Посттромботическая болезнь. Хирургические методы лечения

27 Ноября в 13:07 5126 0


В настоящее время в клинической практике нашло применение большое число разных хирургических вмешательств при посттромботической болезни, однако ни одно из них не является радикальным. И тем не менее хирургическое лечение этого тяжелого заболевания - основной и единственный метод лечения, который может привести к заметному и стойкому улучшению венозного кровотока в пораженной конечности.

Объем и характер оперативного вмешательства определяются формой заболевания, локализацией и распространенностью патологического процесса, а также общим состоянием больного и наличием сопутствующих заболеваний.

При отечной форме заболевания, которая обусловлена распространенной или высокой окклюзией глубоких магистральных вен и нарушением лимфооттока в пораженной конечности, могут быть проведены операции по созданию дополнительных путей оттока. К ним относятся операции Пальма, Уоррена-Тайра, Хьюсни и различные модификации других авторов.

Принцип операции Пальма (Е. Palma, 1958 г.) состоит в следующем. При наличии сегментарной окклюзии подвздошно-бедренного сегмента улучшение венозного кровотока достигается путем анастомозирования проходимого участка бедренной вены дистальнее места окклюзии с большой подкожной веной здоровой конечности. Пересеченная в нижней трети бедра и мобилизованная до ее устья большая подкожная вена проводится через тоннель, созданный в подкожной клетчатке лобковой области. Дистальный конец вены вшивается в бедренную вену пораженной конечности.

С целью ускорения операции и уменьшения риска повреждения венозного трансплантата B.C. Савельев с соавт. (1972 г.), А.А. Шалимов и И.И. Сухарев (1984 г.) рекомендуют проводить вену в подкожном туннеле над лобком в специальной трубке-проводнике, а для профилактики тромбоза шунта накладывать временное соустье между этой веной и поверхностной бедренной артерией больной конечности.

Временный артериовенозный шунт, как одна из мер профилактики тромбоза венозного трансплантата при выполнении различных видов реконструктивных операций, впервые был применен в 1969 г. (A. Dumanian); анастомоз между бедренной артерией и веной накладывался по типу «бок в бок», что в дальнейшем усложняло его устранение. В связи с этим в дальнейшем (J. Vollmar, К. Zaubach, 1970 г.) технику наложения временного артериовенозного соустья усовершенствовали путем создания анастомоза между культей большой подкожной вены и поверхностной бедренной артерией. Закрывается артериовенозное соустье через 4-6 недель.

Мнения различных авторов относительно целесообразности создания временных артериовенозных соустий весьма разноречивы. А.Н. Веденский (1979 г.) считает, что такое соустье может вызывать значительные нарушения гемодинамики. Напротив, исследования других авторов (Л.И. Клионер, В.И. Русин, 1980 г.; N. В runner, 1976 г.; и др.) свидетельствуют о том, что временные соустья диаметром 3-5 мм и со сбросом крови от 200 до 400 мл/мин обеспечивают проходимость шунтов и не вызывают нарушений гемодинамики.

Аутовенозное шунтирование окклюзированного подвздошно-бедренного сегмента может быть осуществлено также путем наложения бедренно-кавального (С. Hardin, 1962 г.) или бедренно-подвздошного (М. Kunlin, 1953 г.) шунта. Подобные вмешательства считаем неоправданными, так как компенсаторные возможности шунта весьма ограничены, а операции травматичны. По тем же соображениям нельзя рекомендовать для широкого клинического применения и операцию Пальма. Рациональная консервативная терапия способствует развитию коллатерального кровообращения, компенсирующего в той или иной степени венозный и лимфатический отток.

Еще реже в клинической практике применяется шунтирование бедренно-подколенного сегмента в связи со сложностью венозной гемодинамики и малым диаметром глубоких вен. Операции, которые были предложены при сегментарных окклюзиях бедренной вены, представляют больше исторический интерес, чем имеют практическое значение. Сущность операций Уоррена-Тайра (R. Warren, Т. Тayer, 1954 г.) и Хьюсни (Е.А. Husne, 1968 г.) заключается в анастомозировании проходимого участка подколенной вены с большой подкожной веной больной конечности. В первом случае подколенная вена пересекается и анастомоз накладывается по типу «конец в конец». При операции Хьюсни подколенная вена не пересекается и анастомоз формируется по типу «конец в бок». А.Н. Веденский (1986 г.) при сегментарной окклюзии бедренной вены выполнял сафено-бедренный анастомоз.

В связи с развитием микрохирургической техники в последние годы для коррекции лимфооттока предложена операция формирования лимфовенозных анастомозов на различных уровнях лимфатического русла. Наиболее благоприятные результаты могут быть получены при поэтапном создании максимального числа анастомозов в верхней трети бедра и в верхней трети голени (И.К. Заварина, Т.В. Савченко, 1981 г.).

Подводя итоги изложенному, следует отметить, что в большинстве случаев при отечной форме заболевания предпочтение следует отдать консервативной терапии.

Основным условием для развития трофических нарушений на голени при индуративной и индуративно-язвенной формах заболевания является несостоятельность коммуникантных вен, поэтому оперативное вмешательство должно быть направлено на устранение ретроградного тока крови. К таким операциям относятся перевязки коммуникантных вен по Линтону, Кокетту и Фельдеру.

Р. Линтон (R. Linton) в 1938 г. предложил производить субфасциальную перевязку несостоятельных коммуникантных вен голени. С 1953 г., наряду с этой операцией, при реканализованных формах заболевания он удалял большую и малую подкожные вены. Коммуникантные вены он рекомендовал перевязывать только по медиальной поверхности голени, так как эта группа вен, по его наблюдениям, поражается в 80-90% случаев. В настоящее время при индуративных изменениях тканей на голени эта операция является операцией выбора.

Разрез кожи и подкожной клетчатки делается продольно по внутренней поверхности голени от верхней ее трети до внутренней лодыжки. При необходимости разрез в виде клюшки продлевается за лодыжкой на стопу (рис. 1).

Разрез по Линтону

Рис. 1. Разрез по Линтону

Большая подкожная вена с расширенными ветвями удаляется до зоны индурации. В зоне индурации основной ствол, если он не облитерирован, целесообразно удалить зондом с обязательным лигированием всех истоков большой подкожной вены через отдельный разрез кпереди от внутренней лодыжки. Удаление подкожных вен в области индурации не всегда выполнимо. Отслойка тканей от фасции может привести к их некрозу. В таких случаях разрез делается сразу до мышечного слоя. Далее производится тщательная субфасциальная перевязка всех коммуникантных вен до края болынеберцовой кости кпереди и до средней линии задней поверхности голени (рис. 2). Из этого же разреза субфасциально при показаниях может быть удалена малая подкожная вена. Фасция для удаления вены рассекается со стороны мышц. Фасцию целесообразно ушить шелковой атравматической нитью отдельными швами. В подкожную клетчатку на один-два дня вводится дренажная трубка для активной аспирации раневого содержимого.

Субфасциальная перевязка

Рис. 2. Субфасциальная перевязка коммуникантных вен из разреза по Линтону

Недостатком этого разреза является повреждение лимфатического коллектора, что может осложниться длительной лимфореей и развитием стойкого лимфатического отека. Напротив, при расширении лимфатических сосудов этого коллектора разрез по Линтону, по нашему мнению, имеет преимущества в том плане, что одновременно с коррекцией венозного оттока производится лимфангиэктомия. Она выполняется путем иссечения полоски кожи и подкожной клетчатки вместе с лимфатическими сосудами по внутренней поверхности голени. Этому разрезу при не удаленной на голени большой подкожной вене мы отдаем предпочтение даже при выраженном циркулярном индуративном процессе. Но при этом делаем дополнительно продольный разрез до фасции по наружной поверхности голени от верхней или чаще средней трети голени до наружной лодыжки. Из этого разреза надфасциально перевязываются коммуникантные вены и удаляется малая подкожная вена в пределах разреза или до устья при ее поражении.

Операция Кокетта (F. Cockett, D. Jones, 1953 г.) предусматривает надфасциальную перевязку коммуникантных вен по внутренней поверхности нижней трети голени. Свою операцию авторы обосновывают тем, что основной причиной развития трофических язв является недостаточность прямых коммуникантных вен именно в этой области. Разрез по Кокетту делается по внутренней поверхности голени от средней ее трети до медиальной лодыжки, охватывая ее сзади в виде клюшки.

Этот метод показан при отсутствии трофических нарушений и возможности радикальной коррекции ретроградного кровотока надфасциально.

Д. Фельдер и соавт. (D. Felder et al., 1955 г.) считают, что причиной рецидива трофических язв после операции Линтона является извращенный кровоток по неудаленным коммуникантным венам по задней и наружной поверхности голени. В связи с этим авторы предлагают производить субфасциальную перевязку коммуникантных вен через продольный разрез, сделанный по средней линии задней поверхности голени от подколенной ямки до ахиллова сухожилия (рис. 3 и 4).

Разрез по Фельдеру

Рис. 3. Разрез по Фельдеру

Субфасциальная перевязка коммуникантных вен

Рис. 4. Субфациальная перевязка коммуникантных вен из разреза по Фельдеру

По нашему мнению, разрез по Фельдеру целесообразно делать при циркулярных трофических язвах и при рецидиве язвы после произведенной ранее операции Линтона. В зависимости от локализации язвы и осуществленной ранее операции разрез в виде клюшки может быть продлен к внутренней или наружной лодыжкам. Преимуществом этого доступа является также сохранность медиального лимфатического коллектора.

Для улучшения функции мышечного насоса О. Askar (1965 г.) из разреза по Фельдеру предложил создавать дубликатуру из фасции. Л.И. Клионер (1969 г.) подобную дубликатуру создавал из разреза по Линтону, сшивая фасцию в виде пол сюртука. По нашему мнению, эффективность этих операций мала, так как на уровне мышц фасция, как правило, бывает истонченной, что препятствует созданию дубликатуры. Эффект от сдавления мышц такой мерой минимальный и ограничивается только усилением компрессии мышечных вен. Поэтому принимать создание дубликатуры за необходимый этап операции Линтона или Фельдера не следует.

При наличии трофической язвы целесообразно провести консервативное лечение до заживления язвы и коррекцию венозного оттока осуществлять в чистых условиях. Однако сделать это удается не всегда. Поэтому в предоперационном периоде необходимо санировать и довести язву до процесса ее регенерации, иначе аутодермопластика будет безуспешной. Операция субфациальной перевязки вен по Линтону или Фельдеру может выполняться одновременно с иссечением язвы и аутодермопластикой.

Сначала делается чистый этап операции до зашивания кожи (рис. 5). Затем иссекается язва с подкожной индуративно измененной клетчаткой до фасции (рис. 6) (П.М. Медведев, 1963 г.; В.Н. Дан, 1978 г.; С.А. Боровков, 1978 г.; Р.С. Колесникова и др., 1980 г.) и проводится пластика расщепленным перфорированным кожным лоскутом (рис. 7). Кожный лоскут берется дерматомом из передней поверхности бедра той же конечности, перфорируется и укладывается на подготовленный для пластики участок. Кожный лоскут фиксируется узловыми швами к краям и дну раны, затем на неделю накладывается давящая повязка и создается эластичная компрессия конечности. Перфорированный лоскут не отслаивается скапливающейся кровью и лимфой и лучше приживает, чем полнослойный. При последующих перевязках меняется только верхний слой над лоскутом, а прилежащая к лоскуту повязка в виде черепицы смачивается ежедневно антисептиком. За неделю лоскут, как правило, приживается полностью.

Чистый этап операции Линтона

Рис. 5. Чистый этап операции Линтона при индуративно-язвенной форме посттромботической болезни

Аутодермопластика

Рис. 6. Аутодермопластика

Иссечение трофической язвы

Рис. 7. Иссечение трофической язвы и ушивание фасции после субфасциальной перевязки коммуникантных вен

Поясничная симпатэктомия при поеттромботических язвах была предложена R. Leriche в 1955 г., но сторонников эта операция не нашла. В 1985 г. Дос Сантос (J.C.Dos Santos) сообщил об успешном применении поясничной симпатэктомии при рецидивирующих поеттромботических язвах. Наши наблюдения (Е.П. Кохан, И.К. Заварина, 1986 г.) показали благоприятное воздействие поясничной симпатэктомии на микроциркуляцию тканей голени в зоне трофических нарушений. Эта операция может выполняться первым этапом для ускорения заживления язвы или подготовки ее к аутодермопластике или же одновременно с операцией Линтона.

Внедрение в клиническую практику эндохирургии в ряде случаев поможет заменить травматичные и мало косметичные разрезы по Линтону или Фельдеру. Эндоскопическое устранение рефлюкса по несостоятельным коммуникантным венам (Е.Г. Яблоков и др., 1999 г.) показано при наличии тяжелых трофических изменений на голени и при сопутствующих выраженных вторичных нарушениях лимфооттока. Субфасциальное хирургическое вмешательство вне зоны лимфатических коллекторов предохраняет их от дополнительной травмы. Для эндохирургии необходим специальный набор инструментов и видеоаппаратуры.

Вопрос об удалении большой подкожной вены на бедре при индуративной и индуративно-язвенных формах разными авторами решается не однозначно. Мы считаем показанным удаление большой подкожной вены на бедре в случаях ее расширения с признаками клапанной недостаточности и при хорошей реканализации бедренной вены, установленной флебографическими и ультразвуковыми методами исследования. Мало измененная большая подкожная вена на бедре при плохой реканализации бедренных вен не должна удаляться. При плохой проходимости бедренно-подколенного и подвздошно-бедренного сегментов вен она является основной коллатералью.

Операции резекции и перевязки бедренной и подколенной вены в клинической практике себя не оправдали и представляют только исторический интерес. Резекцию бедренной вены впервые выполнил в 1916 г. J. Homans. Он считал, что, удаляя реканализированную вену, он устраняет ретроградный кровоток и, как следствие этого, венозный стаз. В дальнейшем Р. Линтон и X. Харди (R. Linton, Н. Hardi, 1947 г.) производили перевязку реканализованной поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра. В. Бауэр (W. Bauer) в 1948 г. предложил операцию перевязки подколенной вены. Клинические наблюдения многих авторов (B.C. Савельев и др., 1972 г.; А.В. Покровский и др., 1973 г.; W. De Takats, 1951 г.; и др.) показали несостоятельность и даже антифизиологичность (Р.П. Аскерханов, 1973 г.) этих операций.

Заслуживает внимания операция сегментарной резекции эктазированных заднеберцовых вен (А.Н. Веденский, 1986 г.; А.Е. Богданов, 1993). Авторы рекомендуют резекцию заднеберцовых вен делать при полной реканализации глубоких вен, сочетая это вмешательство с субфасциальной перевязкой коммуникантных вен по Линтону или Фельдеру. Резекция берцовых вен, как считают авторы, улучшает функцию мышечного насоса голени, так как обеспечивается централизация кровотока. Мы считаем, что это хирургическое вмешательство целесообразно производить в сочетании с другими методами при полной реканализации глубоких вен с развитием эктазии и клапанной недостаточности заднеберцовых вен. Такая картина чаще наблюдается при варикозной форме заболевания.

Научный поиск эффективных методов лечения индуративно-язвенных форм хронической венозной недостаточности привел А.Н. Веденского (1988 г.) к мысли устранения патологического кровотока по расширенным надлодыжечным венам и рефлюксе крови из заднеберцовых вен обтурацией их полосками аутовены. Полоски подкожной вены длиной 10-15 см (рис. 8) вводятся в проксимальном направлении в заднеберцовые вены, выделенные через небольшой разрез позади внутренней лодыжки (рис. 9). Вены обтурируются на уровне трофических нарушений. Автор считает вмешательство легко выполнимым и мало травматичным, так как в зоне трофических нарушений разрез не производится, что предупреждает многие осложнения.

Выделение заднеберцовых вен

Рис. 8. Выделение заднеберцовых вен

Обтурация вены

Рис. 9. Обтурация заднеберцовой вены отрезком удаленной подкожной вены

И.Ф. Муравьев и соавт. (1990 г.) обтурацию заднеберцовых вен проводили одновременно с радикальной флебэктомией и надфасциальной перевязкой коммуникантных вен.

На наш взгляд, это вмешательство может применяться как один из предварительных этапов для ускорения заживления трофических язв. Он не может быть радикальным и должен выполняться в сочетании с другими методами, направленными на радикальную коррекцию венозного оттока, что определяется каждым конкретным случаем.

Лечение варикозной формы посттромботической болезни аналогично хирургическому лечению первичного варикозного расширения вен. При этой клинической форме, как правило, наблюдается полная реканализации магистральных вен с развитием клапанной недостаточности глубоких, коммуникантных и подкожных вен. Основной задачей хирургического лечения варикозной формы посттромбатической болезни является ликвидация рефлюкса крови из глубоких вен в подкожную сеть. Варикозно расширенные подкожные вены удаляются при сочетании хирургических методов, определяемых характером расширения подкожной сети и степенью венозной недостаточности. Чаше применяются операции Троянова-Тренделенбурга, Бэбкока и Нарата с перевязкой коммуникантных вен голени по Кокетту, Линтону или Фельдеру.

При IV степени венозной недостаточности, когда имеются трофические язвы, лечебная тактика та же, что и при индуративно-язвенной форме заболевания. Большая и малая подкожные вены удаляются, по показаниям, на всем протяжении.

Наличие клапанной недостаточности глубоких вен диктует необходимость ее коррекции, которая может выполняться одномоментно с флебэктомией, как предварительный этап и как самостоятельная операция. Из множества существующих методов интравазальной и экстравазальной коррекции относительной клапанной недостаточности вен, применяемых хирургами на данном этапе развития науки скорее как экспериментальное исследование, нежели в широком плане, предпочтение следует отдать экстравазальной коррекции несостоятельных клапанов.

Предложенный А.Н. Веденским (1978 г.) способ экстравазальной коррекции несостоятельных венозных клапанов каркасными эластическими спиралями позволяет не только восстановить функцию пораженных клапанов, но и предупредить развитие несостоятельных нижележащих полноценных клапанов. Наиболее широкое применение этот метод нашел при лечении варикозной болезни. Автор применял его при выполнении реконструктивных операций не только с лечебной, но и с профилактической целью. Коррекции, по его мнению, могут подвергаться клапаны бедренных, подколенной, берцовых вен на уровне впадения в подколенную, а также клапаны глубокой вены бедра и большой подкожной вены в проксимальном ее отделе. При выполнении реконструктивных операций спираль накручивается на весь шунт, что предупреждает в дальнейшем развитие его несостоятельности. Спирали изготавливаются из лавсана, фторопласта, тантала и специальной марки нержавеющей стали. Наборы спиралей различного диаметра изготавливаются заранее. Металлические спирали стерилизуются кипячением или автоклавированием, а лавсановые и фторопластовые - в растворе первомура. Наборы стерильных спиралей хранятся в спирте.

Для выделения и коррекции клапанов бедренной, большой подкожной и глубокой вен бедра делается разрез длиной 10-15 см в верхней трети бедра по проекции сосудистого пучка. Мобилизованный участок вены с клапаном отграничивается двумя турникетами. Из этого участка вытесняется кровь, после чего вена спадается и на нее легко накручивается спираль. Для коррекции клапана требуется спираль, состоящая из восьми-десяти витков. Зазор между витками составляет около 1 мм. Этапы операции представлены на рис. 10. Для облегчения надевания спирали ее свободный конец следует отогнуть кнаружи или обжечь (синтетический). Диаметры спиралей от 2 до 12 мм. Для изготовления их используется разной толщины нить (жилка) или проволока от 0,35 до 0,75 мм. Для коррекции клапанов в проксимальном отделе большой подкожной вены и глубокой вены бедра используются спирали внутренним диаметром 6-7 мм, для бедренной вены дистальнее устья глубокой вены бедра - 7-9 мм, для подколенной - 6-7 мм и для берцовых - 5-6 мм. Вена на уровне клапана суживается примерно на одну треть первоначального ее диаметра. Крайние витки спирали фиксируются к адвентиции вены или к параадвентициальным тканям одиночными швами. Доступ к подколенной и устьям берцовых вен обеспечивается разрезом длиной 7-8 см по средней линии задней поверхности верхней трети голени.

Этапы экстравазальной коррекции

Рис. 10. Этапы экстравазальной коррекции клапана бедренной вены

Мы считаем возможным производить по показаниям коррекцию несостоятельных клапанов поверхностей бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра и в средней ее трети, клапанов глубокой вены бедра в области ее впадения в общую бедренную вену и клапанов подколенной вены. Контроль за эффективностью выполнения операции осуществляется вертикальной ретроградной флебографией или допплерометрией. С этой же целью нами впервые в клинической практике (М.Н. Аничков и др., 1980 г.) был применен метод ин-травазальной флебоскопии, проводимой на операционном столе.

При посттромботической болезни клапанный аппарат чаще разрушается и экстравазальная коррекция клапанов эффекта не дает. В таких случаях более целесообразны различные модификации реконструктивных операций с восстановлением клапанного аппарата. К ним относятся замещение фрагмента тромбированной бедренной вены участком большой подкожной вены с функционально состоятельными клапанами (рис. 11) или веной, взятой с верхней конечности (П. Бранзеу, Ж. Руссо, 1960 г.); анастомозирование поверхностной бедренной вены с глубокой веной бедра по типу «конец в бок» (А.Н. Веденский, 1975 г.) (рис. 12) или по типу «конец в конец» (А.А. Шалимов, И.И. Сухарев, 1984 г.); анастомозирование поверхностной бедренной вены с латеральной веной, окружающей бедренную кость (И.И. Сухарев, 1981 г.).

Замещение участка бедренной вены

Рис. 11. Замещение участка бедренной вены сегментом большой подкожной вены с состоятельными клапанами

Формирование анастомоза

Рис. 12. Формирование анастомоза поверхностной бедренной вены с глубокой веной бедра

Предложения ученых по созданию искусственных клапанов не находят в клинической практике широкого применения из-за несовершенства методов и неудовлетворительных отдаленных результатов. Осуществленная в 1965 г. Psathakis операция по созданию искусственного клапанного механизма из сухожилия нежной мышцы, проведенного между подколенной артерией и веной и подшитого к сухожилию двуглавой мышцы, не оправдала возлагавшихся на нее надежд, так же как и другие виды создания искусственных клапанов из культи большой подкожной вены, из складки стенки бедренной вены и др. Определенный оптимизм вызывает применение микрохирургической техники при разработке операций по созданию искусственных клапанов ( Н.Ф. Дрюк, 1983 г.).

Выбор метода обезболивания зависит от характера оперативного вмешательства, общего состояния больного и его индивидуальных особенностей.

В плане предоперационной подготовки всем больным с первого дня госпитализации назначаются антиагрегантные препараты, проводится общеукрепляющее и физиотерапевтическое лечение. При индуративно-язвенных формах с целью профилактики рожистых воспалений в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра действия соответственно микрофлоре. При плохом заживлении язв в ряде случаев проводится курс лечения иммунокорректорами (тималин, тактивин, циклоферон, полиоксидоний, имунофан). Для профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде накануне операции под общим обезболиванием целесообразно назначать реополиглюкин. В послеоперационном периоде продолжается антиагрегантная, антикоагулянтная и противовоспалительная терапия, назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей и реологические свойства крови, физиотерапевтические процедуры. Постоянная эластичная компрессия конечности, лечебная физкультура и раннее вставание больного являются необходимыми мерами профилактики послеоперационных тромбозов. После операции Линтона и Фельдера нагрузка на оперированную конечность разрешается на 5-7 день в зависимости от состояния послеоперационной раны и местной гемодинамики. После аутодермопластики нагрузку на оперированную конечность целесообразно разрешить при полном приживлении лоскута.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31302 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22880 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21439 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия