Вертебробазилярная недостаточность

21 Ноября в 23:34 1793 0


Для преходящего нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе характерны следующие симптомы и синдромы. Некоторые из них крайне редки. Наблюдаются общемозговые симптомы в виде головных болей, особенно затылочной локализации; кохлеовестибулярные нарушения со спонтанными головокружениями, звоном в ушах, преходящей глухотой, тошнотой, рвотой и другими вегетативными нарушениями; стволовой синдром в виде парезов черепно-мозговых нервов, сопровождающийся альтернирующими двигательными и чувствительными нарушениями; мозжечковый синдром с нарушением походки, статики и координации движений; заднеполушарный корковый синдром в виде нарушения зрения, фотопсий, мерцающих скотом, выпадения половин зрения (гемианопсий), амавроза, расстройства памяти вследствие поражения медиобазальных отделов височной доли; гипоталамостволовой синдром, характеризующийся нарушением сна, вегетативно-сосудистыми пароксизмами.

Ишемические синдромы поражения каротидной системы отличаются меньшим разнообразием клинических симптомов. На первый план по частоте выступают преходящие моно- и гемипарезы, расстройства чувствительности по моно- и гемитипу, афазии, корковая дизартрия, монокулярная слепота. Реже у больных наблюдаются локальные и генерализованные эпилептические припадки и синокаротидные пароксизмы (артериальная гипотония, брадикардия, синкопы). Именно на них следует обратить самое тщательное внимание и всесторонне обследовать больного. Компьютерное исследование показало, что даже у больных с преходящими нарушениями без каких-либо неврологических расстройств могут выявляться участки некроза мозга.

Реконструкция позвоночной артерии (ПА) производится в основном в первом ее сегменте, который простирается от устья до поперечного отростка шестого шейного позвонка. Показаниями к операции являются: стеноз более 75% доминантной позвоночной артерии или обеих позвоночных артерий, вызывающий нестабильную гемодинамику в вертебробазилярном бассейне; клиника стволовой дисциркуляции тромбоэмолического генеза, при которой выявлен источник эмболии из позвоночной артерии; экстравазальная компрессия, значительно влияющая на вертебральный кровоток. Наиболее часто выполняется эндартерэктомия из устья ПА с анастомозированием ее с общей сонной артерией. Реже реконструкция ПА выполняется от подключичной артерии с наложением подключично-позвоночного анастомоза. В этих случаях используется венозный трансплантат из большой подкожной вены голени. Анастомоз накладывается по типу «конец в конец» с проксимальной частью I сегмента ПА и по типу «конец в бок» со вторым сегментом подключичной артерии. Доступ в обоих случаях надключичный.

При наличии сочетанных поражений сонных и позвоночных артерий требуются:

1. Тщательная оценка гемодинамической значимости поражения.

2. Исследование источников коллатерального кровообращения мозга для выявления возможного интракраниального синдрома обкрадывания.

3. Детальное неврологическое и нейропсихологическое исследование для топической диагностики зон ишемии мозга.

Необходимо локализовать зону наибольшей ишемии мозга и выбрать зону первоочередной коррекции. При наличии гемодинамически равнозначных поражений сонных и позвоночных артерий предпочтение первоочередности коррекции отдается каротидному кровотоку, так как он считается более значимым.

При окклюзионно-стенотическом поражении I сегмента подключичной артерии (ПкА) развивается синдром позвоночно-под-ключичного обкрадывания (steal-синдром), обусловленный ретроградным заполнением ПА для компенсации кровообращения в верхней конечности в ущерб кровоснабжению головного мозга. Показания к реконструкции подключичной артерии (Ю.В. Немытин, Г.И. Антонов и др., 2003 г.):

  • ишемия в вертебробазилярном бассейне;
  • ишемия верхней конечности в стадии субили декомпенсации;
  • гетерогенные атеросклеротические бляшки в первом сегменте ПкА;
  • гемодинамически значимые (более 75%) стенозы первого сегмента ПкА;
  • асимптомные поражения первого сегмента ПкА (более 75%) у пациентов, которым показано наложение маммарно-коронарного анастомоза с целью профилактики развития синдрома коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания (N.P. Georges, J.A. Ferretti, 1993 г.);
  • пациентам, которым выполнен маммарно-коронарный анастомоз, а прогрессирование ИБС связано с развившимся коронарно-маммарно-подключичным обкрадыванием (К.Е. Crowe, LA. Iannone, 1993 г.);
  • двусторонние бессимптомные окклюзии подключичной артерии с целью создания адекватного магистрального кровотока у пациентов, которым показаны системный гемодиализ или подключично-бедренное шунтирование.

Виды хирургических вмешательств при поражении подключичной артерии:

  • эндартерэктомия из подключичной артерии;
  • протезирование подключичной артерии;
  • позвоночно-сонное шунтирование;
  • подключично-сонное шунтирование;
  • подключично-подключичное протезирование;
  • рентгеноэндоваскулярная дилатация стеноза подключичной артерии. Эндоваскулярная ангиопластика показана при локальных стенозах I сегмента подключичной артерии и должна выполняться при наличии адекватной технической оснащенности.

Выбор доступа (чрезгрудинный или надключичный) определяется локализацией поврежденного сегмента подключичной артерии.

При окклюзии брахиоцефального ствола выполняется резекция окклюзированного участка и протезирование. При стенозе ствола возможно выполнение рентгеноэндоваскулярной ангиопластики.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31352 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22978 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21544 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия