Сегодня 20 августа 2014 года

RSS-лента

Войти на сайт

Зарегистрируйтесь


Главная Материалы для врачей Сердечно-сосудистая хирургия Сосудистая хирургия Осложненные аневризмы брюшной аорты

Популярное

Общая схема расшифровки ЭКГ

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо пр...

Просмотров: 70070

Наборы хирургических инструментов - описание

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые поз...

Просмотров: 57239

Поверхности зуба, зубная формула

Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологичес...

Просмотров: 36360

Соединительная ткань - строение, функции, состав

Особенности химического строения соединительной ткани Соединительная т...

Просмотров: 26798

Лодыжка. Лечение переломов лодыжек

Студент и врач должны знать принципы лечения переломов лодыжек и метод...

Просмотров: 23816

Сосочки языка

Различают 5 видов сосочков: нитевидные, конусовидные, грибовидные, жел...

Просмотров: 23629

Каналы височной кости

Канал лицевого нерва (canalis п. facialis) начинается на дне в...

Просмотров: 22517

Первичная хирургическая обработка раны

Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательст...

Просмотров: 22308

Соединения костей черепа

Соединения костей черепа преимущественно непрерывные, такие как синдес...

Просмотров: 19022

Лечение ревматоидного артрита

Основной целью лечения больных ревматоидным артритом является достижен...

Просмотров: 18969

Контрфорсы черепа

В отдельных местах черепа имеются костные утолщения, или контрфорсы, п...

Просмотров: 17630

Штифтование гвоздями Chm при свежих переломах голени и бедра при отсут...

Цель: оценка возможностей применения гвоздей Chm с дистальным направля...

Просмотров: 17570

Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава: Парапротез...

Интенсивное развитие эндопротезирования тазобедренного сустава, наряду...

Просмотров: 16846

Инфаркт

Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращен...

Просмотров: 16585

Венозное полнокровие

Венозная (застойная, пассивная) гиперемия — патологическое изм...

Просмотров: 16091

Строение зуба

Зубы человека являются составной частью жевательно-речевого аппарата, ...

Просмотров: 15440

Инструменты для удаления зубов и их корней

Для удаления зубов чаще всего используются щипцы и элеваторы, в крайне...

Просмотров: 14631

Мочеточниковые стенты

Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирова...

Просмотров: 14503

Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава

Целью реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сус...

Просмотров: 14464

Взаимодействия лекарственных средств

Различают  следующие  виды  лекарственны...

Просмотров: 14346

последние видео

Осложненные аневризмы брюшной аорты

К осложненным аневризмам брюшной аорты относятся разрыв и тромбоз аневризматического мешка. Наибольшие сложности в диагностическом и лечебном плане вызывают расслоения и разрывы стенки аневризмы аорты. Мировой приоритет первой успешной операции при разрыве аневризмы брюшной аорты принадлежит Bahnson (1953 г.). В России первую успешную резекцию аневризмы брюшной аорты при разрыве ее в забрюшинное пространство произвели М.Д. Князев и Н.Н. Малиновский в 1966 г.

Несмотря на то, что количество операций при осложненных аневризмах за последние десятилетия значительно увеличилось, совокупный положительный результат хирургического лечения таких больных намного меньше, чем при плановых операциях. Это свидетельствует о недостаточном качестве диагностики ранних симптомов расслоения стенки аневризмы.

Разрыв аневризмы наступает внезапно, без каких-либо предвестников более чем у 1/4 больных. Большинство больных отмечает усиление болей в животе, диспептические расстройства, увеличение размеров аневризмы. Клиническая картина расслаивающей аневризмы может быть разнообразной в зависимости от места начала расслоения. Начальный момент расслоения сопровождается острой болью «морфинного характера» в животе или спине, иррадиирующей в поясничную область, вдоль позвоночного столба, в бедро, нарастанием анемии. При распространении диссекции с грудной аорты отмечается острая загрудинная боль, гипотония. Вследствие сужения и обтурации ветвей брюшной аорты могут появиться симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, сосудистые шумы, анурия, ишемия нижних конечностей. Пульсирующее образование в брюшной полости определяется не у всех больных. Тяжелый прогноз оправдывает абсолютные показания к хирургическому лечению.

Наиболее часто разрыв аневризмы происходит в забрюшинное пространство (65-85%), затем в двенадцатиперстную кишку (26%), в свободную брюшную полость (14-23%) и более редко в нижнюю полую вену и в тонкий кишечник. Большинство больных поступают в клинику в состоянии шока.

Клиническая картина в значительной степени зависит от места разрыва аневризмы. Разрыв в забрюшинное пространство наиболее часто встречается в хирургической практике, так как период относительной стабилизации состояния больного достаточно продолжительный, чтобы доставить больного в клинику и предпринять хирургическое вмешательство. Клиническая картина характеризуется остро возникшей и продолжительной болью в животе и поясничной области слева, которая часто сопровождается тошнотой и рвотой. В большинстве случаев определяется пульсирующее образование в брюшной полости. В результате распространения гематомы в полость малого таза боли иррадиируют в паховую область, бедро, половые органы. Вследствие сдавления тканей может появиться отек нижних конечностей. При высоком расположении гематомы боль иррадиирует вверх, чаще в область сердца. В начальный период симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. По мере распространения гематомы болезненность и напряжение брюшной стенки вследствие раздражения брюшины гематомой могут явиться причиной ошибочной диагностики аппендицита, холецистита, панкреатита, опухоли, паранефрального абсцесса. В ряде случаев клинические признаки выражены слабо и степень болевого синдрома не соответствует объективным данным со стороны живота. Синдром кровопотери выражен умеренно, так как кровотечение в забрюшинное пространство происходит медленно. Наиболее острые проявления кровопотери (коллапс, тахикардия, потеря сознания) наблюдаются у 20% больных.

При разрыве аневризмы в свободную брюшную полость быстро развиваются симптомы внутреннего кровотечения. У всех больных наблюдаются резкие боли в животе, тошнота, рвота, коллапс. Выражена бледность кожных покровов, холодный пот. Пульс нитевидный, давление низкое. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, выражены симптомы раздражения брюшины. Вследствие гипотонии наблюдается олигурия или анурия.

При прорыве аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта появляется внезапная боль в животе. Выражены симптомы профузного желудочно-кишечного кровотечения: внезапный коллапс, кровавая рвота. При прорыве аневризмы в нижнюю полую вену характерны жалобы на одышку, сердцебиение, отеки нижних конечностей, боли в нижней половине живота и пульсирующее образование в нем. Быстро нарастает сердечная недостаточность по правожелудочковому типу. Патогномоничным симптомом является появление грубого систолодиастолического шума, который проводится по току венозной крови, и дрожание по типу «кошачьего мурлыканья».

Важно подчеркнуть, что у большинства больных с разрывом аневризмы аорты установить правильный диагноз можно на основании клинических данных: боли в животе и пояснице, увеличение пульсирующего образования в брюшной полости, коллапс, анемия. Иногда все происходит катастрофически быстро, и нет времени для применения специальных методов исследования, например, ультразвукового исследования и компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые дают достоверную информацию практически в 100% случаев. Более травматичной является аортография, но она позволяет определить взаимоотношения аневризмы с висцеральными ветвями брюшной аорты, наличие патологических свищей, затекание контраста по расслаивающейся стенке аорты. В ряде случаев помощь в дифференциальной диагностике оказывает срочная лапароскопия, позволяющая оценить состояние кишечника, наличие гематомы и характер ее распространения.

Спектр диагностических ошибок при разрыве аневризмы достаточно высок: острый панкреатит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость, почечная колика, инфаркт миокарда. Проведение дифференциального диагноза разрыва аневризмы аорты иногда представляет большие трудности даже для опытного клинициста (B.C. Савельев). При разрыве аневризмы 5% больных погибают молниеносно, живут до 6 ч - 10%, до 24 ч - 60%, до трех суток - 15%, до семи суток - 7% и до трех месяцев - 3% больных (И.Г. Гришин, 1980 г.).

Операции по поводу осложнений аневризм составляют 25% от плановых. Показания к операции - абсолютные. Однако хирургическую активность при данной патологии нельзя расширять беспредельно, поскольку в ряде случаев вмешательство заведомо обречено на неудачу (B.C. Савельев, Е.Г. Яблоков, 1985 г.). Решая вопрос об операции, нужно учесть сопутствующие заболевания и оценить тяжесть оперативного вмешательства для конкретного больного. Наличие свежего инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, анурии исключают возможность хирургического лечения больных с разрывом аневризмы брюшной аорты.

При разрыве аневризмы техника операции должна быть «проще, безопаснее, короче» (G.F. Vollmar, 1982 г.). Производится полная срединная лапаротомия и обнажение бедренных артерий. После вскрытия брюшной полости тонкий кишечник оттесняется в правую половину и подреберье или выводится из брюшной полости и окутывается влажным полотенцем. Париетальная брюшина и связка Трейца рассекаются, выделяется инфраренальный участок аорты и на нее накладывается зажим. Можно воспользоваться эндоваскулярной окклюзией «шейки» аневризмы зондом Фогарти или катетером Фолея. Если верхний полюс аневризмы расположен близко к почечным артериям, допустимо наложение зажима на супраренальном уровне. В этом случае длительность пережатия аорты должна быть максимально сокращена. При крайне тяжелом состоянии больного, трудностях выделения аорты из-за обширной гематомы аорта может быть пережата на субдиафрагмальном уровне. Затем вскрывается аневризматический мешок и удаляется аневризматическая «чаша», прошиваются устья поясничных артерий. Переднюю стенку аневризмы рассекают у шейки Т-образным разрезом. Анастомоз с протезом накладывают обвивным непрерывным швом. Если швы прорезываются, особенно с задней стенкой, необходимо наложить несколько П-образных швов с велюровыми или тефлоновыми прокладками. Аналогичным способом выполняется дистальный анастомоз. С целью профилактики синдрома реваскуляризации зажим с аорты нужно снимать медленно под контролем артериального и центрального венозного давления. Поверх протеза сшивается оставшийся участок аневризматического мешка. При вовлечении в аневризму подвздошных артерий или при наличии атеросклеротического стеноза подвздошных артерий выполняется аортобифеморальное протезирование. Предварительно проводится ревизия бедренных артерий зондом Фогарти.

Вопрос о дренировании брюшной полости и забрюшинного пространства решается в зависимости от конкретной ситуации. В конце операции нужно обратить внимание на состояние толстой кишки. Ишемия толстой кишки при хирургическом лечении разрыва аневризмы наблюдается в 4-30% случаев. Нижняя брыжеечная артерия имеет два основных анастомоза: один - сообщение с верхней мезентериальной артерией через проходящие анастомозы между средней и левой толстокишечными артериями; другой - обеспечивается геморроидальной циркуляцией, коллатеральными сосудами с верхней геморроидальной артерией, идущей от нижней мезентериальной, с одной стороны, и нижней и средней геморроидальными артериями, которые выходят из гипогастральной артерии, с другой стороны. Причины некроза толстой кишки:

  • анатомическая аномалия коллатерального кровотока, отсутствие маргинальных артерий (2-10%);
  • атеросклероз, окклюзия после лигирования обеих гипогаст-ральных, подвздошных артерий с уменьшением геморроидального кровообращения;
  • эмболия тромботическими массами, пристеночный тромбоз из аневризматического мешка с окклюзией коллатеральных сосудов;
  • стеноз или окклюзия верхней мезентериальной артерии с отсутствием коллатерального кровообращения из средней толстокишечной артерии.

В послеоперационном периоде обращается внимание на полноценность инфузионной терапии для восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК), на профилактику осложнений, связанных с синдромом пережатия аорты и развития постокклюзионного синдрома. Последний может развиться на фоне резкого повышения периферического сопротивления, левожелудочковой недостаточности, развития ишемии миокарда, перераспределения кровотока с обкрадыванием почечных, печеночных и мезентериальных зон циркуляции. Острая почечная недостаточность наблюдается у 10-15% больных (Р.Л. Григорян). Другие осложнения, которые могут иметь место в послеоперационном периоде, - это геморрагический шок, синдром шокового легкого, полиорганная недостаточность. Тяжелые сопутствующие заболевания и операция вызывают сложную и неспецифическую реакцию организма с участием всех звеньев гомеостаза.

Важнейшими моментами интенсивного лечения являются:

  • поддержание адекватного объема внеклеточной жидкости, в том числе и ОЦК;
  • нормализация электролитного баланса с учетом суточной потребности и диуреза;
  • коррекция кислотно-щелочного равновесия;
  • нормализация реологии;
  • профилактика и лечение нарушений функции почек;
  • детоксикация;
  • нормализация функции кишечника.

Обычный суточный объем инфузионной терапии не превышает 40 мл/кг массы тела больного.

В послеоперационном периоде проводится профилактика кровотечения, острой сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии и ателектазов легких, почечной недостаточности, ишемии нижних конечностей, эмболии и тромбоза брыжеечных артерий, ишемической гангрены толстой кишки, которая наблюдается у 1% больных. Летальность при супраренальных аневризмах достигает 16%. При экстренных операциях по поводу разрыва аневризмы летальность составляет 34-85%.

В последние годы диагностика и лечение аневризм аорты значительно улучшились. Снизился процент диагностических ошибок. Заметно уменьшилась и летальность, особенно с внедрением эндопротезирования аневризмы аорты, выполняемого ангиорентгенологами.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

ПОДБЕРЁМ ВРАЧА И КУРС ЛЕЧЕНИЯ В ИЗРАИЛЕ !
Поделитесь с друзьями
ВКонтакт Facebook Одноклассники Twitter Яндекс Livejournal Liveinternet Mail.Ru

Добавить комментарий