Трансплантация сосудов

20 Ноября в 23:15 4385 0


Для реконструкции сосудов было предложено много вариантов сосудистых трансплантатов: аутовена, аутоартерия, вена пупочного канатика человека, ксеноартерия, алловена, синтетические протезы и др. В настоящее время в основном применяются аутовенозные трансплантаты и синтетические протезы. Практическая ценность трансплантатов, используемых для пластики артерий, определяется биологической совместимостью, механическими свойствами, влиянием на тромбогенез, частотой осложнений в ближайшем и отдаленном после операции периодах. В табл. 1 представлена современная международная классификация трансплантатов и трансплантации сосудов.

Таблица 1. Международная классификация трансплантации органов и тканей (1973 г.)

Материал трансплантата

Вид пересадки

Наименование трансплантата

Старое название

Новое название

Старое название

Новое название

Пересадка неживого субстрата

Аллотрансплантация

Эксплантация

Аллогенный

Эксплантат

Органы другого вида

Гетеротрансплантация

Ксенотрансплантация

Аллогенный

Ксеногенный

Органы и ткани того же вида

Гомотрансплантация

Аллотрансплантация

Гомогенный

Аллогенный

Собственные ткани и органы больного

Аутотрансплантация

Аутотрансплантация

Аутогенный

Аутолитичный

Однородные в генетическом отношении (однояйцевые близнецы)

Изотрансплантация

Изотрансплантация

Изогенный

Изогенный

Аутовенозная пластика впервые была разработана в эксперименте и применена в клинике Карреля (A. Carrel, 1902—1906 гг.). Лексер (Lexer, 1907 г.) осуществил свободную пластику дефекта подмышечной артерии сегментом большой подкожной вены бедра. Дж. Кюнлин (J. Kunlin, 1949 г.) использовал большую подкожную вену бедра для обходного шунтирования окклюзированной бедренной артерии. Использование аутовены для реконструкции артерий среднего и малого диаметра до настоящего времени остается «золотым стандартом». Показанием к выполнению аутовенозного шунтирования служат чаще всего окклюзионно-стенотические поражения бедренно-подколенно-тибиального сегмента, каротидного бассейна, почечных артерий, висцеральных ветвей брюшной аорты, коронарных артерий и др. При этом наиболее удачным трансплантатом является большая подкожная вена. Перед операцией рекомендуется исследовать пригодность аутовены для шунтирования с помощью дуплексного сканирования. Выполнение шунтирования с помощью аутовены возможно в двух вариантах: реверсированной аутовеной и in situ. Реверсированная вена с успехом применяется в качестве короткого шунта. Для длинного шунта вена должна быть достаточного диаметра на всем протяжении. Аутовенозное шунтирование по методике in situ менее травматично, более физиологично, а равномерное сужение шунта обеспечивает адекватный кровоток и сохраняет более длительную его жизнеспособность. Впервые вена в позиции in situ была использована в 1959 г. канадским хирургом Cartier. Из отечественных исследователей А.А. Шалимов (1961 г.) первым доложил о результатах применения данной методики.

Гомопластику у человека впервые применил Пировано (Pirovano, 1910 г.), но безуспешно. А первую успешную гомотрансплантацию артерии в клинике выполнили Р.Е. Гросс и соавт. (R.E. Gross et al., 1949 г.). Для консервации артерий авторы использовали жидкость Тироде, 4%-ный раствор формалина, 70%-ный этиловый спирт, плазму и т.д. В 1951 г. была предложена лиофилизация сосудов (замораживание, высушивание) (Marrangoni и Cecchini). Гомотрансплантация артерий широко применялась в 60-е годы прошлого столетия (Н.И. Краковский и др., 1958 г.). Гомотрансплантаты являются каркасом для формирования новой сосудистой стенки и соединительной ткани.

Для обходного шунтирования бедренной артерии использовались также пуповинные вены (Ibrahim et al., 1977 г.; B.C. Крылов, 1980 г.) и гетерососудистые (бычьи и свиные сонные артерии) трансплантаты (Rosenberg et al., 1964 г.; Keshishian et al., 1971 г.). Наиболее перспективными способами устранения антигенных свойств гетерососудистых трансплантатов оказались методы их ферментной обработки, с помощью которых растворяются аутогенные белки.

Пористые синтетические пластмассовые протезы из виньона были впервые предложены в 1952 г. (Voorhess, Jaretski, Blakemore). В первой половине прошлого столетия для замены сосудов в эксперименте применялись трубки из резины, серебра, стекла, слоновой кости, полиэтилена, плексигласа (Ф.В. Баллюзек, 1955 г.; B.C. Крылов, 1956 г.; Д.Д. Венедиктов, 1961 г. и др.).

Новым и перспективным направлением в пластике артерий явилось применение пористых сосудистых протезов тканной, вязаной, плетеной и монолитной конструкции из полиамидных (капрон, нейлон), полиэфирных (дакрон, перилен, лавсан) и политетрафторэтиленовых (тефлон, фторлон) и других волокон. Протез - это каркас, который через некоторое время покрывается соединительно-тканной капсулой. Образование капсулы проходит следующие основные фазы:

  • уплотнение протеза с образованием по его внутренней поверхности фибринной выстилки;
  • прорастание каркаса протеза грануляционной тканью;
  • организация соединительно-тканной капсулы стенки сосуда;
  • дегенерация или инволюция новообразованной стенки.

Из сосудистого ложа через поры трансплантата через 1-2 недели после операции вырастают сосуды. Через 6-12 месяцев происходит формирование соединительно-тканной сосудистой стенки вокруг каркаса протеза. Образуются наружная и внутренняя соединительно-тканные капсулы. Внутренняя выстилка (неоинтима) постепенно покрывается эндотелием, растущим со стороны анастомоза протеза с сосудами. Отложения рыхлых фибринных структур вызывают сужение просвета, ведут к тромбообразованию.

Протезы не должны быть патогенными и вызывать сильную защитную реакцию. Они должны быть прочными, эластичными, гибкими и надежно стерилизованными. С. Весоловский с соавторами (S. Wesolowski et al., 1961-1963 гг.) ввели понятие хирургической и' биологической пористости.

Хирургическая пористость - это показатель кровоточивости стенки протеза после включения его в кровоток. Она определяется удельной водопроницаемостью (количество воды, просачивающейся через 1 см2 стенки сосуда за 1 мин при давлении 120 мм рт. ст.).

Для нормального развития и существования неоинтимы необходима пористость, при которой через 1 см2 синтетической ткани за 1 мин при давлении 120 мм рт. ст. будет проходить 10000 мл воды (биологическая пористость).

Хирургическая пористость характеризуется следующей особенностью: при ней через 1 см2 должно проходить не более 50 мл воды. Таким образом, биологическая пористость в 200 раз больше хирургической.

Биологическая пористость - показатель прорастаемости стенки протеза соединительной тканью из наружной оболочки во внутреннюю. Увеличение биологической пористости приводит к угрозе возникновения профузных кровотечений через стенку протеза. Стремление совместить эти два противоположных свойства, т.е. большую биологическую и малую хирургическую пористость, привело к идее создания комбинированных полурассасывающихся протезов, состоящих из рассасывающихся и нерассасывающихся компонентов.

Предложены протезы, пропитанные желатином (Carstenson, 1962 г.), полубиологические, состоящие из синтетических и коллагеновых нитей (A.M. Хилькин и др., 1966; S. Wesolowski, 1962 г.), водорастворимого синтетического волокна винола (А.Г. Губанов, 1962 г.) и др. С целью предупреждения тромбозов предложены протезы с гепарином и с плетеной серебряной нитью (В.Л. Леменев, 1975 г.).

Причинами тромбоза в отдаленные сроки являются: измененная неоинтима протеза; нарушения гемодинамики; изменение свертывающей системы крови.

Снижение скорости кровотока часто обусловлено сужением дистального анастомоза, повышением периферического сопротивления, турбулентностью крови, которая зависит от разницы диаметров протеза и шунтируемой артерии, и прогрессированием основного атеросклеротического процесса.

Наиболее грозным осложнением при применении аллопротезов является нагноение раны. Инфекционные осложнения отмечаются при реконструкции аортоподвздошной зоны в 0,7%, аортобедренной - в 1,6% и бедренно-подколенной зоны - в 2,5% случаев. При инфицировании протез становится инародным телом с реакцией отторжения, вокруг него образуется грануляционный вал. При этом может возникнуть аррозивное кровотечение из места анастомоза. С целью профилактики хирургической инфекции предложено вводить в состав протеза материалы, содержащие антибиотики.

В результате изменения физико-химических свойств протезов уменьшается их прочность, эластичность, упругость. С годами отмечается «усталость» полимерных материалов. Так, после 5 лет потеря прочности составляет 80% для пропилена и 60% для дакрона. Ни один из применяемых протезов из тефлона, дакрона, фторлона и лавсана не является идеальным средством замены сосудов. В 1974 г. текстильной фирмой Гора (W.L. Gore et al.) разработан новый синтетический протез из микропористого политетрафторэтилена (ПТФЭ) и назван «Gore-Тех». Благодаря своим качествам эти протезы быстро получили широкое распространение в США, а затем и в других странах мира.

В 1994 г. ЗАО «Научно-производственный комплекс Экофлон» в России разработана технология производства сосудистых протезов из ПТФЭ под фирменным названием «Витафлон». Образцы протезов прошли комплексные медико-биологические испытания в лаборатории полимеров (зав. профессор Н.Б. Доброва) Научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН и клинические испытания во многих сосудистых центрах. Результаты проведенных экспериментальных и клинических исследований показали, что протезы обладают высокой биологической инертностью, хорошими пластическими свойствами, высокой тромборезистентностью, нулевой хирургической порозностью и надежной «вживляемостью» в организм реципиента. Протезы применимы не только для пластики артерий, в том числе и среднего калибра, но и вен, где имеются более благоприятные условия для тромбообразования. Высокая тромборезистентность материала обусловлена тем, что внутренняя стенка протеза имеет гладкую гидрофобную поверхность, что улучшает взаимодействие стенки протеза с кровью, и это свойство сохраняется при длительных сроках имплантации. Разработка протезов «Витафлон» тонкостенной модификации открывает перспективу их применения для пластики артерий мелкого калибра.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31275 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22819 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21370 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия