Врожденные артериовенозные свищи. Хирургическое лечение

29 Ноября в 15:30 3560 0


Многообразие клинических форм ангиодисплазии требует различных подходов и выбора лечебной тактики в каждом конкретном случае. Основная цель хирургического лечения - удаление а-в свищей и пораженных тканей с сохранением основных кровеносных сосудов и других важных анатомических структур. A.M. Raso и S. Abeatici (1983 г.) выделили следующие группы операций:

1) радикальные;

2) гемодинамические;

3) дополнительные.

К радикальным операциям могут быть отнесены ампутации, иссечение измененных тканей, перевязка а-в свищей, сочетание различных видов эмболизации артерий с иссечением пораженных тканей. Радикальные операции возможны при локальных поражениях, в тех случаях, когда четко видны и могут быть резецированы области измененных тканей, и в случаях единичных ABC между магистральными сосудами (J. Van der Stricht, 1989 г.).

При распространенных и диффузных ABA применяются гемодинамические операции, направленные на снижение кровотока через короткий а-в круг, облегчение периферической ишемии и венозного стаза и предупреждение сердечной декомпенсации. Для этих целей Е. Malan в 1961 г. предложил операцию - перевязку всех приносящих к области а-в свищей ветвей, которая в последующем получила название скелетизации. В 1976 г. L. Vollmar скелетизацию магистральных артерий дополнил скелетизацией сопровождающих магистральных вен. Скелетизация магистральной артерии изолированно или в сочетании с различными методами эмболизации или другими дополнительными операциями на сегодня является одним из основных хирургических вмешательств при ABA.

Дополнительные операции включают в себя удаление варикозно расширенных подкожных вен, перевязку коммуникантных вен, коррекцию суставов и костей, различные пластические операции (аутодермопластика расщепленными лоскутами и на МСА, дермолипофасциоэктомия). Из операций непосредственно на костях при ABC чаще применяется эпифизиодез, который E.G. Ford (1992 г.) рекомендует выполнять, когда длина конечности достигает 90% от ожидаемой длины у взрослого человека. СМ. Papendieck и D. Duncan (1992 г.) использовали удлинение здоровой конечности по методу Илизарова для коррекции сколиоза. Изменения в костях при ABA являются вторичными и обусловлены метаболическими и гемодинамическими факторами. Поскольку стойкие анатомические изменения, по мнению А.П. Милованова (1978 г.) развиваются к девяти-десяти годам и в шесть-семь лет наблюдается так называемая субкомпенсация в гемодинамике пораженной конечности, то раннее лечение ABA в возрасте пяти-семи лет позволяет предупредить развитие регионарных гемодинамических нарушений и коррегировать разницу в длине конечностей. При активных ABA хирургическое вмешательство может выполняться и в более раннем возрасте. Вопрос о сроках операций решается индивидуально и зависит от выраженности симптоматики и функциональных нарушений.

Неоднозначно мнение авторов и в отношении показаний к хирургическому лечению. По мнению большинства исследователей, абсолютными показаниями к операции являются: кровотечения, незаживающие трофические язвы, выраженный болевой синдром, нарушение функции конечности или органа, гиперактивные ABA, влияющие на центральную гемодинамику. К относительным показаниям можно отнести: невозможность терапевтической эмболизации, относительная ишемия дистальнее ABA, наличие умеренно выраженных трофических расстройств, перемежающаяся хромота, варикозное расширение вен, косметические проблемы (A.M. Raso et al., 1983 г.; M.W. Flye, 1983 г.).

Радикальность лечения ангиодисплазии может быть достигнута при применении хирургического или комбинированного метода. Комбинированный метод включает в себя различные виды эмболизации артерий и хирургические вмешательства.

При удалении обширных ангиодисплазии конечностей возможны большие кровопотери. Для остановки кровотечения хирурги применяли различные методы. Н.И. Краковский, В.А. Таранович (1974 г.) операцию производили под «неснимаемым» артериальным жгутом. Методика, состоит в обескровливании конечности с помощью наложения эластичного бинта и артериального жгута до операции, затем снимается эластичный бинт, производится радикальное иссечение гемангиомы, накладываются повязки и эластичный бинт на всю конечность и только после этого снимается жгут и восстанавливается кровоток в конечности. Эта методика позволяет радикально удалить ангиоматозные ткани без больших кровопотерь. Она применяется хирургами и в настоящее время. При удалении гемангиомы, расположенной в межкостных промежутках, эти же авторы с целью гемостаза применяли биологическую тампонаду мышечно-фасциальным лоскутом (широкая фасция бедра и участок прилегающих мышц).

Выполнение операции на фоне гемодилюции и созданной искусственной медикаментозной гипотонии уменьшает истинную кровопотерю. Целесообразно предусмотреть во время операции забор и возврат аутокрови.

У больных обширным диффузным кавернозным ангиоматозом для уменьшения васкуляризации ангиоматозной ткани и снижения кровопотери необходимо использовать предварительную эндовазальную окклюзию (В.Н. Дан, 1989 г.). Эндоваскулярная окклюзия артерий, питающих очаг дисплазии, явилась крупным шагом в усовершенствовании методов лечения ангиодисплазий. Первую эндоваскулярную окклюзию при посттравматическом а-в свище провел В. Brooks (1930 г.). Об успешном применении эндоваскулярной окклюзии при ангиодисплазиях тазовой локализации нижних конечностей впервые сообщили С. Olcot и соавт. (1976 г.), М.Н. Аничков и В.А. Таранович (1977 г.). В дальнейшем появились работы, свидетельствующие об адекватной окклюзии артерий при различных формах и локализациях ангиодисплазий. Цель эмболизации - облитерировать (вызвать ишемический инфаркт) зону ангиодисплазий, без рефлюкса эмболизирующего вещества в венозное русло и без нарушения кровообращения в нормальных тканях. Существует несколько способов эмболизации: рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО), интраоперационная (ИОЭ), пункционная и трансвенозная эмболизации. При наличии а-в фистул существует так называемый колодезный эффект, который обусловливает предпочтительное движение эмболов с потоком крови к месту поражения. Адекватность и безопасность эмболизации зависят от оптимального выбора катетеров, проводников и эмболизирующих веществ.

Из всего многообразия предложенных в настоящее время эмболизирующих веществ предпочтение следует отдать эмболам из гидрогеля (Т.Т. Даурова и др., 1981 г.). Проведенные экспериментальные исследования (В.Н. Дан, 1989 г.) показали, что такие эмболы на разных сроках существования в организме не вызывают ни деструктивных, ни воспалительных изменений в стенке сосуда, контактирующей с гидрогелем. Находясь в кровеносном русле, эмболы из гидрогеля набухают и увеличивают свой объем, что является одним из факторов, обусловливающих стойкий обтурирующий эффект. При контакте эмболов с кровью усиливается агрегация тромбоцитов, свидетельствующая об индуцировании локального тромбообразования. Тромбообразование служит вторым фактором, обеспечивающим стойкость обтурирующего эффекта. Для клинического применения наиболее пригодны эмболы из гидрогеля, контрастированные иодидом серебра в 30%-ной концентрации. Эмболы этого состава, обладая достаточной рентгеноконтрастностью, вызывают наименьшие повреждения тканей и совершенно безвредны для пациентов (В.Н. Дан, 1989 г.; А.А. Адамян и др., 1992 г.). Эмболы из гидрогеля калиброванные, диаметр и длина их может быть различной в зависимости от диаметра эмболизируемых сосудов. При использовании калиброванных эмболов эмболизацию следует начинать с более мелких частиц. Заканчивается эмболизация проксимальной окклюзией более крупными эмболами или перевязкой артерии (при ИОЭ). Недостатком использования калиброванных эмболов является то, что они не вызывают окклюзию а-в свищей.

Для эмболизации ABA конечностей в настоящее время приоритет отдается жидким эмболизирующим веществам (авакрил, чистый спирт, 1-3%-ный раствор тромбовара, этиблок и др.). N-бутил-цианокрилат (авакрил) относится к классу тканеадгезивных клеев, которые остаются в жидком состоянии до контакта с ионным раствором (контраст, солевой раствор, кровь, стенка сосуда), после чего полимеризуется, выделяя тепло, которое оказывает некоторый гистотоксический эффект на прилежащие области и ангиогенез. Рентгеноконтрастность этих препаратов достигается добавлением к ним танталового порошка. Ацетиловая кислота используется для замедления полимеризации, чтобы «клей» мог пройти через ABC и полиме-ризоваться в нужной зоне. При использовании «клеев» и других жидких эмболизирующих веществ необходимо использовать «заклиненное» положение катетера для предотвращения рефлюкса эмболов (J. Weber, 1990 г.). Этиблок - полужидкая биосовместимая смесь, получающаяся при смешивании протеина, амидотризоновой кислоты и масла papaveris. Перед эмболизацией его можно смешивать с 10%-ным спиртом и для рентгеноконтрастности с масляным контрастом. Использование гиперосмолярных растворов глюкозы до и после введения этиблока пролонгирует эффект его преципитации до необходимого времени. Склерозирующие свойства чистого спирта и тромбовара хорошо известны.

Использование жидких эмболизирующих субстанций позволяет применять катетеры самого малого диаметра, с помощью которых возможна катетеризация самых мелких артерий и окклюзия зоны непосредственно а-в сброса и даже части ангиодисплазий, ответственной, например, за образование трофических язв, кровотечений, локальной боли (D.M. Widlus, 1988 г.; D.J. Allison, 1990 г.).

Методика эмболизации зависит от формы ангиодисплазий и сроков ее проведения. В предоперационном периоде или как самостоятельный метод выполняется РЭО путем пункции и катетеризации заинтересованной артерии по Сельдингеру. Катетер подводится максимально к зоне ангиодисплазий и через него вводятся эмболы, если речь идет о калиброванных эмболах, самых меньших размеров (цилиндры гидрогеля диаметром от 0,5 мм, длиной 10 мм), затем - более крупные, соответственно диаметру сосудов (цилиндры диаметром 1-2 мм и длиной 10-15 мм). Завершается РЭО закупоркой питающей артерии сферическим эмболом соответствующего диаметра. Эмболы вводятся под постоянным рентгенологическим контролем. Количество вводимых эмболов или эмболизирующего вещества зависит от размеров зоны ангиодисплазии. Повторные РЭО проводятся с интервалом в 10-15 дней. При интраоперационной эмболизации методика введения эмболизирующих веществ такая же, и завершается эмболизация перевязкой проксимального отдела артерии. Контролем эффективности РЭО и ИОЭ при введении калиброванных эмболов служит отсутствие или ослабление ретроградного кровотока из артерии. Чтобы избежать ишемических осложнений, не рекомендуется эмболизировать более трех артерий за одну процедуру.

После РЭО могут наблюдаться следующие осложнения: боль в очаге эмболизации, тошнота, эмболизация и некроз нормальных тканей, эмболия ветвей легочной артерии мигрирующими эмболами или вследствие тромбоза магистральных вен, реакция на эмболизирующий материал, приклеивание кончика катетера к стенке сосуда при использовании клея, осложнения, связанные с самой ангиографической процедурой и реакцией на контраст, постэмболизационный синдром (боль, лихорадка, лейкоцитоз). Боль в зоне эмболизации - это свидетельство ишемии. Ее отсутствие говорит о неэффективности эмболизации. Острые симптомы обычно проходят через 2-5 дней. Постэмболизационный синдром длится не более трех-пяти дней. Тромбэмболии ветвей легочной артерии при соблюдении всех правил РЭО, по мнению большинства авторов, встречаются редко. По сообщению В.Н. Дан с соавт. (1989 г.), при использовании эмболов из гидрогеля уже в первые сутки отмечалась гиперкоагуляция по всем показателям коагулограммы. Пик гиперкоагуляции наблюдался на третьи сутки с нормализацией показателей к 15-м суткам. Во избежание гиперкоагуляционных осложнений целесообразно по показаниям проводить антиагрегантную терапию. Повышение температуры, которое наблюдается почти у 70% больных, не требует применения антибиотиков, если эмболизация не сочетается с иссечением тканей.

Показания к РЭО:

1. Ограниченные или диффузные микрофистулезные формы в системе внутренней подвздошной артерии.

2. Артериовенозные ангиодисплазии, питаемые из системы внутренней подвздошной и глубокой артерии бедра.

3. Необходимость суперселективной катетеризации ветвей артерий голени и артерий стопы при дистальных формах поражения конечности. Для эмболизации а-в свищей стопы целесообразно использовать 96%-ный спирт.

4. Наличие рецидивов после проведенной ранее РЭО.

5. При поражении ABA нижней трети бедра и коленного сустава показана РЭО нисходящей ветви поверхностной бедренной артерии.

6. Во всех случаях, когда РЭО является единственным способом лечения и может расцениваться как паллиативная операция при невозможности удаления обширной ангиодисплазии.

Интраоперационная эмболизация показана в следующих случаях:

1. Наличие а-в макрофистул в различных бассейнах артерий.

2. Артериовенозные макрофистулы в бассейнах артерий дистальных отделов конечностей.

3. Рецидивы заболевания после ранее произведенной перевязки артерий.

4. Ангиодисплазии в бассейне наружной сонной артерии.

При диффузных ангиодисплазиях эмболизация производится в несколько этапов с интервалами в 10-15 дней. Удаление ангиоматозных тканей после эндоваскулярной окклюзии целесообразно выполнять в первые 10 дней.

Эндоваскулярная окклюзия при венозном кавернозном ангиоматозе мало эффективна, поэтому применяется она как паллиативная мера при локализации ангиодисплазии в области головы, шеи и при тазовой локализации.

Скелетизация магистральных артерий показана при микрофистулезной форме I этапом, а при макрофистулезной форме - с целью перевязки прямых а-в соустий. Боковые ветви достаточного диаметра при макрофистулезной форме эмболизируются интраоперационно. Вид оперативного вмешательства и его объем при венозной форме дисплазии зависят от характера и распространенности диспластического процесса.

При венозном кавернозном ангиоматозе хороший лечебный эффект достигается радикальным иссечением ангиоматозных тканей в один или несколько этапов в зависимости от обширности поражения. Флебэктазии межмышечных вен целесообразно удалять, иногда вместе с пораженными окружающими тканями. Эктазии глубоких вен устраняются хирургическим путем в том случае, если это способствует улучшению венозного оттока. Шунтирование или протезирование глубоких вен мало эффективно, так как венозные шунты часто тромбируются. Более рационально в таких случаях консервативное лечение, предусматривающее прежде всего эластичную компрессию конечности. Коррекция венозного оттока при поражении поверхностных вен состоит в их удалении и при необходимости в перевязке коммуникантных вен.

Наиболее сложной патологией по клинике и в плане лечения является синдром Клиппеля-Треноне. Коррекция венозного оттока при этой болезни состоит в устранении препятствий оттоку по глубоким венам, в перевязке коммуникантных вен по Линтону или Кокетту при развитии хронической венозной недостаточности и дермопластике трофических язв по показаниям. Подкожные вены при аплазии или гипоплазии глубоких вен удаляются только в случае их тромбоза. Консервативное лечение любой венозной дисплазии конечности проводится по той же схеме, что и лечение хронической венозной недостаточности, развившейся вследствие варикозной или посттромботической болезни.

При лимфатической форме ангиодисплазий, которая, по данным В.Н. Дан (1989 г.), встречается наиболее редко (2,9% среди всех ангиодисплазий), основным методом лечения является хирургический, предусматривающий одномоментное (при локальном лимфангиоматозе) или поэтапное (при диффузном лимфангиоматозе) иссечение пораженных тканей с пластикой местными тканями или аутодермопластикой по показаниям. При лимфангиоматозе тазовой или за-брюшинной клетчатки радикальное иссечение затруднительно. В таких случаях следует производить прошивание и электрокоагуляцию. В ряде случаев целесообразно делать склеротерапию 70- или 96%-ным спиртом или другими склерозирующими препаратами (тромбовар, этоксисклерол, фибро-вейн).

При артериальных дисплазиях показанием к хирургическому лечению являются ишемические расстройства. Для восстановления артериального кровотока производятся реконструктивные операции, характер которых определяется конкретной ситуацией. При аневризматических расширениях артерий осуществляется иссечение аневризмы с восстановлением проходимости артерии протезированием или наложением анастомоза «конец в конец» при достаточной ее длине.

В заключение следует сказать, что правильный диагноз ангиодисплазий может быть поставлен на основании комплексного обследования. Лечение и его успех зависят от формы, локализации и распространенности процесса. Наиболее эффективными способами лечения артериовенозной дисплазии являются эндоваскулярная окклюзия и ее сочетания с хирургическими методами и выполнение их на ранних стадиях заболевания до момента развития необратимых изменений в тканях. При венозной и лимфатической формах радикальность вмешательства определяется в каждом конкретном случае. Больные с ангиодисплазиями должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31345 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22971 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21536 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия