Облитерирующий тромбангиит. Клиника и классификация

21 Ноября в 22:33 3661 0


Классический набор клинико-анамнестических данных при облитерирующем тромбангиите в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз практически при первом осмотре пациента. Однако на данном этапе развития ангиологии нельзя ограничиться только констатацией формы сосудистой патологии. Необходимо уточнить форму и фазу заболевания и стадию ишемических расстройств. Как было представлено ранее, недостаточность кровообращения возникает в дистальных отделах конечностей и трофические нарушения чаще развиваются в I и V пальцах. Одним из наиболее постоянных признаков заболевания является поражение поверхностных вен - мигрирующий тромбофлебит. Эту форму иначе называют болезнью Бюргера. Но и отсутствие клинических признаков поверхностного тромбофлебита не противоречит диагнозу облитерирующего тромбангиита. При «бюргеровской форме» облитерирующего тромбангиита часто поражаются пальцы обеих стоп с быстрым развитием вяло текущих трофических язв. Кожа стоп при этом влажная, холодная, гипертрофирована, имеется застойный венозный рисунок, иногда наблюдается отек.

Поражение артериального русла при облитерирующем тромбангиите, как и при атеросклерозе, носит мультифокальный характер, но наиболее часто поражаются артерии конечностей. Артерии нижних конечностей вовлекаются в процесс в 70-80% случаев, верхних - в 20-30% (J.W. Olin, 1990 г.). Важно отметить, что артерии верхних конечностей при облитерирующем тромбангиите поражаются гораздо чаще, чем при атеросклерозе, и нередко в процесс вовлекаются в начале заболевания (V. Puchmayer, 1996 г.). Поражение артерий верхних и нижних конечностей, как было отмечено выше, носит дистальный характер. Классический набор симптомов, характерных для облитерирующего тромбангиита, соответствует стадиям заболевания. При определении стадии учитываются клинические показатели и степень расстройств трофики.

Мы выделяем четыре стадии заболевания.

I стадия характеризуется отсутствием выраженного болевого синдрома. Жалобы больных сводятся в основном к усталости при ходьбе, онемению пальцев, похолоданию стоп. Трофические расстройства отсутствуют, отмечается дисгидроз, пульсация артерий стоп сохранена или периодически снижена. Пациенты с первой стадией, как правило, редко попадают в стационар и встречаются преимущественно в поликлинике. Установить диагноз в этой стадии не всегда легко, а выявление таких больных имеет особенно большое значение, так как своевременное и адекватное лечение в большинстве случаев оказывается эффективным. Ошибки в диагностике ранних стадий тромбангиита возникают вследствие слабого знания врачами клинических особенностей заболевания, а иногда и переоценки данных инструментальных методов исследования. Больные этой категории представляют основной контингент, подлежащий амбулаторному лечению в условиях медпунктов и поликлиник.

II стадия - это стадия перемежающейся хромоты. Диагноз в этой стадии поставить обычно не трудно, и ошибки встречаются реже. Для второй стадии характерны отчетливые болевые ощущения в икроножных мышцах при ходьбе или боли в дистальных отделах конечностей. Кожа стоп бледная, влажная, кожная температура снижена на 2-3 °С, пульсация артерий стоп ослаблена или отсутствует. Степень недостаточности коллатерального кровообращения определяется с помощью функциональных проб и специальных методов исследования.

В III (прегангренозной) стадии на первый план выступают ночные боли, из-за которых больные вынуждены опускать ногу с кровати. Жестокие боли в дистальных отделах конечностей лишают больного сна, вызывают необходимость применения больших доз анальгетиков. Сама интенсивность болей, не встречающаяся ни при каких других заболеваниях, усиление их в горизонтальном положении ноги, цианоз и похолодание дистальных отделов конечностей, отсутствие пульсации периферических артерий позволяют безошибочно поставить диагноз.

Разграничение III и IV (гангренозной) стадий обычно условно и определяется распространенностью трофических расстройств. При IV стадии, особенно при распространении трофических расстройств кожи с образованием язв на пальцах и стопе, даже энергичные методы лечения часто бывают неэффективны и заканчиваются ампутацией. Основной целью комплексного лечения в этом периоде является снижение уровня ампутации.

Трофические расстройства кожи конечностей занимают видное место в клинической картине облитерирующего тромбангиита. На ранних стадиях (I-II) заболевания эти нарушения едва уловимы и выражаются в расстройствах кожной чувствительности, повышенной восприимчивости к температурным явлениям (онемение, жжение, похолодание), нарушениях роста волос, ломкости ногтей. В поздних стадиях (III-IV) появляются трофические расстройства вначале в виде слущивания эпидермиса до образования в дальнейшем обширных некрозов.

Таково классическое описание симптомов данного заболевания. Встречаются и атипичные формы поражения, когда при наличии пульса на магистральных артериях в дистальных отделах стопы могут появиться трофические язвы. Такая картина наблюдается при значительном поражении микроциркуляторного русла в акральных отделах стопы. И.И. Затевахин с соавт. (2002 г.) предлагает поражение артериального русла конечности классифицировать наряду с определением стадии хронической ишемии по клиническим формам: I - акральная; II - дистальная; III - проксимальная; IV - смешанная.

При акральной форме имеет место окклюзия магистральных артерий стопы при одной или более проходимых артериях голени в сочетании с изолированной ишемией стопы.

У пациентов дистальной формой поражения определяется окклюзия магистральных артерий голени и стопы при проходимых бедренной и подколенной артериях в сочетании с ишемией стопы и (или) голени.

Проксимальная форма поражения характеризуется окклюзией подколенной, бедренной и в редких случаях подвздошной артерий при проходимой одной или более артерий голени и сохраненной дуге стопы. При этой форме развивается ишемия и стопы, и голени.

Смешанная форма проявляется окклюзией всех магистральных артерий на бедре, голени и стопе с возможным сохранением проходимости их отдельных сегментов. Эта форма характеризуется, как правило, выраженной ишемией конечности на всем протяжении и самым неблагоприятным течением. Представленная классификация, с точки зрения авторов, определяет схему обследования больных и позволяет более правильно решить вопрос о выборе хирургического метода лечения.

Рассмотренная клиническая картина облитерирующего тромбангиита, казалось бы, для диагностики не представляет затруднений, особенно в поздних стадиях. И тем не менее в 27% случаев встречаются ошибки. Часто этот диагноз ставят больным, которые страдают плоскостопием, имеют пяточные шпоры, деформирующий артроз, тромбофлебит, повреждения или заболевания периферической нервной системы, регионарный сосудистый спазм, являющийся проявлением общих нейроэндокринных нарушений и встречающийся чаще у женщин. В табл. 7 представлены отличительные признаки тромбангиита и атеросклероза.

Таблица 7. Дифференциальные признаки при тромбангиите и атеросклерозе конечностей

Тромбангиит

Атеросклероз

Заболевание преимущественно молодого и среднего возраста (от 16 до 40 лет)

Заболевание преимущественно пожилого возраста (после 40-50 лет)

Процесс начинается с поражения мелких сосудов конечностей

Процесс начинается с поражения магистральных сосудов

Нередки случаи вовлечения в процесс сосудов верхних конечностей

Поражение сосудов верхних конечностей встречается реже

Ангинозные боли в сердце, редко доводящие до инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда наблюдается достаточно часто

При III—IV стадиях заболевания могут наблюдаться не резко выраженные нарушения мозгового кровообращения

Часты нарушения мозгового кровообращения, инсульты, гемиплегии с выраженными и стойкими остаточными явлениями, снижение памяти

Проявлению заболевания способствуют травмы, отморожения конечностей, вирусные инфекции, аллергические реакции, хронические интоксикации мышьяком, никотином и др.

Проявлению заболевания часто предшествуют нервное перенапряжение, длительное переутомление, другие факторы риска, характерные для атеросклероза

Появление трофических нарушений и даже некротических участков на периферии стоп, иногда кистей при одновременном поражении сосудов верхних конечностей, при сохранившейся пульсации на одной из артерий стопы (кисти)

Некротические очаги на стопе не всегда возникают даже при отсутствии или резко ослабленном пульсе на бедренной артерии

Заболевание быстро прогрессирует, ремиссии, как правило, кратковременные. Болезнь рано приводит к гангрене конечности

До первых клинических проявлений заболевание может протекать многие годы бессимптомно. В клиническом течении болезни могут наблюдаться длительные ремиссии. Болезнь чаще протекает благоприятно

В анамнезе нередко язвенная болезнь желудка, функциональные расстройства нервной системы, инфекционные болезни

В анамнезе часто ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет

Больные иногда длительно лечатся от невритов, радикулитов, миозитов, тромбофлебитов

Болезнь долгое время не проявляется клинически

При пальпации определяется легкое уплотнение стенок периферических артерий

При пальпации выявляется резкий склероз периферических артерий

При капилляроскопии обнаруживаются уменьшение количества функционирующих капилляров, изменение формы артериальных и венозных бранш и переходных колен

При капилляроскопии отмечается мелкопетлистое, с утолщениями, строение капилляров, встречаются бессосудистые поля - «плеши», увеличение количества рядов капилляров

Часто наблюдается «мигрирующий» тромбофлебит

Никогда не бывает «мигрирующего» тромбофлебита. Иногда атеросклероз сочетается с тромбофлебитом на фоне варикозного расширения вен

При гистологическом исследовании отмечается наличие микроваскулитов, воспалительная деструкция всех слоев артерий и вен, особенно мелкого и среднего диаметра. Воспалительная инфильтрация наиболее выражена во внутренней и наружной стенках сосудов

При гистологическом исследовании выявляются атероматоз интимы артерий, переходящей на среднюю (мышечную) оболочку, отсутствие воспалительных изменений

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31302 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22880 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21439 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия