Симптоматическое (антиишемическое) лечение

04 Июня в 13:49 950 0


Внутривенное введение нитроглицерина

Важную роль в лечении ОКС продолжают играть нитраты, В последние годы, после выяснения роли оксида азота-эндотелий-зависимого фактора релаксации сосудов, уменьшающего преднагрузку на сердце и расширяющего крупные коронарные артерии, получено патофизиологическое обоснование применения нитратов при ИБС.

При ОКС, при отсутствии противопоказаний, нитраты рекомендуют назначать всеми больным. У больных острым ИМ внутривенная инфузия нитроглицирина позволяет не только купировать болевой синдром, артериальную гипертензию и левожелудочковую недостаточность, но и приводит к уменьшению зоны некроза и улучшению региональной функции сердечной мышцы. Нитроглицерин предотвращает ремоделирование левого желудочка при обширных инфарктах и вызывает снижение чистоты осложнения ИМ и летальности как в первые 14 сут, так и в последующие 3-12 мес. Осторожность следует соблюдать при назначении внутривенного нитроглицерина у пациентов с ИМ нижней локализации. Такие пациенты особенно чувствительны к низким дозам нитроглицерина. Кроме того, нижний инфаркт часто сочетается с инфарктом правого желудочка, что сопряжено с высоким риском развития гипотонии.

Перед назначением нитроглицерина следует исключить наличие у пациентов стеноза устья аорты и гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выносящего тракта, внутричерепной гипертензии и острой церебральной дисциркуляции (инсульт, острая гипертоническая энцефалопатия), высокого внутриглазного давления и непереносимость нитратов.

Раствор нитроглицерина для внутривенного введения готовят ex tempore, вводится в/в медленно на 500 мл физиологического раствора. При отсутствии дозатора начальная скорость введения нитроглицерина должна составлять 6—8 капель в минуту. При необходимости дозу можно увеличить до максимальной — 30 капель в мин. В период инфузии необходим строгий контроль АД и ЧСС. При этом систолическое АД не следует снижать более чем на 10% от исходного уровня с нормотензией и более чем на 30% у больных с АГ. Нитроглицерин не должен назначаться пациентам с исходно низким систолическим АД (менее 90 мм рт. ст.) или снизившимся на 30 и более мм рт. ст., в сравнении с исходным, а также пациентам с выраженной брадикардией (менее 50 уд/мин) или тахикардией (более 100 уд/мин).

Как правило, терапию нитратами проводят в течение 24-48 ч, если не появляется необходимости продолжения этой терапии, в частности при сохраняющихся болях, связанных с ишемией миокарда или признаках СН. Если на протяжении 12 ч боль и другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует прекратить введение препарата. В дальнейшем, при сохранении или возобновлении приступов стенокардии переходят на таблетированный прием нитратов.

В связи с большей безопасностью внутривенному нитроглицерину рекомендуют отдавать предпочтение у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и отеком легких.

Наиболее распространенными побочными эффектами инфузионного нитроглицерина являются головная боль, гиперемия верхних отделов тела и головокружение. Раствор нитроглицерина нельзя смешивать ни с какими другими лекарственными средствами.

В-адреноблокаторы

У всех больных в первые 12 ч от начала инфаркта при отсутствии противопоказаний показано раннее в/в введение в-блокаторов с последующим переходом на таблетированные формы (при отсутствии противопоказаний к их приему). Их следует применять как при проведении тромболитической терапии, так и в ее отсутствие. 5-блокаторы не только способствуют устранению или предупреждению ишемии, но и позволяют уменьшить смертность, развитие повторного инфаркта, частоту его разрывов и фибрилляцию желудочков, а также предотвращают резкие гемодинамические изменения, связанные с гиперреактивностью симптоматического отдела нервной системы.

Внутривенные р-адреноблокаторы могут назначаться в тех случаях, когда у больных ОКС имеются традиционные показания — тахиаритмия, повышенное АД. Особенно они показаны больным с сохраняющимися приступами стенокардии покоя и/или ЭКГ-признаками ишемии миокарда, если у них нет признаков сердечной недостаточности.

Предпочтительны и наиболее изучены при ИМ следующие препараты: пропранолол (обзидан) в/в 2-3 мг в течение 1 мин, затем по 1 мг через 2 мин суммарная доза составляет 5-10 мг или в/в капельно на физиологическом растворе; метопролол в/в 5 мг в течение 1-2 мин с 5-минутными интервалами, суммарная доза составляет 15 мг. Для атенолола в/в 5 мг за 5 мин, через 10 мин возможно еще 5 мг, суммарная доза составляет 10 мг.



После в/в введения препаратов через 1-2 ч переходят на прием препарата внутрь. Рекомендуемые дозы в-блокаторов внутрь составляют: пропранолола — от 40 до 320 мг в 2-3 приема, для метапролола — 50 мг каждые 6 ч, первые 2 сут; для атенолола — 50 мг каждые 12 ч; карведилол — 25 мг 2 раза, затем подбирают дозу индивидуально для каждого пациента до оптимальных цифр ЧСС (в интервале 50-60 в мин).
6-блокаторы не показаны пациентам при ЧСС меньше 50 в 1 мин, систолическом АД ниже 100 мм. рт. ст., атриовентрикулярной блокаде, с интервалом PQ более 0,24 с, с кардиогенным шоком, выраженной СН, а также бронхиальной астмой.

Ингибиторы АПФ

В последнее десятилетие доказано положительное влияние ингибиторов АПФ в лечении больных ИМ. Определяется это тем, что препараты этой группы способны замедлять ремоделирование миокарда левого желудочка и предотвращать развитии СН. Ингибиторы АПФ следует назначать в первые сутки, если нет гипотензии. Терапия ими должна проводиться достаточно долго всем пациентам с крупноочаговым инфарктом, при наличии или отсутствия СН. Она бывает более эффективна при клинических признаках СН, дисфункции левого желудочка и у пациентов е низкой фракцией выброса. В этих случаях риск летального исхода снижается на 27%.

Использовать можно любые ингибиторы АПФ, но предпочтение следует отдать каптоприлу. Лечение надо начинать малыми дозами с постепенным титрованием до средних терапевтических. Например, начальная доза для каптоприла — 6,25 мг, поддерживающая — 50 мг 2-3 раза в сутки; эналаприла 2,5 мг, поддерживающая — 10-20 мг/сут; престариума 2 мг/сут, поддерживающая 4-8 мг/сут, аккупро — 2,5 мг/сут, поддерживающая — 10-20 мг/сут. Дозу препаратов титруют каждые 7-10 дней. В процессе лечения необходимо следить за показателями АД.

Антагонисты кальция

В качестве стандартной терапии инфаркта АК дигидропиридинового ряда в настоящее время фактически не используются, так как не оказывают положительного влияния на прогноз, имеются даже сообщения об их неблагоприятном действии (увеличивают числа случаев летальных исходов) на течение ИМ. Возможно назначение амлодипина и фелодипина. Верапамил и дилтиазем рассматриваются в качестве замены в-адреноблокаторов при хорошей функции левого желудочка.

Антагонисты кальция противопоказаны больным со значительными нарушениями сократительной функции ЛЖ или атриовентрикулярного проведения.

Ранняя реваскуляризация миокарда

У больных с высоким риском неблагоприятного исхода, госпитализированных в течение 48 ч после болевого приступа, следует выполнять коронарографию с целью возможного проведения процедуры реваскуляризации миокарда (баллонная ангиопластика/ стентирование), в ближайшее время или позже — операция «шунтирование коронарных артерий». Данные современных регистров исследования показывают, что 30-40% больных с нестабильной стенокардией и мелкоочаговым ИМ подвергаются реваскуляризации. В 50-75% случаев методами реваскуляризации являются ангиопластика и стентирование.

Раннее инвазивное лечение ОКС без подъема ST предусматривает выполнение коронарной ангиографии и реваскуляризации в первые 12-48 ч госпитализации. Данный вид лечения показан больным с высоким уровнем коронарного риска.

Независимые предикторы коронарного риска при ОКС без подъема ST:
• возраст более 65 лет;
• более трех факторов риска (курение, АГ, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, наследственность);
• стеноз коронарных артерий более 50%;
• прием аспирина в течение более 7 дней;
• более трех приступов стенокардии в течение 1 сут до госпитализации;
• депрессия ST на ЭКГ более 0,5 мм;
• повышенный уровень биомаркеров (тропонин, МВ-фракция креатинкиназы).

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
  • 26.11.2012 31275 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22819 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21370 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия