Синдром Лериша в практике терапевта

04 Июня в 16:30 1286 0


Стенозируюгций атеросклероз брюшного отдела аорты может осложниться тромбозом в области бифуркации и подвздошных артерий с нарушением кровоснабжения нижних конечностей (синдром Лериша). Атеросклеротическое поражение локализуются обычно дистальнее почечных артерий с максимальной вероятностью в области ее бифуркации в месте отхождения внутренней подвздошной артерии.

Клиническая картина

Заболевание отмечается преимущественно у мужчин. Детальное описание клинической картины при окклюзии бифуркации аорты сделал Leriche в 1923 г. Симптоматика зависит от локализации, протяженности поражения, развития коллатерального кровообращения, длительности заболевания. Клиника обусловлена также развитием ишемии органов таза, ягодичных мышц и нижних конечностей. Основным клиническим проявлением является болевой синдром. Обычно боль возникает внезапно при ходьбе по ровному месту, что вынуждает больного остановиться, чтобы компенсировать в покое ишемию мышц.

При подъеме в гору или по лестнице боли возникают значительно быстрее. Практически около 90% больных с поражением брюшной аорты обращаготся к врачу именно по поводу перемежающейся хромоты. При окклюзиях аорты ишемические мышечные боли появляются при нагрузке преимущественно в ягодичных мышцах, в пояснице и в мышцах бедра, чаще по задней и латеральной поверхности. Это так называемая высокая перемежающаяся хромота. Ориентируясь на выраженность болевого синдрома, можно выделить IV стадии ишемии.

При I стадии боль в нижних конечностях (икроножных мышцах) появляется только при большой физической нагрузке, например, при ходьбе на расстояние больше 1 км. При II стадии ишемии боль в икроножных мышцах появляется при ходьбе на 200 м. Если боли наблюдаются в покое или возникают при ходьбе на расстояние 25 м, то это III стадия ишемии. IV стадия характеризуется появлением язвенно-некротических изменений тканей нижних конечностей.

Кроме болей при ходьбе больные отмечают онемение и похолодание нижних конечностей. Другие симптомы, которые можно наблюдать у больных с перемежающейся хромотой: потеря волосяного покрова в нижней части ног, замедление роста ногтей и уменьшение потоотделения на йогах.

Диагностика

Для постановки диагноза периферического атеросклероза требуется детальное изучение истории болезни и осмотр больного. Необходимо выяснить начало и течение заболевания, предшествующую терапию; факторы риска развития болезни (стаж курения, прием алкоголя, производственная вредность, особенности питания и др.), длительность артериальной гипертонии, а также выявить другие проявления атеросклероза (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда).

При осмотре отмечаются гипотрофичность мышц нижних конечностей, изменение окраски кожных покровов, тургора, температуры, особенно в области стоп. Существенным диагностическим признаком является отсутствие пульсации на обеих артериях стоп, чаще бедренной и подколенной артериях.

Прогрессирующая критическая ишемия нижних конечностей может закончиться гангреной и ампутацией. Классическим симптомом окклюзирующих заболеваний брюшной аорты является импотенция.

Физикальный осмотр должен включать измерение АД на руках и ногах, а также аускультацию в проекции крупных сосудов. Важный диагностический признак поражения брюшной аорты — систолический шум, чаще всего он выслушивается над бедренными артериями. Следует помнить, что над окклюзированной артерией шум может отсутствовать.



Диагноз поражения брюшной аорты становится достоверным, если у больного с жалобами на боли в нижних конечностях отсутствует пульс хотя бы на одной бедренной артерии или если над брюшной аортой, подвздошными или бедренными артериями выслушивается систолический шум.

Течение заболевания характеризуется разнообразием. У части пациентов отмечается бессимптомное течение болезни. У молодых больных заболевание имеет более злокачественную форму, чем у больных старше 60 лет. По данным Kihn at al. (1972) примерно у 25% больных с ишемическими расстройствами при поражении брюшной аорты консервативное лечение заканчивается ампутацией обеих нижних конечностей.

При дифференциальной диагностике следует учитывать возможность облитерирующего эндартериита у мужчин в возрасте 20-30 лет, при котором поражаются сосуды голени. Бедренная, а часто и подколенная артерия у таких больных хорошо пульсируют и не отмечается систолический шум.

При аортографии у больных эндартериитом обычно отмечается нормальная проходимость аорты, подвздошных и бедренной артерии до нижней трети бедра. Подколенная артерия и артерии голени обычно окклюзированы и на голени видна только сеть мелких штопорообразных коллатералей.

Боли в ягодице и по задней поверхности бедра при окклюзиях аорты дают иногда повод предпологать воспаление седалищного нерва. Но при ишиасе появление болей не зависит от физической нагрузки, они не исчезают в покое и склонны к ночным обострениям. При осмотре такого больного на артериях не отмечается сосудистый шум, а выявляется вся неврологическая симптоматика воспаления седалищного нерва.

Основным методом топической диагностики поражений брюшной аорты остается рентгеноконтрастная аортография. Методом выбора является транслюмбальная аортография. Однако если больному не показано хирургическое вмешательство, то аортографию проводить не следует.

Ультразвуковое дуплексное сканирование может служить удобной неинвазивной альтернативой ангиографии. Этот метод позволяет получить дополнительную информацию в отношении толщины сосудистой стенки, степени гемодинамических нарушений, скорости кровотока и локализации атеросклеротического поражения. Специфичность дуплексного сканирования периферических артерий очень высока (92-98%).

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозные методы лечения периферического атеросклероза (отказ от курения, соблюдение диеты и физические нагрузки) имеют очень важное значение. Поскольку курение является сильным независимым фактором риска атеросклероза, то отмена или резкое сокращение курения существенно уменьшает риск фатальных осложнений не только коронарного, но и периферического атеросклероза.

Обязательное соблюдение диеты с резким ограничением продуктов животного происхождения. Снижение веса тела при его повышении. Индекс массы тела не должен превышать 30 кг/м2. Физические упражнения включают 3-месячные курсы ходьбы на тред-миле в течение 1 ч 3 раза в неделю. Обязательно исключить употребление алкоголя.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
  • 26.11.2012 31301 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22877 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21434 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия