Острый коронарный синдром

04 Июня в 13:25 1809 0


Коронарная болезнь сердца протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения коронарной болезни сердца (КБС) обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Этот термин включает следующие острые состояния: впервые возникшую стенокардию, нестабильную стенокардию, ИМ с подъемом сегмента S-T и ИМ без подъема сегмента S-T ЭКГ. При отсутствии повышения уровня маркеров некроза миокарда в крови, и когда новые зубцы Q на ЭКГ не сформировались, выставляется диагноз «нестабильная стенокардия».

Когда у больного произошел некроз миокарда (инфаркт миокарда) при отсутствии зубца Q на ЭКГ и, который в остром периоде не сопровождался появлением стойких подъемов сегмента S-T на ЭКГ, выставляется диагноз «инфаркт миокарда» без подъема сегмента S—Т или Q-необразующий ИМ (мелкоочаговый ИМ, по старой терминологии). При наличии сердечных маркеров, определяемых серийно (MB КФК, тропонины), и при наличии зубца Q на ЭКГ, если это сопровождалось подъемом сегмента S-T на ЭКГ в остром периоде инфаркта, такое состояние следует трактовать как Q-образующий ИМ (по старой терминологии, крупноочаговый или трасмуральный ИМ) (Antman Е.М., 1996). Такое разделение этих состояний является принципиально важным в выборе тактики ведения больных.

Во многих случаях окончательно установить диагноз удается лишь после нескольких часов или дней наблюдения, когда станет ясно, насколько клиническая картина связана с наличием ИБС, произошел ли некроз в миокарде и каковы примерные размеры очага поражения.

Примерно в 60% случаев ИБС клинически проявляется острым коронарным синдромом, еще в 26% — стабильной стенокардией, в остальных случаях — внезапной смертью.

Внедрение в клиническую практику термина «острый коронарный синдром» продиктовано невозможностью быстрого разграничения нестабильной стенокардии и острого ИМ, а также необходимостью оказания срочной квалифицированной медицинской помощи еще до установления окончательного диагноза. Термин «ОКС» не является диагнозом, это своего рода обозначение, ориентирующее врача в стратегии оказания неотложной помощи больному.



Патофизиологические механизмы ОКС. Все клинические проявления ОКС объединяет единый патофизиологический процесс, а именно — тромбоз различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или на эрозии эндотелия коронарной артерии и последующих дистальных.

Атеросклероз по многим признакам подобен хроническому воспалительному процессу. Атеросклеротическая бляшка коронарных сосудов после многих лет постепенного роста внезапно может разрываться. Риск разрыва бляшки обусловлен ее составом и структурой. Бляшка, как правило, разрывается в «слабых» ее участках, испытывающих гемодинамический и биохимический стресс. К пусковым механизмам разрыва бляшки относятся резкие подъемы АД, физические нагрузки, курение и спазм коронарных сосудов. На месте разрыва бляшки (трещины, дефекта) оседают тромбоциты и формируется тромб.

В зависимости от степени ограничения кровотока и калибра тромбированной коронарной артерии развиваются те или иные проявления ОКС. При пристеночном, неокклюзирующем тромбе, уменьшающем кровоток в бассейне пораженной артерии, развивается клиника нестабильной стенокардии. При ИМ без зубца Q обструкции коронарной артерии больше, что приводит к микронекрозу миокарда, а при ИМ с зубцом Q и подъемом сегмента S-T коронарная артерия окклюзируется полностью плотным, хорошо фиксированным тромбом и, как правило, развивается обширный некроз миокарда.

Поверхность непрочного тромбоцитарного тромба нередко является источником микроэмболий в мелкие сосуды мышцы сердца и в соответствующих участках сердечной мышцы находят очаги некроза. Поэтому при нестабильной стенокардии в миокарде практически всегда имеется некроз участков миокарда.

При ОКС тромб имеет разную структуру. На стадии нестабильной стенокардии он «белый», преимущественно тромбоцитарный, на стадии ИМ — смешанный, красный, фибринный.

Таким образом, в основе ОКС лежит общий анатомический субстрат в виде поврежденной атеросклеротической бляшки с разрывом ее поверхности и формированием внутрикоронарного тромбоза.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
  • 26.11.2012 31345 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22971 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21536 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия