г.

Разрез при этом проводится через перстневидный хрящ и два вышерасположенных кольца трахеи. После первой публикации показания к этому вмешательству и объем операции расширялись. В одном из исследований сообщалось о 17 (из 26) успешных случаях эндотрахеальной экстубации после переднего расщепления перстневидного хряща. Возраст больных был от 6 до 9 мес. Достигнутое увеличение диаметра трахеи поддерживалось после операции с помощью протеза в течение 7—26 дней. Эта процедура достаточно проста и стоит о ней помнить как об альтернативе трахеостомии при легких подсвязочных стенозах.

Электрохирургическая и лазерная резекция. Метод прямой внутрипросветной резекции подсвязочного стеноза привлекателен по своей идее, но практическое его применение ограничено определенными видами сужений. Так, данный способ редко эффективен в случаях прогрессирующих пролиферативных стенозов, а при выраженных сужениях (толщина стенки > 2 мм) после резекции часто образуются рубцы. В то же время стенозирующие перегородки из рубцовой ткани, относительно тонкие (< 1-2 мм) и зрелые, часто хорошо поддаются внутрипросветной резекции.

Наш собственный опыт прямой резекции показал, что наиболее обнадеживающие результаты дает электрохнрургическая техника в виде повторных кратковременных сеансов высокочастотного тока с использованием петлевого электрода от детского уретрального резектоскопа. Длительность воздействия тока необходимо свести к минимуму, а коагулирующий ток применяться вообще не должен.

Вентиляция, проводимая через ирригационный канал эндоскопа, обычно вполне достаточна для поддержания нормальной сатурации О2, разумеется, если вмешательство осуществляется квалифицированно и быстро. Непосредственно на время резекции кислород должен быть отключен.

Резекция лазером — один из возможных методов лечения, используемый в тех случаях, когда зона поражения доступна для воздействия луча углекислотного лазера. Однако применение гибких волоконных световодов ограничивается невозможностью пропускания через иих лазерного излучения с той длиной волны, которая в таких ситуациях наиболее эффективна благодаря деструктивному ее действию.

А лазерные лучи с волнами того диапазона, который можно применять через гибкие мононолоконные световоды, не эффективны для этих целей. Нет сомнений, что в будущем технически усовершенствованный лазер с простым волоконным концевым манипулятором может стать методом выбора для внутрипросветной резекции.

Небольшие перегородки и ограниченные стенозы, если просвет при этом не меньше 4 мм, могут быть резецированы без предварительной защитной трахеостомии. Резецировать нужно по квадрантам (четверть окружности), чтобы избежать слишком большого отека за один раз. Мы считаем также, что не следует производить резекцию сзади по средней линии.

В случаях осложненных стенозов необходимо до резекции наложить защитную трахеостому. Если предполагается резекция лазером, трахеостомическая трубка должна быть металлической или вделанной в металлическую «обшивку», чтобы предупредить случайное воспламенение.

В нашей клинике электрохирургическая резекция при стенозах с последующей инъекцией стероидов оказалась эффективной и позволила успешно леканюлировать 30 из 38 больных, у которых применялся только этот метод.

Длитедьность лечения колебалась от 2 месяцев до 3 лет (в среднем 9 мес). У 18 других пациентов после первичного эндоскопического обследования и оценки были применены иные методы — от простого бужирования с инъекцией стероидов до резекции лазером, разреза перстневидного хряща и трахеи со вставкой трансплантата, а также сегментарной резекции стенозированной трахеи с анастомозом конец-в-конец.

При ранних подсвязочных стенозах эндоскопичеткая резекция - основной метод лечения, успешность применения которого зависит от опыта и квалификации хирурга, а также от его индивидуального выбора. Мы можем с уверенностью сказать, что в наших руках данный метол эффективен в большинстве, но, конечно, не во всех случаях обструкции верхних дыхательных путей.

Открытия резекция подсвязочного стеноза требует хорошего, достаточно широкого доступа вертикальным срединным разрезом через верхние отделы трахеи, перстневидный и нижнюю часть щитовидного хряща. По возможности верхний край разреза должен быть ниже передней комиссуры голосовых связок.

Для увеличения диаметра перстневидного хряща и верхних отделов трахеи применяются трансплантаты в виде вставок. С этой целью используются трансплантаты из подъязычной кости (на ножке или свободные), а также из щитовидного или реберного хряща.

Если сужена лишь передняя часть просвета перстневидного хряща, хорошие результаты дает использование хрящевого трансплантата, вставленного между краями ларинготрахеального разреза. Cotton считает эффективным применение трансплантата из реберного хряща, располагаемого при пересадке таким образом, чтобы надхрящница была обращена в просвет трахеи. Разрез начинают с верхних двух или трех трахеальных хрящей и продолжают через передний отдел перстневидного и нижнюю треть щитовидного хряща.

Края трансплантата надсекают, чтобы предупредить вворачивание его вовнутрь и смещение в просвет. Предпочтение отдастся узловым швам рассасывающейся мононитью, что способствует предотвращению образовании в последующем гранулом. Для увеличения диаметра просвета открытая резекция рубца («холодным ножом» или лазером) может применяться в сочетании с трансплантацией. Однако при этом необходимо сводить к минимуму размеры поверхности трахеи, подвергающейся во время операции травмированию.

Ларипготрихеопластика. Тяжелые стриктуры с рубцеванием по всей окружности требуют разделения перстневидного хряща как спереди, так и сзади. Во время этой манипуляции нужно быть очень осторожным, чтобы нс повредить пищевод или возвратный нерв на латеральной стороне задней поверхности перстневидного хряща. Хрящевые трансплантаты вставляют в оба дефекта, чтобы раздвинуть два образовавшихся С-образных сегмента перстневидного хряща и увеличить размер просвета в горизонтальной плоскости. Принципиальная схема ларинготрахеопластики представлена на рисунке 16-2.

Операция ларингитрахеопластики с интерпозицией о переднюю стенку трахеи реберно-хрящевого трансплантата
Рис. 16-2. Операция ларингитрахеопластики с интерпозицией о переднюю стенку трахеи реберно-хрящевого трансплантата (А, В, С). Тяжелые стенозы, занимающие всю окружность, требуют применения хрящевых вставок как спереди, так и сзади, на уровне перстневидного хряща (D).

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
  • 17.08.2014 5633 7
    Аномалии желточного протока

    В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток...

    Аномалии и патологии
  • 08.09.2014 5132 22
    Атрезия влагалища и неперфорированный гимен

    Возникновение врожденных пороков женской половой системы довольно легко можно объяснить, если знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезонефрические протоки, из которых формируются мужские половые канальцы, так и парамезонефрические или мюллеровы ...

    Аномалии и патологии
  • 16.08.2014 4813 22
    Пороки развития грудной клетки

    Врожденные пороки развития грудной клетки встречаются примерно у 1 из 1000 детей. Наиболее часто, в 90% случаев по отношению ко всем видам пороков, выявляется воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). Среди более редко встречающихся форм следует выделить килевидную деформацию, ра...

    Аномалии и патологии
показать еще
 
Детская хирургия