Врожденные артериовенозные свищи. Методы обследования

29 Ноября в 15:18 1679 0


Гемодинамический эффект при врожденных артериовенозных свищах определяется величиной артериального сброса. Исходя из этого, можно предположить, что при множественных артериовенозных свищах общая величина кровотока должна быть больше, а следовательно, и объем циркулирующей крови увеличен, что приводит к выраженным изменениям сердца: гипертрофия миокарда и дилатация сердечных полостей. Но эти изменения возникают позднее, в далеко зашедших случаях. Вначале изменения со стороны сердца носят в основном функциональный характер. Очевидно, в процессе онтогенеза система кровообращения приспосабливается к этому виду сосудистой аномалии, и компенсаторные механизмы, действующие с момента рождения, создают оптимальные условия для кровообращения в дальнейшем. Лишь в единичных случаях при тяжелом течении заболевания функциональные изменения сердечно-сосудистой системы рано переходят в органические. Данные рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографии свидетельствуют о преимущественной заинтересованности в патологическом процессе левого желудочка (гипертрофия левого желудочка). По мере перегрузки левого желудочка появляются признаки правожелудочковой недостаточности и возникают дистрофические процессы в миокарде (Н.И. Краковский, Р.С. Колесникова, Г.М. Пивоварова, 1978 г.).

При фонокардиографии над клапанами сердца можно зарегистрировать систолический шум. Этот типичный функциональный шум, очевидно, связан с увеличением сердечного выброса. Функциональный систолический и диастолический шум над аортальными клапанами свидетельствует о значительном расширении полостей сердца (Ю.Д. Москаленко,1970 г.). Все эти изменения со стороны сердечной деятельности могут навести клинициста на мысль о наличии у больного врожденного порока сердца.

Оценка центральной гемодинамики играет большую роль в определении лечебной тактики и прогнозе заболевания. При эхокардиографии выявляется гиперфункция сердечно-сосудистой системы при диффузных формах ангиодисплазии как верхней, так и нижней конечности. Существует прямая зависимость между величиной сердечного индекса (СИ) и размером левого желудочка (ЛЖ). При значениях СИ менее 4,5 л/мин/м2 показатели работы сердца нормальные. При увеличении СИ более 4,5 л/мин/м2 появляются клинические симптомы перегрузки сердца. Причем снижение сократительной функции миокарда ЛЖ происходит после 16 лет.

У больных с дистально расположенными ангиодисплазиями и с микрофистулезной формой заболевания изменений со стороны центральной гемодинамики, как правило, не наблюдается. Эти данные свидетельствуют о том, что нарушения со стороны центральной гемодинамики, которые наблюдаются при диффузных и распространенных поражениях, являются одним из абсолютных показателей к хирургическому лечению.

Окклюзионная плетизмография

Венозная окклюзионная плетизмография проводится с целью определения объемной скорости кровотока (ОСК) в конечности. Метод основан на регистрации изменений объема органа при пережатии венозного оттока. Нормальные цифры объемного кровотока в покое составляют в среднем 2,9 ± 0,37 мл/мин на 100 см3 ткани. В области локализации свищей объемный кровоток может превышать кровоток на симметричных участках здоровой конечности в 5-10 раз. Кровоток дистальнее артериовенозных соустий, как правило, в пределах нормы. Наибольшее увеличение ОСК отмечается при макрофистулезной форме ABC. При венозных дисплазиях конечностей показатели ОСК находятся в пределах нормы.

Таким образом, определение величины объемного кровотока в различных участках больной конечности помогает судить об уровне расположения артериовенозных свищей и определить клиническую форму заболевания. О диагностической ценности метода сообщали Н.И. Краковский с соавт. (1978 г.), М.Р. Сваруп (1985 г.), Н. Radloff, Р.А. Loose (1990 г.) и Н. Partsch (1990 г.).

Ультразвуковые методы

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование (ДС) имеют большое значение в диагностике артериовенозных ангиодисплазий. Впервые об использовании УЗДГ в определении периферических ABC сообщили в 1971 г. S. Sabri и L.T. Cotton. Дальнейшие исследования разных авторов (A. Stella, L.D. Pedrini, 1981 г.; R.B. Rutherford et al.,1990 г.; В.Н. Дан и др., 1989, 1997 и 2003 гг.; С.А. Цыгельников, 1997 г.; и др.) доказали большие диагностические возможности этих методов. Результаты ультразвуковых методов исследования показывают линейную и объемную скорость кровотока (ЛСК и ОСК) по магистральным артериям, диаметр артерий и вен, форму волны допплерограммы. При наличии артериовенозного (а-в) сброса линейная и объемная скорости кровотока всегда увеличены. Это увеличение может быть незначительным при малых размерах а-в сброса и значительно возрастает у больных с высоким а-в сбросом и низким периферическим сопротивлением, т.е. у больных с макрофистулезной формой ABC. Определение сегментарного АД позволяет определить локализацию а-в сброса, поскольку систолическое АД увеличивается проксимальнее гемодинамически значимой зоны а-в сброса и снижается или остается нормальным дистальнее ее по сравнению со здоровой конечностью. Дуплексное сканирование демонстрирует увеличение размеров артерий и вен с записью патологического спектра кровотока. Эту же цель преследует и сегментарное определение объемного кровотока, которое целесообразно использовать при диффузном макрофистулезном поражении конечности, когда из-за высокой скорости кровотока и раннего а-в сброса затруднена интерпретация данных артериографии и определение зоны максимального а-в шунтирования.

Транскутанное определение напряжения кислорода (tc рО2)

В связи с тем, что при ABC имеется артериальный сброс крови, значительно влияющий на содержание кислорода в венозной системе пораженной конечности, изучение содержания кислорода в коже представляет значительный интерес.

Впервые об этом методе для диагностики ABC сообщал в своих работах Н. Montgomery (1957 г.). В последние годы появилось достаточное число работ, которые свидетельствуют о возможности применения метода для оценки нарушений кровообращения (И.К. Бохуа и др., 1986 г.; Г.И. Серегин и др., 1986 и 1992 г.; В.Н. Дан и др., 1997 г.; F.A. Matsen et al., 1980 г.; и др.).

Оценка напряжения кислорода в коже дистальных отделов конечности в сочетании с определением объемной скорости кровотока с помощью венозной плетизмографии позволяет выявить, что нормальные показатели tc рО2 54-79 мм рт. ст. характерны для венозной ангиодисплазий с нормальными показателями ОСК. Умеренное снижение tc рО2 до 33-49 мм рт. ст. с нормальными показателями ОСК характерны для микрофистулезной формы ABC. Резкое снижение tc рО2 от 10 мм рт. ст. и ниже с выраженным увеличением ОСК характерно для макрофистулезной формы ABC с выраженным а-в сбросом. Данные исследований соответствуют клиническим проявлениям ишемии тканей дистальнее соустий. Кроме того, увеличение показателей tc pO2 в процессе и после хирургического лечения больных бывает более быстрым и стойким, чем динамика ОСК. Следовательно, tc рО2 является более объективным критерием оценки степени обкрадывания по кровотоку тканей дистальнее патологических соустий и более надежным показателем оценки результатов лечения, чем ОСК.

Радиоизотопные методы

Радионуклидная сцинтиграфия позволяет определить наличие и размеры ангиодисплазий, провести дифференциальную диагностику с другими несосудистыми образованиями. Этот метод наиболее ценный и достоверный для диагностики глубоко расположенных ангиоматозов в мышечных массивах, особенно при отсутствии каких-либо внешних проявлений ангиодисплазий. Методика менее информативна в случаях расположения патологического образования в зонах повышенной естественной васкуляризации, таких как лицо, шея, передняя стенка живота, тазовая область.

При отсутствии внешних проявлений ангиодисплазий диагноз можно установить при обследовании симметричных зон. Методика проста в исполнении, безопасна, использует минимальные лучевые нагрузки и позволяет обследовать больных в динамике для определения эффективности и радикальности хирургического вмешательства.

В качестве радиофармпрепарата (РФП) применяется Тс-99м пертехнетат, который вводится внутривенно и через 10-20 мин на гамма-камере изучается распределение РФП в исследуемой зоне в нескольких проекциях, что позволяет определить распространенность и размеры образования. Увеличение накопления РФП в пораженной области более чем в 1,5-2 раза по сравнению с интактными симметричными участками свидетельствует о наличии ангиодисплазии с ан-гиоматозным поражением тканей.

Решающим методом в диагностике микрофистулезной формы ABC С.А. Цыгельников (1997 г.) считает определение объема а-в шунтирования путем введения микросфер альбумина, меченных радиоактивным технецием, в основную артерию конечности. По его данным, объем а-в шунтирования 4-7% свидетельствует об отсутствии патологических ABC. Значения а-в шунтирования 11-30% указывают на наличие микрофистул, а 49-75% - на наличие макрофистул. Результаты его исследований совпадают с данными R.B. Rutherford и Н. Partsch (1990 г.). A.M. Kennedy, L.M. Banks и соавт. (1995 г.) для определения объема а-в шунтирования использовали инертный газ ксенон-133, который ведет себя аналогично микросферам. Данное исследование может быть совмещено при наличии передвижной гамма-камеры с ангиографией.

Рентгенография

Рентгенологическое исследование мягких тканей и костных структур пораженной конечности позволяет выявить истинную гипертрофию конечности. Исследование необходимо проводить симметричных участков больной и здоровой конечности.

Удлинение сегментов конечности и изменения костной структуры зависят от величины и места расположения артериовенозных свищей. Так, при локализации их в области суставов увеличивается патологическая васкуляризация эпифизов костей, что ведет к усиленному росту конечностей (рис. 1). При расположении свищей на уровне подвздошных сосудов наблюдаются изменения не только в трубчатых костях, но и в костях губчатой структуры, в частности подвздошной кости. Помимо удлинения и утолщения трубчатых костей имеется утолщение периоста, остеопороз, особенно заметный в дистальных отделах конечности. Усиленная васкуляризация конечности, нарушение венозного и лимфатического оттока приводят к заметной гипертрофии и мягких тканей конечности (Ю.Д. Москаленко, 1970 г.; Н.И. Краковский и др., 1978 г.; Е. Malan, 1965 г.; Е. Cabbabe, 1985 г.; и др.). При нарушениях лимфооттока или лимфатической форме заболевания (по классификации Н.И. Краковского и др., 1978 г.) заметно утолщение подкожно-жирового слоя, при других формах превалирует гипертрофия мышц. Удлинение нижней конечности приводит к искривлению поясничного отдела позвоночника (рис. 2), что можно видеть также при рентгенологическом исследовании.

Удлинение костей правой голени

Рис. 1. Удлинение костей правой голени

Искривление позвоночника

Рис. 2. Искривление позвоночника за счет удлинения конечности при макрофистулезной форме артериовенозных свищей

Компьютерная томография

В настоящее время наиболее информативными методиками для диагностики ангиодисплазии труднодоступных областей и оценки анатомической распространенности патологического процесса являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) (В.Н. Дан и др., 1994, 1995, 1997 и 2003 гг.). Использование контрастного усиления повышает диагностические возможности этих методов (R.F. Rauch et al., 1984 г.). МРТ более информативна в оценке анатомической распространенности поражения мягких тканей при ABC, нежели КТ (Rutherford, 1990 г.). Кроме того, МРТ позволяет дифференцировать артериовенозные свищи от венозных ангиодисплазии (К.М. Rak, W.F. Yakes, 1990 и 1992 гг.). Результаты компьютерного исследования в 100% случаев совпадают с интраоперационными данными. При венозных дисплазиях с ангиоматозом органов и тканей КТ является наиболее надежным методом исследования и позволяет отказаться от ангиографии. КТ позволяет также контролировать результаты проведенного лечения.

Ангиографические исследования

Приоритет артериографии в диагностике и решении тактических вопросов лечения ABA ни у кого не вызывает сомнений (А.В. Покровский, В.Н. Дан, Ю.Д. Волынский, 1989 г.; J. Weber, 1990 г.). Однако, по мнению ряда авторов (R.B. Rutherford, В.О. Anderson,1990 г.; и др.), она не всегда информативна при микрофистулезных формах, дорога, инвазивна, сопровождается определенным числом осложнений и не всегда необходима пациентам, которые не нуждаются в хирургическом лечении или эмболизации. Авторы отмечают, что только в 60% случаев артериография позволяет выявить а-в фистулы, причем косвенные признаки чаще служат основой для диагноза. По данным С.А. Цыгельникова (1997 г.), непосредственно а-в соустья при макрофистулезной форме ABA выявляются всего лищь в 6% случаев. К косвенным признакам относятся: расширение приводящих артерий, быстрое и большое скопление контрастного вещества в зоне а-в свища, раннее (через 1-2 с) контрастирование вен, гиперваскуляризация мягких тканей в зоне поражения, снижение интенсивности заполнения артерий дистальнее фистулы (при макрофистулах). При микрофистулезной форме эти признаки менее выражены. Наиболее важный признак микрофистул - ранняя венозная фаза (через 3-4 с), причем артерии не всегда расширены, и такие ABA лучше оценивать в капиллярную или венозную фазу. Суперселективная артериография позволяет четко визуализировать питающие ангиодисплазию сосуды и их расположение в различных тканях, а также проводить дифференциальную диагностику микрофистул с венозными формами дисплазии. Н. Haimovici (1976 г.) выделил два ангиографических признака микрофистул:

1. Наличие многочисленных «пятен» на плантарной поверхности, в основном концентрирующихся на пятке и своде стоны. Ряд исследователей полагают, что плантарные «пятна» - прямое свидетельство ABA.

2. Заполнение вен выше стопы и лодыжки, в первую очередь глубоких вен и малой подкожной вены.

При венозной дисплазии ангиографические признаки соответствуют изменениям венозного русла. Отклонений от нормы в артериальном русле, как правило, не отмечается.

Наилучшими методиками для изучения ABA являются:

1) общепринятая селективная и суперселективная артериография;

2) внутриартериальная дигитальная субтракционная ангиография.

При макрофистулезных формах необходимо быстрое введение контрастного вещества со съемкой с коротким интервалом. В таких случаях окклюзия исследуемой артерии баллонным катетером позволяет хорошо контрастировать сосудистое русло, используя небольшое количество контрастного вещества (10-20 мл вместо 50 мл при обычной технике), оптимально определить расположение а-в-фистул и область их распространения. Изображение в нескольких проекциях увеличивает информативность полученных данных.

Значение ангиографии определяется не только клинической формой ангиодисплазий, но и локализацией патологического процесса. При ABA головы и шеи только суперселективная артериография позволяет провести топическую диагностику и уточнить ангиоархитектонику заинтересованных сосудов. При ABC верхней конечности артериография, по мнению В.Н. Дан (1989 г.), является методом выбора как для определения формы заболевания, так и для выяснения локализаций основных артерий, питающих ангиодисплазию. Артериография при ангиодисплазиях тазовой локализации служит основным методом диагностики, так как позволяет определить форму заболевания. Артериография незаменима при артериальных дисплазиях.

Флебография

Флебография показана при венозных формах дисплазии для уточнения характера поражения вен, дифференциальной диагностики и решения вопроса лечебной тактики. При ABA флебография может иметь значение в тех случаях, когда развивается хроническая венозная недостаточность с трофическими нарушениями и выраженным отеком конечности. Флебография выполняется с целью исключения поражения глубокой венозной системы и определения характера и объема оперативного вмешательства. Обычно производится дистальная восходящая флебография по общепринятой методике. Рентгенологическая картина определяется клинической формой. При венозной форме дисплазии имеют место аплазия, гипоплазия, различные перетяжки магистральных вен или флебэктазии. Локализация и протяженность этих изменений может быть самой разнообразной.

При а-в свищах наблюдаются расширение глубоких магистралей, нечеткое контрастирование вен и неровность их контуров в области соустий, усиление коллатеральной сети, особенно в зоне локализации свищей. Развитию трофических нарушений на голени способствует расширение коммуникантных вен, что и определяется на флебограммах.

Лимфография

Показанием к лимфографии служит лимфатическая форма дисплазии. Исследование проводится по обычной методике через лимфатические сосуды тыла стопы. Лимфография позволяет выявить поражения лимфатических сосудов заинтересованной области и определить лечебную тактику. При наличии лимфатического компонента при ABC (лимфатическая форма ABC) наблюдается деформация и расширение лимфатических сосудов с образованием местами множественных эктазий. Наиболее выраженные изменения выявляются при лимфангиоматозе. Помимо деформации лимфатических сосудов определяются множественные лакуны различной формы и размеров. Эти изменения могут быть локальными и диффузными в зависимости от обширности поражения.

Исследование свертывающей и фибринолитической систем крови

Исследование показателей коагулограммы у этой категории больных имеет большое значение, так как у большинства (около 70%) из них имеет место гипокоагуляция, которая является одной из основных причин повышенной кровопотери во время операции. Известно, что гипокоагуляция свойственна больным с обширными ангиодисплазиями и служит защитной реакцией организма от тромбообразования в условиях замедленной скорости кровотока в ангиоматозных полостях (Е.А. Хрущева, М.И. Титова, 1974 г.). Гипокоагуляция наблюдается по всем показателям и сохраняется в послеоперационном периоде в течение шести-восьми дней и более. Эти данные свидетельствуют о том, что в предоперационном периоде должна проводиться соответствующая терапия, включающая комплекс витаминов, ингибиторы фибринолиза, общеукрепляющие средства.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31275 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22819 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21370 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия