Синдром Педжета-Шреттера. Лечение

27 Ноября в 13:40 8108 0


Восстановление венозного оттока при острых и хронических окклюзиях подключичной и подмышечной вен остается трудной задачей. Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что хирургическое лечение этого заболевания является исключением, а консервативная терапия - правилом.

Консервативное лечение

Лечебная тактика при болезни Педжета-Шреттера определяется стадией заболевания. В острой стадии показана активная антитромботическая терапия в условиях стационара. В состав антитромботической терапии входят фибринолитики (фибринолизин, стрептаза, стрептокиназа, стрептодеказа, целеаза), антикоагулянты прямого (гепарин и др.) и непрямого (пелентан, фенилин, варфарин и др.) действия и антиагрегантные препараты (низкомолекулярные декстраты, препараты никотиновой кислоты, трентал, вазонит, тиклид, клопидогрель). Фибринолитики показаны в первые часы и дни (не более трех-пяти суток) от начала заболевания, когда тромб рыхлый и лизис его возможен. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия проводится в течение двух-трех недель в зависимости от выраженности клинических проявлений. В ее состав входит внутривенное вливание реополиглюкина (реоглюман, реохем, реомакродекс) по 10 мг/кг массы тела, трентала по 5-10 мл в сутки (5 мл на 400 мл реополиглюкина) и компламина по 2-4 мл на ту же дозу реополиглюкина. Вместо компламина может быть назначена никотиновая кислота по 4-6 мл 1%-ного раствора в один флакон реополиглюкина. Суточная доза гепарина определяется показателями свертывающей системы крови и индивидуальной чувствительностью организма к этому препарату и составляет, как правило, не более 20 000 ЕД. При постоянном внутривенном вливании антиагрегантных препаратов гепарин вводится внутривенно. При дробном введении гепарин вводится и внутривенно, и подкожно из расчета постоянной концентрации препарата в крови. Обычный гепарин может быть заменен низкомолекулярными фракциями: фраксипарином, клексаном, фрагмином.

Одновременно с антитромботической терапией назначаются нестероидные противовоспалительные препараты: реопирин по 5 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки, бруфен, индометацин, вольтарен, диклофенак и другие в течение двух-трех недель. При наличии язвенной болезни или гастрита эти препараты могут назначаться в виде свечей. Аспирин по 0,25 г 2 раза в сутки больные принимают также в течение двух-трех недель, затем по 0,25-0,15 г ежедневно принимают постоянно. Обычный аспирин целесообразно заменить кишечнорастворимыми формами (тромбо Асе, аспирин кардио), которые назначаются по 100-300 мг в сутки. В течение одного-двух месяцев больные должны принимать препараты, улучшающие венозный и лимфатический отток: детралекс, гинкор-форт, цикло-3 форт, венорутон (троксевазин), гливенол, анавенол, асклезан.

Сосудорасширяющие средства (папаверин, но-шпа) назначаются по показаниям. В ряде случаев показана десенсибилизирующая и седативная терапия.

Режим обусловлен состоянием больного. При ходьбе рука должна быть на косынке, в постели руке придается возвышенное положение.

Из физиотерапевтических процедур при отсутствии противопоказаний целесообразно назначить ионофорез лидазы (трипсина, химотрипсина), новокаина, гепарина, аспирина.

Эластичное бинтование конечности показано с первых дней заболевания при отсутствии тотального тромбоза вен и дискомфорта в конечности при наложенном бинте.

Анализ результатов консервативной терапии, по данным ряда авторов ( М.В. Портной, 1970 г.; А.Н. Веденский, 1979 г.; А.А. Шалимов, И.И. Сухарев, 1984 г.; и др.), показывает, что шансы на успех лечения имеют далеко не все больные. У многих пациентов велика вероятность рецидива заболевания. В связи с этим больным, перенесшим синдром Педжета-Шреттера, должны назначаться постоянные профилактические дозы антиагрегантных препаратов и систематически проводиться курсы консервативной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение синдрома Педжета-Шреттера заключается в восстановлении кровотока по подключичной, подмышечной и плечевой венам. Показанием к хирургическому лечению служат тяжелое нарушение венозного оттока с выраженным болевым синдромом и невозможностью выполнять профессиональный труд. В острой стадии заболевания восстановительная операция (тромбэктомия) целесообразна в первые часы и дни заболевания. Gh. Mogos (1979 г.) наиболее благоприятным сроком для выполнения тромбэктомии считает первые 72 ч заболевания, так как в этот срок тромб не фиксирован к стенке вены и легко удаляется.

При посттромботической болезни верхней конечности (хроническая стадия синдрома Педжета-Шреттера) реконструктивные операции показаны при сегментарной окклюзии вен с выраженным нарушением венозного оттока. Хирургические доступы должны обеспечить достаточно свободный доступ к подключичной и подмышечной венам.

Наиболее удобным мы считаем доступ, разработанный B.C. Савельевым с соавт. (1972 г.). Они предлагают делать разрез ниже и параллельно ключице. Разрез кожи начинается над грудино-ключичным сочленением, идет под острым углом к ключице по ходу мышечной ключично-грудной борозды и заканчивается по передней подмышечной линии, на 2-3 см выше верхней границы подмышечной впадины. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции большой грудной мышцы последняя тупо разделяется. Малая грудная мышца отводится кнаружи. Подключичная вена мобилизуется после иссечения проксимальной части подключичной мышцы и рассечения реберно-клювовидной связки. Описанный доступ позволяет осуществить ревизию подключичной вены на достаточном протяжении, включая область первичного тромбообразования. Кроме того, он отличается минимальной травматичностью, так как мышцы и ключица не пересекаются.

Для выделения подмышечной вены А.Н. Бакулев и соавт. (1967 г.) рекомендуют производить дугообразный разрез кожи в верхней трети плеча в области медиальной борозды двуглавой мышцы плеча до большой грудной мышцы. Доступ к внутренней яремной вене осуществляется из разреза по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи и отведения грудино-ключично-сосцевидной мышцы сзади выделяется наружная яремная вена. Она может быть использована в качестве шунта при реконструктивной операции. После вскрытия влагалища сосудисто-нервного пучка шеи выделяется внутренняя яремная вена, расположенная латеральнее и сзади от сонной артерии. Между сонной артерией и внутренней яремной веной проходит блуждающий нерв.

Для выполнения тромбэктомии из подключичной и подмышечной вен А.А. Шалимов и И.И. Сухарев (1984 г.) использовали комбинированный подключично-подмышечный доступ. По мнению большинства авторов, операция должна быть направлена не только на восстановление проходимости магистральных вен, но и на устранение факторов, вызывающих развитие первичного тромбоза: рассечение реберно-клювовидной связки, иссечение подключичной мышцы, деформированного клапана и I ребра.

Методика тромбэктомии. Из указанных выше доступов выделяют и берут в турникеты подключичную и подмышечную вены. Затем делается продольный разрез подключичной вены длиной 1-1,5 см и удаляется тромб из подмышечной и подключичной вены путем сдавления мышц плеча и предплечья. Если не удалились тромбы указанным способом, вскрывается просвет подмышечной вены и тромбэктомия выполняется катетером Фогарти (Fogarty). После удаления тромбов и получения дистального кровотока производится тромбэктомия из проксимального сегмента подключичной вены. Деформированный клапан иссекается. После получения хорошего ретроградного кровотока операция заканчивается ушиванием ран вен атравматичной нитью 6/00 или 7/00.

В послеоперационном периоде в течение 7-10 дней проводится активная антитромботическая и противовоспалительная терапия, о чем было сказано выше.

Реконструктивные операции. На возможность коррекции венозного кровотока при окклюзии подключичной вены путем создания анастомоза между внутренней яремной веной и неокклюзированной частью подключичной вены впервые указал Е. Hyghes (1949 г.).

А.В. Покровский и Л.И. Клионер (1968 г.) при указанном заболевании применяли аутовенное шунтирование сегментом большой подкожной вены. Анастомоз они накладывали между неокклюзированными участками подключичной или подмышечной вен и внутренней или наружной яремной веной.

А.Н. Веденский (1979 г.) предлагает перекрестное шунтирование путем перемещения на ножке латеральной подкожной вены руки, которую проводит в подкожном туннеле передней грудной стенки и анастомозирует с подмышечной веной или с одной из вен плеча на стороне поражения.

Методика операции. Аутовенозное шунтирование при окклюзии подключичной и подмышечной вен производится из двух доступов - подключичного и доступа к яремным венам. Выделенные подключичная и внутренняя яремная вены берутся на турникеты. После этого создается подкожный туннель для соединения этих разрезов. На бедре выделяется сегмент большой подкожной вены достаточной длины, с нормальными клапанами и диаметром не менее 5 мм. Между подключичной и внутренней яремной венами вшивают подготовленный сегмент большой подкожной вены по типу «конец в бок». Перед пережатием вен в венозное русло вводится 5000 ЕД гепарина.

По мнению А.В. Покровского и Л.И. Клионера (1977 г.), наружная яремная вена мало пригодна для шунтирования вследствие небольшого ее диаметра, недостаточной длины и очень тонкой стенки. Более пригодна внутренняя яремная вена. Сегмент большой подкожной вены является оптимальным вариантом. К числу недостатков шунтирующих операций при хронической стадии синдрома Педжета-Шреттера можно отнести то, что шунты часто тромбируются. Этому способствуют условия венозного кровотока.

Для профилактики тромбоза шунтов в послеоперационном периоде проводится антитромботическая терапия. После выписки больного из стационара рекомендуется постоянный прием антиагрегатных препаратов, эластичное бинтование конечности до компенсации венозного кровотока и даются советы по трудоустройству.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31275 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22819 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21370 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия