Пути развития сосудистой хирургии

15 Ноября в 14:54 2088 0


Чтобы в настоящем видеть перспективу будущего, нужно знать историю изучаемого нами предмета. Достижения сосудистой и сердечной хирургии необходимо рассматривать в плане развития общей медицины, уровня хирургии по отношению к другим клиническим дисциплинам. Хирургия не могла и не может развиваться в отрыве от общего уровня развития медицины. Прогресс хирургии основан на успехах естествознания, биологии, медицины, а также на достижениях научно-технической революции. Успехи в развитии анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии, кардиологии, контрастных методов исследования оказали огромное влияние на развитие хирургии в целом и ее специализированных разделов в частности. Для развития сосудистой хирургии огромное значение имели, прежде всего, появление сосудистого шва и искусственных сосудов, совершенствование методов обезболивания, внедрение новых методов исследования и новых технологий. Достижения хирургической науки в XX столетии позволяют называть этот век золотым веком хирургии (М. Мирский, 2003 г.). Хирургия вступила в этот век с эпохальными достижениями предыдущего, XIX, столетия - обезболивание, асептика, антисептика.

16 октября 1846 г. считается днем рождения современной хирургии. В этот день в Главной больнице штата Массачусетс зубной врач Вильям Мортон (William P. Morton) усыпил человека эфиром, а хирург Джон Уоррен (John С. Worren) провел операцию по поводу субмандибулярной сосудистой опухоли. Введение наркоза повлекло за собой грандиозные перемены в области всех отделов хирургии.

Второй период в развитии современной хирургии - это эра асептики и антисептики. Открытию их человечество обязано деятельности Л. Пастера (L. Pasteur) и Д. Листера (J. Lister). В 1882 г. появилась стерилизация паром. В том же году был создан первый в мире стерилизатор. В 1890 г. американец Холстед, ученик Листера, применил резиновые перчатки. Интратрахеальный наркоз, разработка которого началась в 1909 г., открыл хирургам доступ в грудную полость.

Третий этап в развитии сердечно-сосудистой хирургии произошел в 40-50-е годы XX в. В 1944 г. К. Крафорд (С. Crafoord), удостоенный Нобелевской премии, впервые успешно выполнил резекцию аорты по поводу ее коарктации. Операция, по существу, ознаменовала начало современной реконструктивной хирургии сосудов. Особенно быстро сердечно-сосудистая хирургия стала развиваться с 1953 г., когда Гиббон (J. Gibbon) сконструировал механизм, позволяющий на длительное время выключать из кровообращения сердце и легкие. В 1953 г. проведены первые операции на сердце под гипотермией (W. Bigelow). В эти же годы началось развитие реконструктивной сосудистой хирургии. До этого тяжесть течения болезни, обусловленная облитерацией артерий, наводила страх не только на заболевшего, но и на лечащего врача. Больной считался человеком обреченным, так как консервативное лечение приносило мало пользы, а из хирургических методов, вплоть до последней четверти XX в., даже ампутация считалась противопоказанной, так как после нее часто развивался некроз культи, нередко со смертельным исходом. Успехи в развитии эффективных способов лечения сосудистых больных были достигнуты в результате интенсивных исследований врачей всего мира.

Хирургия сосудов и сердца имеет небольшую историю, но она вобрала в себя последние важнейшие достижения биологических и медицинских дисциплин, а также физики, химии, электроники и математики. В кардиохирургии, как ни в одной другой области, виден прогресс науки последних десятилетий XX в. Успехи в хирургии немыслимы без определенных достижений анестезиологии, трансфузиологии, диагностических методов. Опираясь на фундамент теоретических и клинических дисциплин, имея современную техническую базу, хирургия сердца и сосудов от простых вмешательств - сосудистого шва, митральных комиссуротомий - перешла к восстановительным операциям на артериях, венах, клапанах и артериях сердца. Путь, который проделала хирургия сердца и сосудов, был не прост и стоил многих жертв, переживаний, сомнений, разочарований, неудач и ошибок (Н.М. Амосов). И сегодня не решены все задачи, а хирурги не всегда удовлетворены полученными результатами.

Любое научное направление жизненно только тогда, когда перед ним возникают новые задачи, новые проблемы. В середине XX в. изучение болезней сосудов выделилось в самостоятельную отрасль медицины - клиническую ангиологию. Появились и новые специалисты - ангиологи и ангиохирурги.

Изучение спонтанной гангрены началось 400-500 лет назад. Спонтанной гангреной назывались заболевания, сопровождавшиеся омертвением отдельных частей конечностей. Только после того, как в 1878 г. Ф. Винивартер (F. Winiwarter) обнаружил причину этих заболеваний, термин «гангрена» стал собирательным для ряда болезней кровеносных сосудов, т.е. облитерирующего эндартериита, облитерирующего атеросклероза, болезни Бюргера (L. Buerger). Спонтанная гангрена как самостоятельное заболевание в настоящее время не существует и представляет собой лишь печальный исход указанных выше страданий.

В 1851 г. Ж. Шарко (J. Charcot) доложил результаты своей классической работы о перемежающейся хромоте. Этим заболеванием он заинтересовался в связи с опубликованием Булле (младшим) (1831 г.) сообщения о перемежающейся хромоте у лошадей. Булле усматривал причину заболевания в сужении бедренных артерий. На основании этих данных Шарко впервые подробно описал клиническую картину представленной патологии у людей. Хирург Еше (Новгород) впервые описал кардинальный симптом болезни - отсутствие пульсации артерий в пораженных конечностях, и впервые в 1856 г. произвел ампутацию по поводу облитерирующего эндартериита. В 1862 г. Морис Рейно (М. Raynaud) описал заболевания, вызывающие у лиц молодого возраста, особенно у женщин, гангрену и защитил диссертацию на тему «Локальная асфиксия и симметричная гангрена конечностей». Это заболевание впоследствии стало называться именем Рейно.

В 1865 г. И.М. Шах-Паронианц детально разработал вопрос о спонтанной гангрене в диссертации «О произвольном омертвении наружных частей». В патогенезе этого заболевания первичным автор считал воспалительный процесс внутренней оболочки артерий, вторичным - облитерацию и атеросклероз. В течении заболевания он различал три стадии: продромальную, некроз и исход болезни. Интересно, что проводимое им лечение применяется и в настоящее время. Он предлагал регулировать коллатеральное кровообращение и местную реакцию, применять меры, способствующие отграничению патологического процесса и отторжению некротизированного участка, содействовать восстановлению поврежденного участка кожи. Петербургский врач Львов (1867 г.) защитил диссертацию па тему «О произвольной гангрене наружных частей». В этой работе впервые высказывается предположение, что в происхождении заболевания большую роль играют обморожение, малярия, плохое питание и неблагоприятные бытовые условия. М.Н. Высокович (1882 г.) отмечал связь гангрены с сифилисом. В.Г. Цеге-Мантейфель утверждал, что при данном заболевании имеют место атеросклеротические изменения сосудистой стенки, быстро приводящие к тромбозу артерий, а затем и к омертвению тканей. Такое толкование патогенеза дало основание считать процесс исключительно местным, а отсюда и оправдание ампутаций, как единственного метода лечения. Большой вклад в разработку патогенеза облитерирующих заболеваний внес А.А. Введенский, который описал тяжелые перерождения нервных ветвей при спонтанной гангрене. В 1897 г. он писал: «Я настойчиво утверждаю, что для появления гангрены, для ее возникновения необходимо допустить поражение как сосудистого, так и нервного аппарата конечности, что бывают случаи гангрены, где страдание нервных волокон выступает на первый план». В 1897 г. М.Н. Лапиньский в своей докторской диссертации ясно показал взаимосвязь изменений крупных нервных стволов и сосудов при спонтанной гангрене.

Таким образом, уже к концу XIX в. возникла мысль о важной роли нервной системы в возникновении заболевания. В начале XX в. причину спонтанной гангрены уже не рассматривают как чисто местное явление. В 1908 г. Лео Бюргер (L. Buerger) заявил, что в основе заболевания лежат физико-химические нарушения крови, выражающиеся в повышении свертываемости и вязкости, а это в сочетании с воспалительными изменениями сосудистой стенки ведет к тромбозу и облитерации просвета артерии. Большое значение Бюргер придавал тромбофлебиту и, в частности, его мигрирующей форме. Отдельные авторы находили сходство патоморфологической картины, наблюдаемое при тромбофлебите и спонтанной гангрене, с гиперэргической реакцией в сосудах под воздействием аллергена на сенсибилизированный фон, что дало им основание объяснить изменения сосудов при этом заболевании с позиции учения об аллергии (А.Д. Адо, 1951 г.). Однако оставалась неясной природа аллергена. Они лишь в общей форме полагали, что аллергенами могут быть экзотоксины и эндотоксины различных микробов при многих инфекциях.

Большое распространение получила теория А.В. Вишневского и его школы, который все виды воздействия на организм рассматривал как первичную нервную реакцию и считал, что сильное раздражение нервной системы вызывает отрицательную трофическую реакцию, а слабое - положительную. С отрицательной трофической реакции и начинается патологический процесс. Следовательно, как полагал А.В. Вишневский, патогенез большинства заболеваний в своей основе имеет нервно-дистрофический процесс в тканях, который связан с непосредственной причиной заболевания, с его этиологией. До этого облитерирующие заболевания артерий конечностей рассматривались как нервно-дистрофические заболевания с преимущественным поражением сосудистой системы. При этих заболеваниях вначале нарушается функциональное состояние сосудистого тонуса, затем постепенно в сосудах и нервах конечностей развиваются структурные изменения воспалительно-дегенеративного характера, на фоне которых прогрессирует расстройство обмена веществ и нервной трофики тканей с исходом в омертвение.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31296 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22862 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21425 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия