Огнестрельные ранения и повреждения сосудов конечностей. История вопроса

20 Ноября в 23:20 1286 0


Истоки учения о хирургической помощи при огнестрельных ранениях сосудов уходят к XVI в. Основоположником этого учения следует считать Амбруаза Парэ - хирурга, деятельность которого совпала с широким введением в армию огнестрельного оружия. Наложение лигатуры на кровеносный сосуд практиковалось и прежде: греческие врачи делали это при аневризмах еще в III в. до н.э., но в эпоху огнестрельного оружия приоритет лигатуры, очевидно, принадлежит Амбруазу Парэ (1570 г.). Заслуга его состоит в том, что он прочно ввел этот метод в употребление. С тех пор перевязки поврежденного кровеносного сосуда применялись постоянно и стали предметом изучения, которое не закончено и в наши дни. После открытия Гарвеем кровообращения (1628 г.) начали применяться лигатуры, но без изоляции сосуда - «массовая лигатура». В 1719 г. Л. Гейстер предложил методику изолированной перевязки сосудов. В 1793 г. Дешан сконструировал инструмент для проведения лигатуры. Гунтер (J. Hunter) в 1755 г. предложил перевязывать поврежденный артериальный сосуд на протяжении, в месте, доступном для хирурга.

Большой вклад в раздел хирургии сосудов внес Н.И. Пирогов. Глава «Раны сосудов и травматические кровотечения» вошла в историю хирургии как основной труд по данному вопросу. Еще до открытия антисептики он дал исчерпывающие описания клиники ранения сосудов и их осложнений. Он доказал, что первичное кровотечение на войне встречается очень часто, но не распознается, так как нередко останавливается самопроизвольно. Причины самопроизвольной остановки следующие:

1. Уменьшение артериального давления вследствие «травматического ступора».

2. Изменение струи крови, которая направляется в боковые ветви сосуда.

3. Перегиб сосуда, потерявшего связь с мышцей.

4. Закручивание оболочек сосуда.

5. Тромбоз сосуда.

Н.И. Пирогов считал, что в большей части случаев вскоре после повреждения как в огнестрельной, так и во всякой другой ране артерии образуется кровяной сгусток - тромб. «На нем вся надежда, он первый оплот крови». Н.И. Пирогов большое значение в сращении артериальных ран придавал адвентиции, выделяя ей такую же роль, как надкостнице для кости.

В первую мировую войну ранения сосудов составляли 0,3-1,5% всех ранений, а летальность - 10-20% (французы лигировали сосуды, немцы накладывали сосудистый шов, англичане и американцы производили двойное лигирование, русские - перевязку). Русские хирурги Н.А. Богораз, К.М. Сапежко и В.П. Брянцев предлагали сосудистый шов при ранениях артерий. На XIV съезде российских хирургов в 1916 г. развернулась всесторонняя дискуссия, однако не было вынесено определенного решения. Высказывания К.М. Сапежко характеризуют состояние вопроса в те годы: «Встречая отверстие в артерии конечности, хирург перевязывает ее, затем ампутация и делается стыдно за свое искусство». В 1916 г. издана монография А.А. Розена «Огнестрельные повреждения кровеносных сосудов».

В отечественной хирургии сосудов большое значение имел XV съезд российских хирургов (1922 г.), на котором выступали В.Н. Шевкуненко, В.В. Москаленко, И.Х. Семенович, В.А. Оппель и М.С. Лисицин с докладами о коллатеральном кровообращении и тактике хирургов при травмах сосудов. К 1938 г. советские хирурги уже располагали значительным опытом лечения поврежденных сосудов. Накопленный опыт во время событий у озера Хасан (1938 г.) и на реке Халхин-Гол (1939 г.) позволил выработать следующую тактику:

1. Правильная сортировка раненых.

2. Своевременная остановка кровотечения непосредственно на поле боя.

3. Приближение передовых хирургических учреждений к линии боя, в связи с этим - сокращение времени между повреждением и окончательной остановкой кровотечения.

4. Организация мощной службы переливания крови.

5. Применение лигатуры в ране как метода окончательной остановки кровотечения.

К началу Великой Отечественной войны определилась следующая установка в хирургии огнестрельных ранений сосудов:

1. Каждая огнестрельная рана считалась первично инфицированной.

2. Методом выбора при операциях по поводу первичного кровотечения являлось двойное лигирование сосудов в ране.

3. При вторичном кровотечении показана перевязка сосуда в ране и на протяжении.

4. Шов артерии может быть применен при свежих ранениях только в условиях несомненной асептики и при возможности проведения послеоперационного периода на этапе, где была произведена операция (Н.Н. Бурденко).

5. При травматических аневризмах операции целесообразнее делать через 1,5-2 месяца после ранения.

Однако выполнить эти рекомендации было трудно. Два препятствия возникли на пути широкого распространения сосудистого шва при огнестрельных ранениях: раневая инфекция и техническая трудность метода. И то и другое имеют особое значение в военной обстановке: массовое поступление раненых, 100%-ная инфицированность ран, невозможность длительной госпитализации и необходимость привлекать к оперативной работе большое число недостаточно квалифицированных хирургов. Эти обстоятельства и послужили причиной того, что за полвека своего существования сосудистый шов не только не вытеснил из практики военного хирурга лигатуру сосуда, но и не стал даже методом «общего пользования».

Опыт Великой Отечественной войны показал, что кровотечение было причиной смерти у 35% из числа погибших на поле боя (не считая смерти от шока в сочетании с кровопотерей). В табл. 1 приводятся данные о причинах смерти в результате боевых действий.

Таблица 1. Соотношение причин смерти на поле боя по данным патолого-анатомических вскрытий (по В.Л. Бялику, 1960 г.)

Причина смерти

%

Смертельные травмы, из них:

черепно-мозговая

сердца, аорты, крупных сосудов (полых вен, легочной артерии и т.д.)

полное разрушение тела

шейного отдела спинного мозга

шеи с повреждением крупных сосудов

органов груди и живота

Внутреннее кровотечение

Наружное кровотечение

Наружное кровотечение в сочетании с внутренним

Шок в сочетании с кровопотерей

Шок

Гемопневмоторакс

Прочие причины (асфиксия, ожоги, воздушная эмболия, перитонит и др.)

52,3

28,6

14,5

4,3

1,7

1,1

2,1

18,5

10,5

3,6

4,6

4

2

4,5

В вооруженном конфликте на Северном Кавказе, по сообщению В.В. Филатова и B.C. Коротченко (2000 г.), наружные, внутренние и сочетанные кровотечения явились причиной смерти в 25,2% случаев. По данным А.А. Сердюка (2000 г.), у раненых, умерших в лечебных учреждениях войскового района, кровотечение стало непосредственной причиной смерти в 63,3% случаев.

При массивном кратковременном кровотечении смерть может наступить от общего обескровливания организма. В таких случаях причиной смерти является дефицит наполнения сердца, иначе говоря - острое некомпенсированное уменьшение объема циркулирующей крови. Смертельным может быть кровотечение и в случаях, когда раненый теряет большое количество крови в течение более длительного времени, вследствие чего развивается резкое обескровливание организма. Причиной смерти в этих случаях служит собственно малокровие. Значение гемостатического потенциала в спонтанной остановке кровотечения - универсальная защитная реакция организма.

Если острая кровопотеря не достигает больших размеров, то она может компенсироваться самим организмом. Основными механизмами компенсации служат:

1. Сокращение мелких артерий и вен и мобилизация крови из кровяных депо, которая в сочетании с тахикардией и ускорением кровотока способствует восполнению массы циркулирующей крови и приведению ее в соответствие с емкостью сосудистого русла.

2. Поступление в сосудистое русло жидкости из тканей.

3. Уменьшение циркуляторной и гемической гипоксии за счет увеличения легочной вентиляции и поглощения кислорода гемоглобином крови в легких при учащении дыхания.

Однако острая кровопотеря является фактором, значительно отягощающим течение раневого процесса в силу развивающихся при этом грубых нарушений микроциркуляции, кислородного голодания тканей и снижения иммунобиологических механизмов защиты организма. Кроме того, постгеморрагическая анемия способствует развитию таких осложнений, как гнойная и анаэробная инфекция.

При комбинированных радиационных поражениях кровопотеря усугубляет синдром взаимного отягощения. Геморрагические расстройства, особенно в период разгара лучевой болезни, в высокой степени способствуют возникновению вторичных кровотечений.

Таким образом, опыт прошедших войн показал, что кровопотеря являлась одной из наиболее частых причин гибели раненых на поле боя. При этом в большинстве случаев источником смертельной кровопотери были повреждения сосудов грудной полости и живота. Это объясняется, с одной стороны, тяжестью ранений, а с другой, - невозможностью на поле боя остановить кровотечение из крупных сосудов грудной и брюшной полости. Однако ранения кровеносных сосудов характерны не только для военного времени. По данным разных авторов (Н.А. Шор, 1984 г.; Ю.В. Новиков и др., 1989 г.; В.В. Ключевский, 1999; и др.), число ранений магистральных сосудов в мирное время значительно выросло и в общей структуре травматизма составляет около 2%. Эти данные свидетельствуют о необходимости правильной организации экстренной ангиохирургической помощи. Для этого должны быть созданы выездные бригады подготовленных специалистов, состоящих из ангиохирургов, травматологов и анестезиологов.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31331 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22934 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21515 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия