Облитерирующий тромбангиит. Лечение и профилактика

21 Ноября в 22:44 3515 0


Трудно найти заболевание, для лечения которого было бы предложено столько методов и средств. Литература, посвященная истории вопроса и лечению, огромна. Универсальных средств, которые могли бы быть применены при всех стадиях заболевания, нет. Лечение не может быть шаблонным и должно быть индивидуальным и комплексным. Следует учитывать факторы, способствующие проявлению и развитию заболевания (инфекционный, аллергический, нейрогенный, гуморальный, эндокринный, иммунный). Профилактическая работа по выявлению больных с начальными проявлениями заболевания должна проводиться врачами поликлинического звена. Периодические осмотры и своевременное лечение могут предупредить обострение заболевания.

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано всем пациентам вне зависимости от стадии заболевания и локализации поражения. Основными задачами консервативной терапии являются стабилизация процесса и профилактика обострения заболевания. Схема консервативного лечения была подробно представлена в предыдущей главе. Все перечисленные мероприятия применимы и к облитерирующему тромбангииту, за исключением ГБО в период обострения заболевания. Прежде всего следует исключить факторы риска, особенно табакокурение. Описанные лечебные мероприятия в данной главе перечислим кратко с соответствующими дополнениями применительно к данной патологии.

1. Препараты, улучшающие реологические свойства крови и обладающие антиагрегантными свойствами, а следовательно, воздействующие на микроциркуляторное русло, что очень важно при облитерирующем тромбангиите. Антиагреганты в разной дозировке и в различных сочетаниях в зависимости от клинической ситуации должны приниматься пациентами постоянно. Можно применять ганглерон, арпенал, васкулат, дювадилан, тифен, апрофен и др. Больным с начальными стадиями заболевания назначение ганглиоблокирующих веществ вполне целесообразно. Положительные результаты отмечены при применении дифацила, оказывающего прямой спазмолитический эффект на гладкую мускулатуру сосудов, усиливающего коллатеральный и капиллярный кровоток. Назначается внутрь по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3-4 недель и в виде 0,5%-ного и 1%-ного раствора для паравертебральных сегментарных блокад в зоне Д23 (2-3 блокады с 5-дневным перерывом). Хорошим периферическим спазмолитическим эффектом обладают празозин (минипресс), дузодрил, редергин.

2. Спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа, галидор, никошпан) показаны при начальных стадиях заболевания.

3. Препараты метаболического действия (солкосерил, актовегин).

4. Витаминотерапия.

5. Десенсибилизирующая терапия. Ряд твердо установленных фактов участия аллергического компонента в патогенезе облитерирующего тромбангиита диктует необходимость применения десенсибилизирующих средств. Любая аллергическая реакция, по А.Д. Адо (1961 г.), состоит из трех стадий: 1) иммунологической — стадии взаимодействия антигена с антителом; 2) патохимической, во время которой происходит освобождение биологически активных веществ; 3) патофизиологической - стадии реализации патогенного действия антигена и продуктов его реакции с антителом. Терапия должна предусматривать медикаментозные вмешательства в различные упомянутые звенья механизма аллергической реакции. Эти вещества, будучи в своей химической структуре близкими к гистамину, действуют путем блокирования физиологических рецепторов гистамина и, таким образом, перенаправляют гистамин от клеточных рецепторов. Возможно, они тормозят образование гистамина и гистаминоподобных веществ (Э. Райка, 1966 г.). Важным является свойство антигистаминных препаратов оказывать сосудорасширяющее действие, а также способность защищать сосуды от ломкости и повышенной проницаемости. Показанием к применению антигистаминных препаратов являются все стадии заболевания. Препараты способствуют уменьшению отека и ишемии тканей, снятию воспалительных явлений и болевого синдрома. Следует иметь в виду, что десенсибилизирующими свойствами обладают такие препараты, как бутадион, аспирин, аскорбиновая кислота, препараты кальция, новокаин. Последний способен подавлять образование антител. С целью десенсибилизации рекомендуются ультрафиолетовое облучение и сероводородные ванны.

6. Иммунокорректоры.

7. Антикоагулянты. Назначение прямых и непрямых антикоагулянтов и их дозировка должны быть строго индивидуальными. В условиях стационара при показаниях проводится активная антикоагулянтная терапия.

8. Препараты простагландинового ряда (вазапростан, алпростан) обладают наиболее выраженными антиагрегантными свойствами, значительно улучшая микроциркуляцию в тканях пораженной конечности. Следует отметить, что при тяжелых формах тромбангиита вазапростан может оказаться единственным препаратом, который поможет сохранить конечность или снизить уровень ампутации. При критической ишемии длительное капельное введение препаратов проводится внутриартериально с помощью аппарата «Инфузомат». Для этого катетеризируется нижняя надчревная артерия, ветви бедренной артерии или же общая бедренная артерия.

9. Неспецифическая противовоспалительная терапия показана практически всем больным в период обострения заболевания и проводится до стихания воспалительных явлений, что определяется данными клиники и анализов крови. Все препараты этой группы обладают также выраженными антиагрегантными свойствами. При тяжелых формах облитерирующего тромбангиита в последние годы (А.В. Чупин, 1999 г.) применяется пульс-терапия по следующей схеме: первые сутки - внутривенно вводится 1 г депо-преднизолона и 1 г цитостатика; вторые сутки - 1 г депо-преднизолона (солумедрол); третьи сутки - еще 1 г депо-преднизолона. Показанием к назначению пульс-терапии являются положительная реакция на С-реактивный белок и повышение показателей клеточного иммунитета: циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов G и М.

10. При выраженном отеке больным целесообразно назначать флебодинамические препараты: детралекс, гинкор-форт, цик-ло-3 форт, троксевазин, троксерутин, анавенол, гливенол, асклезан, антистакс.

11. При выявленной активности персистирующих хламидий и вирусов целесообразно проводить специфическую фармакотерапию. Пациентам с изолированной вирусной активностью назначается ацикловир по 0,4 г один раз в сутки в течение 10 дней. При сочетанной активности вирусов и хламидий назначается одновременно ацикловир по 0,4 г один раз в сутки в течение 10 дней и сумамед по 500 мг один раз в сутки первый день и по 250 мг один раз в сутки в течение следующих четырех дней. При изолированной активности хламидий назначается сумамед по указанной схеме.

12. Физиотерапевтические методы лечения: магнитотерапия, индуктотермия и диодинамические токи Бернара на поясничные ганглии, ионофорез с ферментами, лазеро- и мильтатерапия при наличии признаков поверхностно тромбофлебита.

13. Санаторно-курортное лечение. Для лечения облитерирующих заболеваний артерий конечностей в период ремиссии показаны радоновые и сероводородные ванны. Действующим началом радоновых ванн является альфа-излучение. Минеральные источники Цхалтубо, Пятигорска, Белокурихи имеют среднюю концентрацию 100-200 ед. Махе. Лечебный эффект этих вод зависит от присутствия в них радиоактивных элементов, которые при приеме ванны проникают через неповрежденную кожу. Продукты распада радона (радий А, В и С) образуют на коже активный налет. Во время приема ванны и в течение последующих двух-трех часов организм подвергается облучению за счет проникающего через кожу в кровь радона, продуктов его распада и оседающего на поверхности кожи активного налета. Радоновые ванны оказывают болеутоляющий эффект, избирательно действуют на нервную систему, высшие отделы центральной нервной системы, улучшают сон, уменьшают раздражительность, но оказывают спастическое действие на капилляры.

Механизм действия сероводородных ванн сводится к сложному комплексу раздражителей с высокой биологической активностью. Источники с высокой концентрацией сероводорода (150-180 мг/л) имеются в Сочи-Мацеста, а со средней концентрацией (50-60 мг/л) -в Сергиевских минеральных водах и Шкло.

Благоприятный эффект может быть получен и от действия углекислых ванн, особенно в системе комплексного лечения (Кисловодск).

Хирургические методы лечения

Хирургическое лечение показано больным с критической ишемией при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и при наличии условий местной операбельности.

Различают следующие виды хирургических вмешательств:

1. Паллиативные операции. К ним относятся: а) поясничная симпатэктомия (ПС), которая выполняется как самостоятельное вмешательство при отсутствии возможностей реконструктивных операций и как дополнение к ним; б) реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ). В ряде случаев ПС и РОТ в сочетании с комплексной консервативной терапией позволяют сохранить конечность или снизить уровень ампутации.

2. Стандартные реконструктивные операции (шунтирование) показаны при наличии проходимого и пригодного для шунтирования артериального сегмента ниже места окклюзии и длиной не менее 12 см. В таких случаях выполняются бедренно-подколенное, подколенно-берцовое и подколенно-стопное шунтирование. При окклюзии подвздошно-бедренного сегмента выполняется аортобедренное и подвздошно-бедренное шунтирование. Условием для выполнения этих операций является проходимость глубокой артерии бедра. Пластика общей бедренной и глубокой артерий бедра может создать условия для реконструкций на этом уровне.

3. Артериализация венозного кровотока производится при невозможности выполнения стандартной реконструктивной операции (окклюзия артерий голени и стопы) и при неэффективности консервативной терапии. Операция не должна выполняться при распространении язвенно-некротического процесса выше средней трети стопы и наличии острого флебита. Для артериализации венозного кровотока используется как поверхностная (истоки большой подкожной вены на стопе), так и глубокая (плантарная вена) венозные системы.

4. При изолированной ишемии стопы с наличием язвенных дефектов с высокими цифрами систолического артериального давления на лодыжке и признаками артериовенозного шунтирования возможно выполнение резекции задних большеберцовых вен. Операция направлена на уменьшение патологического артериовенозного шунтирования (И.И. Затевахин и др., 2002 г.).

5. При сочетанной ишемии стопы и мышечного массива голени показана трансплантация большого сальника на сосудистой ножке на голень с резекцией задних большеберцовых вен. Изолированное выполнение трансплантации большого сальника на сосудистой ножке на голень возможно при наличии ишемии стопы и голени с сохранной артериальной сетью стопы без явных признаков артериовенозного шунтирования. Впервые микрохирургическую аутотрансплантацию большого сальника на нижние конечности при облитерирующем тромбангиите осуществил японский хирург А. Нишимура (A. Nishimura) в 1977 г. В нашей стране первая такая успешная операция была выполнена в 1981 г. Г.В. Говоруновым и в дальнейшем разработана и стала активно применяться в клинике И.И. Затевахина.

Таким образом, облитерирующий тромбангиит - сложное заболевание, природа которого до сих пор полностью не раскрыта. Практическим врачам необходимо знать современные методы обследования для выявления заболевания на ранних стадиях. В неясных случаях целесообразно обследование в специализированном отделении. Лечение больных должно быть комплексным, индивидуальным и проводиться до стойкой ремиссии. Профилактические мероприятия следует осуществлять постоянно. Не менее одного раза в год и при любом обострении заболевания лечить больных необходимо в условиях специализированного стационара.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31302 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22880 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21439 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия