Варикозная болезнь. Лечение

27 Ноября в 14:30 15138 0


Все существующие способы лечения варикозного расширения вен можно разделить на четыре группы:

1. Хирургические методы.

2. Флебосклерозирующая терапия.

3. Комбинированное лечение.

4. Консервативное лечение.

Хирургические методы

Лечение больных варикозной болезнью должно быть комплексным и продолжительным. При выборе метода лечения необходимо учитывать общее состояние, возраст, пол, профессию больного, сопутствующие заболевания, степень поражения вен, наличие осложнений.

Основным методом лечения варикозного расширения вен является хирургический, цель которого состоит в устранении сброса крови из глубоких вен в поверхностные, в удалении варикозно расширенных вен и в улучшении тока крови по глубоким венам.

Хирургическое лечение должно включать методы, которые обеспечивают радикальность вмешательства, так как только тщательно и радикально выполненная операция способствует восстановлению нормальной функции вен и всей конечности, устраняет или снижает до минимума возможность рецидива заболевания.

Радикальность вмешательства должна сочетаться с косметичностью. Оперативное лечение показано всем больным с выраженным варикозным расширением подкожных вен и диагностированным рефлюксом через несостоятельные клапаны подкожных и коммуникантных вен.

Операция должна быть произведена до появления трофических нарушений и осложнений варикозной болезни.

Хирургическое лечение не показано:

  • больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе и при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей;
  • в престарелом возрасте из-за большого риска операции и возможных осложнений;
  • во второй половине беременности.

При беременности вообще не целесообразно проводить операцию по поводу неосложненного варикозного расширения вен, так как после родов расширенные вены значительно уменьшаются в размерах.

Оперативное вмешательство включает в себя следующие моменты:

  • обработку сафено-бедренного соустья с тщательной перевязкой всех ветвей, впадающих в большую подкожную вену в области овальной ямки, включая и добавочные ее стволы. Особое внимание следует обращать на перевязку переднелатеральной и заднемедиальной ветвей большой подкожной вены, которые в последующем часто являются причиной рецидива заболевания. Обязательное удаление на всем протяжении конечности измененной большой подкожной вены с расширенными ветвями. В верхней трети голени необходимо всегда перевязывать крупные притоки большой подкожной вены, которые также могут способствовать рецидиву болезни. Малая подкожная вена при ее поражении удаляется на всем протяжении голени с тщательной обработкой терминального отдела вены;
  • над- или субфасцильную перевязку несостоятельных коммуникантных вен;
  • тщательный гемостаз;
  • профилактику тромботических осложнений.

С целью устранения обратного тока крови через сафено-бедренное соустье применяются операции высокой перевязки (А.А. Троянов, 1888 г.) и пересечения (F. Trendelenburg, 1891 г.) большой подкожной вены. М.М. Дитерихсом (1912 г.) была предложена перевязка большой подкожной вены со всеми ее притоками непосредственно у стенки бедренной вены.

Операция Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса в настоящее время применяется в сочетании с другими хирургическими методами и является чрезвычайно важной составной частью комплексного хирургического лечения варикозного расширения вен.

Методика операции.

Для обнажения сафено-бедренного соустья наиболее удобен косопродольлный разрез (предложен И.В. Червяковым, 1962 г.), который производится под пупартовой связкой в области проекции сосудистого пучка и устья большой подкожной вены.

Такой разрез обеспечивает достаточно хорошую визуализацию и радикальную обработку терминального отдела большой подкожной вены. Последняя выделяется, пересекается между двумя зажимами, лигируется после перевязки всех ее ветвей у стенки бедренной вены и прошивается дополнительной лигатурой.

Культя большой подкожной вены должна быть не более 0,5 см, в противном случае она может служить источником тромбообразования и эмболии. При обнажении и выделении большой подкожной вены следует оберегать от повреждений не только расположенные в этой области лимфатические узлы, но и не всегда легко различимые лимфатические сосуды.

Поврежденный лимфатический узел необходимо ушить, а лимфатические сосуды перевязать или коагулировать, с тем чтобы избежать лимфореи и образования после операции лимфатического отека конечности.

Принцип операции Троянова-Тренделенбурга сохраняется и в отношении малой подкожной вены.

При расширении ветвей малой подкожной вены основной ее ствол должен быть удален на всем протяжении голени, иначе он будет служить источником рецидива заболевания. Для выделения устья малой подкожной вены при обычном ее строении наиболее удобен вертикальный разрез в подколенной ямке.

Второй этап операции заключается в удалении расширенных подкожных вен на всем протяжении конечности. Наиболее радикальное вмешательство в этом плане представляет операция Маделунга (Madelung, 1884 г.), разрез при которой производится от паховой складки до лодыжки.

В современном варианте эта операция выполняется только на голени при обширном варикозном поражении вен или наличии трофических изменений. На бедре разрез по Маделунгу делается только в случае тотального тромбоза большой подкожной вены с перифокальной воспалительной реакцией и вовлечением кожи над тромбированной веной в рубцовый процесс.

Наиболее широко применяется метод удаления вен по Бэбкоку (W.W. Babcock, 1907 г.).

Принцип метода состоит в том, что стволы подкожных вен удаляются с помощью специального экстрактора, введенного в вену. После выделения дистального конца большой подкожной вены в просвет ее вводится веноэкстрактор и проводится до нижней трети бедра или верхней трети голени, если перфорантная вена Додда (Н. Dodd, 1956 г.) в нижней трети бедра не выражена.

Над головкой экстрактора делается разрез, вена фиксируется к зонду и удаляется постепенным извлечением экстрактора. К головке его фиксируется марлевая турунда и проводится вслед за зондом.

Для усиления гемостатического действия турунда может быть смочена фибриногеном, аминокапроновой кислотой или приготовлена из гемостатической губки-марли. В ложе удаленной вены турунда остается с целью гемостаза на 10-15 мин. Этот способ гемостаза можно заменить тугим бинтованием бедра, производимым сразу после удаления вены. Дополнительные стволы также удаляются зондом.

Операция Бэбкока легко выполнима при магистральном строении вен и при отсутствии индуративного процесса на голени. Во время экстракции вены обращают внимание на ветви, локализация которых отличается характерным натяжением кожи.

В этих местах целесообразнее сделать дополнительные разрезы. На голени ствол большой подкожной вены также может быть удален зондом, который удобнее ввести в дистальный конец вены, выделенной в области внутренней лодыжки, в антеградном направлении. Принцип удаления вены зондом на голени такой же, как и на бедре.

Типичные разрезы при удалении большой подкожной вены представлены на рис. 1.

Типичные разрезы при удалении вены

Рис. 1. Типичные разрезы при удалении большой подкожной вены

На этапе выделения большой подкожной вены у лодыжки следует перевязывать все ветви, из которых она образуется, и следить за тем, чтобы в лигатуру не попал большой подкожный нерв, плотно прилегающий к вене на всем протяжении голени.

Лигирование нерва сопровождается продолжительным болевым синдромом, а удаление его приводит к длительной анестезии кожи передневнутренней поверхности голени. При удалении малой подкожной вены следует помнить о медиальном кожном нерве, лигатура которого также вызывает длительное время неприятные болевые ощущения.

Расширенные ветви подкожных вен целесообразно удалять тоннельным способом через отдельные разрезы по Нарату (A. Narath, 1906 г.). Через эти же разрезы лигируются обнаруженные коммуникантные вены. Метод Нарата применяется в дополнение к выше описанным методам.

При установленной несостоятельности клапанов коммуникантных вен на голени производится тщательная их перевязка надфасцильно по Кокетту (F.B. Cockett, 1953 г.) или субфасцильно по Линтону (R.R. Linton, 1938 г.).

Коммуникантные вены, которые играют большую роль в развитии трофических нарушений, имеют типичную локализацию по внутренней поверхности средней и нижней трети голени. Разрез по Кокетту делается по внутренней поверхности голени от верхней трети до лодыжки. Большая подкожная вена с расширенными ветвями удаляется на всем протяжении голени. Коммуникантные вены перевязываются под фасцией, а отверстия в ней ушиваются.

Через аналогичный разрез при показаниях лигируются коммуникантные вены по наружной поверхности голени. Операция Кокетта выполняется при обширном поражении варикозным процессом подкожных вен и множественных несостоятельных коммуникантных венах.

Выраженный индуративный процесс служит показанием к суб-фасциальной перевязке коммуникантных вен по Линтону. Операция Линтона включает в себя этап операции Кокетта. Подробное описание операции Линтона представлено в главе «Посттромботическая болезнь». Заканчивается операция эластичным бинтованием конечности, которое должно быть постоянным до полного заживления ран. После снятия швов на время отдыха в постели бинты можно снимать.

При распространенных трофических изменениях на голени с наличием больших рецидивирующих язв перевязку коммуникантных вен целесообразно производить из разреза по Фельдеру. Доступ удобен для удаления малой подкожной вены при ее обширном поражении. При обширных трофических нарушениях на голени возможна также эндоскопическая субфасциальная диссекция коммуникантных вен.

Длительно не заживающие и рецидивирующие трофические язвы на голени могут быть иссечены с одновременной пластикой расщепленным перфорированным кожным лоскутом. Операция выполняется одновременно с основными этапами. Методика операции представлена выше.

Флебэктомия при отсутствии трофических нарушений на голени может осуществляться под местной инфильтрационной анестезией. Все остальные вышеописанные операции целесообразно проводить под общим обезболиванием или под эпидуральной анестезией.

Перевязка мелких вен по Шеде (Schede, 1877 г.), Клаппу (Klapp, 1924 г.) или Н.Н. Соколову (1932 г.) мало эффективна и может применяться в том случае, если нет возможности провести по косметическим соображениям флебосклерозирующую терапию. Более целесообразно подкожное пересечение мелких ветвей по B.C. Мжельскому (1958 г.), хотя при этой методике возможно образование подкожных гематом, или удаление их через мини-разрезы с помощью специальных крючков.

Разновидностью оперативных способов является метод эндовазальной электрокоагуляции, предложенный в 1955 г. П. Фиртом, Л. Гейгалом и Д. Ливорой.

Метод основан на коагулирующем действии токов высокой частоты. Электрокоагуляция варикозных вен достигается при помощи специальных моноактивных и биактивных электродов, подключенных к аппарату диатермии. В дальнейшем метод был внедрен в практику и усовершенствован многими авторами (СР. Лампер, 1964-1969 гг.; В.Г. Ершов, 1968 и 1971 гг.; и др.).

Однако изучение отдаленных результатов показало, что электрокоагуляционный метод не имеет преимуществ перед другими хирургическими методами и может применяться в редких случаях, когда имеет место магистральный тип строения вен. Более совершенной представляется лазерная облитерация магистральных подкожных вен, активно внедряемая в последние годы в клиническую практику (В.И). Богачей, И.Л. Золотухин, 2003 г.). В целом можно отметить, что метод эндовазальной электрокоагуляции имеет больше историческое, чем практическое значение.

Для коррекции клапанной недостаточности глубоких вен, которая наблюдается у 80-85% больных (А.Н. Веденский, 1983 г.) варикозной болезнью, предложено много различных способов. Р.П. Зеленин (1968 г.), R. Kistner (1975 г.) и другие авторы для экстравазальной коррекции клапанов пользовались муфтами из большой подкожной вены, широкой фасции бедра или ткани лавсанового сосудистого протеза.

Однако эти способы также не нашли широкого применения из-за развития рубцовых стенозов и окклюзии вены в области коррекции. Более простым и эффективным способом экстравазальной коррекции относительной клапанной недостаточности является метод применения каркасных спиралей разного диаметра из синтетического материала, предложенный А.Н. Веденским (1979 г.), или конусовидного стента «ГРАН» (Т.Д. Константинова и др., 2003 г.).

Методика экстравазальной коррекции представлена в предыдущей главе. Спираль предохраняет бедренную вену от рубцового сдавления и обеспечивает извне быстрое восстановление кровоснабжения адвентиции вены в области спирали. Коррекция клапанной недостаточности проводится одновременно с флебэктомией.

При абсолютной клапанной недостаточности бедренной вены заслуживает внимания достаточно простая операция ушивания ложа вены фасциальными паравазальными структурами по Ю.Т. Цуканову (1992 г.).

При анатомической неполноценности клапанов глубокой венозной системы чаще всего страдают клапаны поверхностной бедренной вены. В связи с этим А.Н. Веденским в 1974 г. была предложена операция образования анастомоза по типу «конец в бок» между поверхностной и глубокой веной бедра. В результате операции устраняется патологический ретроградный кровоток по бесклапанной поверхностной бедренной вене.

В связи с тем, что относительная клапанная недостаточность может иметь место и в глубокой вене бедра, целесообразно произвести одновременно коррекцию этих клапанов каркасной спиралью.

Достижением последних лет является внедрение в хирургическую практику микрохирургической техники, что позволило осуществлять интравазальную коррекцию несостоятельных клапанов в различных модификациях (И.Д. Сердюченко и др., 1990 г.; В.Б. Гервазиев, 1990 г.; Н.Ф. Дрюк и др., 1990 г.; К.Г. Абалмасов и др., 1996 г.; И.И. Кательницкий и др., 2003 г.; R.L. Kistner, 1980 и 1995 гг.; J. Eriksson, 1990 г.; и др.).

Дистальная резекция заднеберцовых вен (А.Н. Веденский, 1983 г.) как дополнение к хирургическому лечению запущенных форм варикозной болезни применяется редко и только в тех случаях, когда заднеберцовые вены расширены, их клапаны несостоятельны и выражен рефлюкс крови в подкожные вены голени и в вены стопы. Резекция заднеберцовых вен обычно сочетается с субфасциальной перевязкой коммуникантных вен по Линтону.

Эндоскопическое лигирование или пересечение коммуникантных вен (В.В. Кунгурцев и др.. 1996 г.; В.Н. Чернышев, С.Г. Крыши, 1996 г.; Н.Г. Хоре» и др., 2003 г.; М. Jugenheimer, Th. Junginger, 1992 г.; P. Conrad, 1994 г.; Дж.Дж. Берган, 1995 г.; и др.) заслуживает внимания, но эти манипуляции могут проводиться лишь тогда, когда не выражен индуративный процесс на голени, т.е. в основном в средней и верхней ее трети, и эндоскопической техникой можно свободно манипулировать субфасциально по всей окружности голени.

Более проста в выполнении операция обтурации заднеберцовых вен по А.Н. Веденскому, о которой было сказано выше. Цель обтурации - устранить рефлюкс крови из заднеберцовых вен через несостоятельные коммуникантные вены и тем самым ускорить заживление трофических язв. Это вмешательство целесообразно сочетать с флебэктомией и другими, коррегирующими венозный отток, операциями. Как самостоятельная операция она может выполняться в тех случаях, когда более радикальное вмешательство по каким-либо причинам невыполнимо.

Заслуживает особого внимания внедрение в хирургическую практику эндоскопической диссекции коммуникантных вен.

Такое вмешательство может быть выполнено как при открытых трофических язвах, являющихся противопоказанием к традиционным методам хирургического лечения, так и при вторичных нарушениях лимфатического оттока.

Проведение вмешательства под фасцией вне зоны лимфатических сосудов предохраняет их от дополнительной травмы.


В зависимости от локализации несостоятельных коммуникантных вен используется медиальный или заднемедиальный доступы, выполняемые на 2-3 см проксимальнее зоны трофических нарушений. Медиальный доступ предназначен для пересечения внутренней и частично задней группы коммуникантных вен. Заднемедиальный доступ оптимален при выполнении субтотальной диссекции коммуникантных вен, показанной при циркулярных трофических нарушениях.

Предлагаемые некоторыми авторами способы криодеструкции (R. Milleret, 1989 г.) и термодеструкции (P. Mulkens et al., 1999 г.) магистральных подкожных вен требуют дальнейшего изучения в связи с недостаточным числом наблюдений и дорогим техническим оснащением.

Послеоперационный период.

Основной задачей послеоперационного периода является профилактика осложнений.

В этом отношении следует, прежде всего, отметить тщательный гемостаз, бережное отношение к тканям, правильное и постоянное эластичное бинтование конечности, ранняя активизация больного, применение антиагрегантных препаратов.

Известно, что эластичное бинтование увеличивает скорость кровотока по глубоким венам в 5-7 раз. С первых часов операции больному рекомендуется лечебная физкультура, движения в голеностопном суставе оперированной конечности. Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность после операции по поводу неосложненных форм варикозного расширения вен рекомендуется на второй день. После операции Линтона ходьба на второй день разрешается на костылях с постепенно увеличивающейся нагрузкой на ногу с пятого-седьмого дня при благополучном течении послеоперационного периода.

После аутодермопластики нагрузка на оперированную конечность возможна только после полного приживления лоскута, т.е. в среднем через две недели. Швы снимаются на 10-14-й день в зависимости от заживления ран. В течение двух-трех недель после операции необходимо применение антиагрегантных препаратов: аспирин по 0,25 г 2 раза в сутки, тромбо Асс или аспирин кардио по 100 мг 2 раза в сутки. Принимать их необходимо с альмагелем, фосфалугелем или запивать минеральной водой.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта антиагрегантные препараты (реопирин, диклофенак, вольтарен и др.) целесообразно вводить парэнтерально или в свечах (индоцид, диклофенак, индометацин).

Больным с трофическими изменениями на голени, наряду с применением неспецифических противовоспалительных средств и антиагрегантных препаратов, необходимо проводить антибиотикотерапию до стихания воспалительных явлений, в течение пяти-семи дней назначают прямые антикоагулянты (гепарин по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно, фраксипарин по 0,004 мл/кг массы тела 1 раз в сутки, клексан по 20-40 мг 1 раз в сутки).

С целью улучшения венозного оттока и микроциркуляции в тканях назначаются флеботоники (детралекс, цикло-3 форт, гинкор-форт, гливенол, анавенол, венорутон, троксевазин, троксерутин, асклезан, венза, антистакс).

В качестве антиагрегантных средств могут быть использованы препараты никотиновой кислоты (компламин, ксавин, агапурин), пентоксифиллин (трентал, вазонит), дипиридамол (курантил, персантин). Если в зоне трофических нарушений выражена воспалительная реакция, можно назначить кварцевое облучение, затем УВЧ.

Профилактическая терапия проводится после выписки из стационара и в отдаленные после операции сроки. Использование лечебного или профилактического трикотажа обязательно. Степень компрессии и продолжительность ношения его определяются индивидуально.

Флебосклерозирующая терапия

Впервые инъекционный метод был применен в 1813 г. Monteggio, который вводил в вену спирт с целью вызвать искусственный тромбоз. Но фактически история флебосклерозирующего метода началась с 1851 г. после изобретения Правацем (С. Pravaz) шприца для подкожных инъекций.

Дальнейшая история инъекционной терапии была связана с именами Degranges (1851 г.), F. Chassaignac (1853 г.) и других исследователей, которые для склерозирования вен применяли раствор полуторахлористого железа. В России пионером этого метода был СМ. Янович-Чаинский, опубликовавший в 1854 г. свою работу «Лечение расширенных вен на ногах впрыскиванием полуторахлористого железа».

Предлагались различные склерозирующие вещества, от которых в последующем отказались из-за недостаточной эффективности, вызываемых осложнений и побочных (аллергических) реакций.

В настоящее время наиболее популярны тромбовар, который выпускается в виде 1%-ного и 3%-ного растворов по 2,0 мл в ампуле, этоксисклерол 0,5, 1, 2 и 3%-ные растворы также по 2,0 мл в ампуле и фибовейн в концентрации 0,2, 0,5, 1 и 3% во флаконах и в ампулах. Эти препараты, как правило, хорошо переносятся больными, крайне редко дают аллергические реакции и обладают хорошим склерозирующим эффектом.

При правильном выборе концентрации и дозы препаратов побочные явления редки. При случайной паравазальной инъекции концентрированного раствора могут возникнуть некрозы и гиперпигментация кожи.

В методику введения склерозирующих препаратов различные авторы вносили свои коррективы. В 1944 г. Орбах (E.J. Orbach) для достижения лучшего терапевтического эффекта предложил методику «воздушного блока». Эта методика была детально разработана Сиггом (К. Sigg, 1958-1968 гг.) и в дальнейшем получила название методики Орбаха-Сигга.

Флебосклерозирующий метод основан на химическом разрушении внутренней оболочки стенки вены с последующим асептическим тромбофлебитом и облитерацией просвета вены.

Метод обладает хорошим косметическим эффектом, может применяться в амбулаторных условиях, но ввиду возможных осложнений и большого процента рецидивов заболевания он имеет ограниченные показания.

Как самостоятельный метод показан для удаления телеангиэктазий и при начальных формах варикозного расширения вен по сегментарному или рассыпному типу, когда отсутствует клапанная недостаточность вен и нет прямых показаний к хирургическому лечению.

Как дополнение к хирургическому методу используется для склерозирования отдельных мелких ветвей, оставшихся после удаления основных стволов. Склерозирующее лечение не следует проводить больным с выраженным варикозным расширением вен и несостоятельностью их клапанного аппарата, при наличии у больных тромбофлебита, облитерирующих заболеваний артерий конечностей, гнойничковых поражений, тяжелых сопутствующих заболеваний и беременности.

Необходимо строгое соблюдение методики введения склерозирующих веществ, так как возможны такие осложнения, как флеботромбозы с повреждением клапанного аппарата глубоких вен и эмболии ветвей легочной артерии, некрозы кожи и клетчатки при паравазальном введении концентрированных растворов.

Методика склеротерапии.

Инъекции целесообразнее начинать в более мелкие вены дистальных отделов конечности.

Не следует вводить склерозирующий раствор в вены стопы, около крупных перфорантных вен с несостоятельными клапанами и в верхней трети бедра из-за возможности попадания склерозанта в глубокую венозную сеть.

Вена пунктируется тонкой иглой в положении больного стоя или сидя.

Для этого удобнее использовать перевязочный стол со специальной подставкой или стол с изменяющим положение ножным концом. Затем больной ложится, нога переводится в горизонтальное положение или приподнимается на 35-40° и вводится склерозирующий раствор в количестве 1-2 мл. При соответствующем навыке врача вену можно пунктировать и в горизонтальном положении больного. За сеанс вводится не более 4,0 мл.

Склерозирующему веществу можно предпосылать 1 см3 воздуха, 1-2 мл 0,5%-ного раствора новокаина или 1-2 мл физиологического раствора, и можно вводить в запустевшую вену сразу склерозант. Причем безвоздушная инъекция технически более проста и дает такой же терапевтический эффект.

При методике «воздушного блока» многие специалисты вводят склерозирующее вещество в положении больного стоя или сидя. После быстрого извлечения иглы по ходу вены накладывается давящая прокладка, и нога бинтуется эластичным бинтом от пальцев до паха. После каждой инъекции в течение часа больному рекомендуется активный режим с ходьбой.

Эластичная компрессия конечности должна быть круглосуточной постоянной в течение всего периода лечения и продолжена на протяжении четырех-шести недель после окончания лечения варикозных вен калибра 5 мм и более. Для лечения вен менее 5 мм и телеангиэктазий этот срок может составлять 10-14 дней. Инъекции повторяются через 1-3 дня в зависимости от степени выраженности местной воспалительной реакции. Число инъекций на курс лечения зависит от характера расширения вен и распространенности их поражения.

Лечение желательно проводить на фоне нормальной коагуляции крови. В процессе лечения для профилактики тромботических осложнений необходимо назначать антиагрегантные препараты (аспирин, трентал). При большом количестве инъекций целесообразно назначить флеботоники (детралекс).

Для склерозирования телеангиэктазий используется 0,5%-ный раствор этоксисклерола или 0,2%-ный раствор фибровейна. Инъекции проводятся самыми тонкими иглами. Если не удается попасть в сосуд, склерозирующее вещество можно ввести в паравазальную клетчатку с последующим наложением давящей повязки на 10-14 дней.

Комбинированное лечение

В целях улучшения результатов склеротерапии при выраженном варикозном расширении вен предложены различные виды сочетаний хирургических методов и введения склерозирующих веществ.

Впервые комбинированный метод применил К. Tavel (1904 г.).

Его методика состояла в перевязке большой подкожной вены на бедре и введении в ее периферический отрезок склерозирующего вещества. В последующем аналогичные методики в различных вариантах применили В. Schiassi (1908 г.), Г.Н. Булыгинский (1930 г.), СП. Ходке-вич (1948 г.) и др. В 1911 г. Е. Unger предложил сочетание операции Троянова-Тренделенбурга с введением катетера в большую подкожную вену до лодыжки. При обратном извлечении катетера в венозное русло вводится склерозирующее вещество.

Идею этого метода использовали Г.Д. Константинова и соавт. (1995, 1996 и 2001 гг.), предлагая сочетать перевязку устьев подкожных магистралей и несостоятельных перфорантных вен с интраоперационной стволовой и послеоперационной инъекционной склеротерапией. При изучении отдаленных результатов авторами отмечен хороший клинический и косметический эффект.

Мы считаем целесообразным применение этого метода при умеренном расширении подкожных магистральных вен.

Оптимальный вариант комбинированного лечения при выраженном варикозном расширении вен, особенно по смешанному и рассыпному типу, с получением хорошего клинического и косметического эффекта - это сочетание хирургического вмешательства с последующей склеротерапией оставшихся ветвей подкожных вен.

Консервативное лечение

В комплексном лечении больных варикозной болезнью консервативные методы занимают важное место.

До операции больным с осложненными формами варикозного расширения вен консервативное лечение проводится с целью устранения отека, санации экземы, дерматита, язв, воспалительных явлений, тромбофлебита.

В послеоперационном периоде консервативные лечебные мероприятия необходимы для профилактики осложнений и рецидива заболевания. Консервативная терапия показана всем больным на различных этапах комплексного лечения. Цель такого лечения - предупредить прогрессирование заболевания и развитие осложнений, уменьшить отеки, болевые ощущения, зуд, способствовать уменьшению флебогипертензии и улучшению венозного кровообращения.

В течение всей жизни рекомендуется проводить комплекс мероприятий профилактического характера. В их число входит, прежде всего, трудоустройство больных, соблюдение ими определенного режима труда и отдыха, занятия лечебной физкультурой и правильная эластичная компрессия больной конечности.

Она может быть достигнута ношением эластичного чулка, гольф, колготок или постоянным бинтованием конечности. Больным осложненными формами варикозной болезни целесообразнее рекомендовать эластичное бинтование или ношение лечебного трикотажа II-Ш класса компрессии.

После операции продолжительность эластичного бинтования определяется клинической формой заболевания.

Через один месяц после флебэктомии по поводу неосложненных форм варикозной болезни и при благополучном течении послеоперационного периода можно рекомендовать ношение хорошо подобранного по размеру лечебного компрессионного трикотажа, который более равномерно сдавливает ткани и удобен для полной ноги.

Продолжительность бинтования конечности после операции при осложненных формах варикозного расширения вен определяется состоянием гемодинамики в оперированной конечности. Из медикаментозных средств рекомендуется назначать флеботоники (детралекс, гливенол, анавенол, венорутон, троксевазин, гинкор-форт, цикло-3 форт, асклезан, эскузан), антиагрегантные препараты (тромбо Асс, аспирин кардио, компламин, агапурин, трентал), десенсибилизирующие средства. Флеботоники назначаются по 1 драже или в капсуле 2-3 раза в день в течение одного-двух месяцев.

При необходимости курс лечения можно повторить или назначить более продолжительный срок с меньшей дозировкой. Компламин, трентал и другие аналогичные препараты назначаются по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение одного-двух месяцев. Эти препараты улучшают микроциркуляцию, снижают вязкость крови.

При наличии воспалительных явлений в зоне трофических нарушений рекомендуется назначать неспецифические противовоспалительные средства (бутадион, реопирин, пирабутол, индометацин, ибупрофен, вольтарен, диклофенак, ортофен и др.), которые обладают также и антиагрегантными свойствами. Антибиотики назначаются при выраженной воспалительной реакции вокруг трофической язвы.

Инфильтраты, участки индурации и целлюлита уменьшаются под воздействием УФО, УВЧ, диатермии, магнитотерапии. Наиболее эффективен ионофорез трипсина, химотрипсина, лидазы, гепарина. Положительное действие оказывают повязки с мазями: гепариновая, бутадионовая, гепатромбин, венорутоновая, троксевазиновая, венитан, индовазин, эссавен-гель, гинкор гель, цикло-3 форт, спирт-гормональные и др.

Мокнущую экзему и дерматит место можно лечить примочками из слабого (0,01%) раствора перманганата калия, отвара ромашки. После подсыхания экземы возможно применение гормональных мазей, но они не должны попадать на язву. На область трофической язвы накладываются повязки с антисептиками до ее очищения, затем мазевые повязки с куриозином. Следует учесть тот факт, что больные с трофическими венозными язвами часто аллергизированы и местную лекарственную терапию необходимо подбирать индивидуально или на фоне приема десенсибилизирующих препаратов.

В период обострения заболевания лечение желательно проводить в условиях стационара.

В таких случаях, наряду с выше описанными консервативными мероприятиями, можно назначить внутривенные капельные вливания реополиглюкина, никотиновой кислоты или компламина, трентала, венорутона, по 10-15 вливаний на курс лечения. Выраженная гиперкоагуляция является показанием для антикоагулянтной терапии.

В период ремиссии заболевания и после хирургического вмешательства рекомендуется санаторно-курортное лечение. Хороший эффект оказывают морские, сероводородные и родоновые ванны. Улучшению флебодинамики способствуют плавание, подводный массаж и другие водные процедуры.

Варикозная болезнь нижних конечностей относится к числу заболеваний, которые нельзя излечить раз и навсегда даже самыми радикальными вмешательствами. Заболевание склонно к рецидивам, в связи с чем за больными требуется систематическое диспансерное наблюдение. Лечение должно быть комплексным, индивидуальным и начинаться на ранних стадиях заболевания.

Наиболее радикальным методом является хирургическое лечение. При правильно подобранном сочетании хирургических методик и скрупулезно выполненной операции хорошие результаты могут быть получены в 90-95% случаев. Необходимо изжить распространенное мнение о том, что флебэктомия - легкая и технически просто выполнимая операция.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31345 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22971 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21536 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия