Поражения брахиоцефальных сосудов. Лечение

21 Ноября в 23:30 3768 0


Наиболее рациональным методом лечения окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий является хирургический.

Мнение хирургов в отношении применения временного шунта во время операции различное: одни считают, что применение шунта во время операции является обязательным (Jovid, 1978 г.; Thompson, 1984 г.); другие не применяют шунт вообще (Baker, 1984 г.; Otis, 1980 г.; Whitney, 1980 г.; Fergusson, 1984 г.); третьи применяют шунт на основании оценки состояния коллатерального кровообращения (А.В. Покровский, 1984 г.; Moore, 1973 г.; Gallon, 1980 г.; Ahmond, 1984 г.).

При использовании шунта частота послеоперационных неврологических осложнений составляет 7,1%, а в группе оперированных без шунта - 2,6% (W.H. Prioleon, 1985 г.).

Анализируя 326 каротидных эндартерэктомий, В. Мичел и соавт. (V. Michal et al, 1966 г.) предложили изучать ретроградное давление в сонной артерии при ее проксимальном пережатии. Критическим уровнем одни авторы (Moore, 1973 г.; Duke, 1979 г.; Hukter, 1982 г.) считают 25 мм рт. ст., другие (B.C. Работников, 1968 г.; Ahmod, 1981 г.)-50-55 ммрт. ст.

Более целесообразно брать отношение ретроградного давления к системному артериальному давлению, считая допустимым 30-40%. Индекс давления 30-33% допустим лишь для больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения (ПНМК), в то время как больным ишемическим инсультом необходим уровень ретроградного давления 60% от системного.

Арчи (J.P. Archie, 1982 г.) предложил при эндартерэктомиях учитывать мозговое перфузионное давление, рассчитываемое как разность средних значений давления в яремной вене и ретроградного давления. Приемлемым он считал 18 мм рт. ст. По его мнению, сдавливание яремной вены во время операции приводит к повышению давления в ней и соответственно снижает перфузионное давление.

На сегодняшний день не существует обоснованных критериев ретроградного давления, свидетельствующих об адекватной коллатеральной компенсации. Проба Матаса основана на мониторировании электроэнцефалограммы (ЭЭГ) во время трехминутного наружного пальцевого пережатия общей сонной артерии. Но проба не совсем адекватна, так как электрическая активность мозга во время наркоза снижается и может быть отмечена нестабильная гемодинамика. Целесообразнее проводить ЭЭГ-мониторинг, особенно при операции под местным обезболиванием. Наиболее характерные для ишемии изменения на ЭЭГ: снижение амплитуды колебаний электрической активности мозга и уменьшение частоты основного ритма; появление или нарастание количества медленных волн и изолированное подавление быстрых форм активности. Регионарный мозговой кровоток 15 мл/100 г/мин является критическим для возникновения изменений электрической активности мозга. Адекватная защита мозга во время операции на магистральных артериях головы служит профилактикой интра- и послеоперационных осложнений. В качестве церебральной протекции обязательными во время операции должны быть системная гепаринизация, управляемая гипертензия и общая анестезия. Применение временного внутрипросветного шунта во время пережатия сонных артерий - одна из мер защиты мозга, но отношение хирургов к нему неоднозначное. Показаниями к использованию временного внутрипросветного шунта при операциях на сонной артерии (Ю.В. Немытин, Г.И. Антонов и др., 2003 г.) являются:

  • контрлатеральная окклюзия внутренней сонной артерии;
  • бикаротидный стеноз на одной из сторон, достигающий более 75%;
  • грубый стеноз или окклюзия основной или позвоночной артерий при неполном виллизиевом круге (отсутствие передней соединительной артерии);
  • низкая толерантность головного мозга к ишемии даже на фоне превентивно наложенного экстраинтракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА).

Среди всех операций на ветвях дуги аорты чаще всего используют каротидную эндартерэктомию из бифуркации общей сонной артерии. Показаниями к операции являются: стеноз внутренней сонной артерии более 50% ее просвета; патологическая извитость (кинкинг) внутренней сонной артерий на стороне, где имеются неврологические симптомы; неровности контуров внутренней сонной артерии при транзиторной ишемической атаке (ТИА) в бассейне пораженной артерии; изъязвленная атеросклеротическая бляшка; выраженный стеноз внутренней сонной артерии у больных с «законченным» инсультом и полным восстановлением неврологического дефицита. С целью профилактики инсульта операция показана при бессимптомном течении, но стенозе внутренней сонной артерии более 70% ее просвета и при окклюзии контрлатеральной внутренней сонной артерии.

Первая успешная операция на каротидной бифуркации была выполнена в 1954 г. (Н.Н. Eastcott, G.W. Pickering, C.G. Rob). В 1962 г. прошла первая операция под местной анестезией. По мнению некоторых авторов (Jarcd, 1979 г.), общее обезболивание само по себе уменьшает метаболические потребности мозга в кислороде, что повышает толерантность к ишемии. Дж.Б. Девис (J.B. Davies, 1985 г.) делает акцент на необходимости полного контакта и доверия между хирургом и пациентом. A.M. Императо (A.M. Imperato, 1982 г.) разработал метод проводниковой анестезии путем блокады шейного сплетения. Метод местной анестезии позволяет отказаться от сложных методов контроля адекватности защиты мозга - от определения ретроградного давления, мониторинга ЭЭГ, исследования регионального мозгового кровотока по клиренсу 133Хе (Connoly, 1985 г.). Артериотомическое отверстие закрывают заплатой или непрерывным швом. Н. Нертцев и соавт. (N. Nertzev et al., 1987 г.) из 917 каротидных эндартерэктомий в 483 случаях отверстие в артерии закрывали непрерывным швом, в 434 случаях - аутовенозной заплатой из большой подкожной вены. Больные наблюдались 21 месяц. Частота ишемических инсультов в отдаленном периоде с заплатой составила 0,7%, при использовании непрерывного шва - 3,1%. Тромбоз внутренней сонной артерии в отдаленном периоде составил 0,5 и 3,1%, рестенозы - 9 и 31% соответственно. Рестеноз чаще обусловлен фиброзом в области шва артерии (Graham, 1988 г.), а не атеросклерозом. Оптимальная ширина заплаты не должна превышать 3-4 мм.

Микрососудистый анастомоз между поверхностной височной и средней мозговой артериями предложил в 1951 г. невропатолог Фишер (СМ. Fisher), а в 1967 г. эту операцию успешно выполнил М. Джасаргиль (М. Jasargil). Вопрос об определении показаний к операции экстраинтракраниальных микроанастомозов спорный. Группа исследователей во главе с Барнеттом (Barnett, 1983 г.) доказала неэффективность наложения анастомоза между ветвями поверхностной височной артерии и корковыми ветвями средней мозговой артерии. Эта операция применяется при окклюзии внутренней сонной артерии. А.В. Покровский отдает предпочтение реконструкции наружной сонной артерии.

Клинический эффект от ЭИКМА во многом обусловлен эффектом трепанации черепа, когда происходит снижение внутричерепного давления. Джонсон и Ровен (Н.С. Johnson, J. Rowan, 1974 г.) убедительно доказали обратную зависимость между уровнем регионарного мозгового кровотока и величиной мозгового давления.

В настоящее время применяют различные варианты операций: имплантацию поверхностной височной артерии в кортикальную ветвь средней мозговой артерии; имплантацию затылочной артерии в заднюю нижнюю мозжечковую артерию; имплантацию поверхностной височной артерии в верхнюю мозжечковую артерию. Показаниями к этим операциям являются: окклюзия внутренней сонной артерии при неадекватности коллатерального русла и невыполнимости реконструкции стеноза внутренней сонной артерии или при осложнении каротидной интимотромбэндартерэктомии.

Хирургическое лечение патологической извитости ВСА

Впервые связь нарушения мозгового кровообращения с извитостью (кинкингом) внутренней сонной артерии установили М.М. Ризер и соавт. (М.М. Riser et al., 1951 г.). Они произвели хирургическую коррекцию данного поражения. Была выполнена паллиативная операция - артериопексия к кивательной мышце. Первая радикальная операция осуществлена в 1956 г. (Hsu, Kistin, 1956 г.), во время которой была сделана резекция ствола внутренней сонной артерии с имплантацией ее в старое устье. В 1987 г. появилось сообщение (J. Yong et al.) о проведении 20 таких операций.

Нет единого мнения о роли патологической извитости в генезе сосудисто-мозговой недостаточности. Большинство авторов, исповедующих эмболическую теорию мозговой ишемии, считают, что при данном патологическом процессе нет источника эмболии и, следовательно, не требуется его коррекция. Другие считают, что при кинкинге внутренней сонной артерии существует механизм ишемии, так как повышение АД и пульсирующий характер кровотока увеличивают перегиб артерии и тем самым вызывают градиент давления за ним, а следовательно, и ишемию мозга. А.В. Покровский выступает за активную хирургическую тактику. Наиболее частой и целесообразной операцией при данной патологии является сегментарная резекция внутренней сонной артерии, которая позволяет восстановить нормальное анатомическое расположение сосуда. Эта резекция считается техникой выбора, когда имеется ограниченная аневризма внутренней сонной артерии или полная петля. Операция заканчивается анастомозом внутренней сонной артерии в общую сонную артерию по типу «конец в конец».

Лечебная тактика при сочетанных поражениях различных артериальных сегментов не однозначна и решается индивидуально. Разные авторы решают ее по-разному:

1. Первоочередная коррекция коронарного кровотока (М. Cooperman, 1979 г.; J. Brenowitz, 1988 г.).

2. Первоочередная коррекция мозгового кровотока (B.C. Работников, 1988 г.; J. Fabian, 1987 г.).

3. Одномоментная коррекция коронарного и мозгового кровотока (А.А. Спиридонов, 1986 г.; Mills, 1984 г.).

Показанием к одномоментной операции является гемодинамически значимое поражение обоих сосудистых регионов у больных с сохраненной функцией миокарда и удовлетворительным мозговым резервом (Ю.В. Белов, 1986 г.).

Большинство хирургов не придерживаются возрастного ценза при определении показаний к операции. Показаниями к операции у больных, перенесших инсульт, являются: возможность регресса неврологической симптоматики на фоне восстановления кровотока; профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения. Клиническая тяжесть инсульта обусловлена уровнем развития и временем «включения» коллатерального кровообращения. Наблюдения последних лет показали, что реконструктивную операцию на сонных артериях целесообразно выполнять уже через неделю после перенесенного инсульта при абсолютной уверенности, что именно их поражение является причиной образования инфаркта. Операция откладывается в том случае, если имеется размягчение мозга или при КТ определяется отек, дислокационный синдром, накопление контраста в пределах области инфаркта.

Несмотря на высокий уровень диагностики сосудистых поражений мозга, нельзя четко и однозначно говорить о корреляции между кровообращением, функцией и морфологией мозга. Современные ультразвуковые дуплексные системы позволяют визуализировать атеросклеротические бляшки и дифференцировать их на эхогомогенные и эхогетерогенные. Гомогенные бляшки, представляющие собой однородную, чаще всего фиброзную, структуру, редко являются источником эмболии, но могут вызывать дисциркуляцию по типу «ишемии» только при высоких степенях стеноза. Градиент скорости кровотока или градиент давления возникает при повышении степени стеноза до 60% и выше диаметра сосуда. При гетерогенности бляшки, обусловленной кровоизлиянием, отложением кальция, расслоением бляшки, изъязвлением, вероятность эмболии резко возрастает, и подобные изменения требуют хирургической коррекции, несмотря на степень поражения.

К абсолютным противопоказаниям для реконструкции брахиоцефальных сосудов относятся:

  • острое нарушение мозгового кровообращения или инфаркт миокарда (менее трех месяцев);
  • нестабильная стенокардия;
  • тотальное поражение дистального сосудистого русла, когда нет условий для выполнения коррегирующей операции.

Предоперационная подготовка должна включать коррекцию реологических свойств крови, создание нормоволемической гемодинамики, улучшение метаболизма мозга, коррекцию нарушений, обусловленных сопутствующими заболеваниями, сосудорасширяющую терапию.

Операции большинством хирургов выполняются под общей анестезией в условиях управляемой гипертензии, системной гепаринизации и с применением микрохирургической техники. Общее обезболивание снижает метаболизм мозга и является само по себе фактором протекции, поэтому у больных с низкой исходной степенью толерантности при необходимости использования внутреннего шунта операция преднамеренно выполняется в условиях общего обезболивания. Временное шунтирование не является абсолютным гарантом безопасности пережатия, и его используют только в случаях нетолерантности больного к пережатию. На сегодня пересмотрены представления о допустимости уровня ретроградного давления. Минимально допустимым уровнем коллатеральной компенсации является кровоток, обеспечивающий индекс ретроградного давления до 30% от степени артериального давления.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31366 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22997 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21555 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия