Облитерирующий тромбангиит. Этиология и патогенез

21 Ноября в 22:20 2946 0


Среди заболеваний сосудов, ведущих нередко к тяжелой инвалидности, особое место занимает облитерирующий тромбангиит. Прошло больше столетия со времени первого описания облитерирующего эндартериита (тромбангиита) Винивартером (F. Winiwarter, 1878 г.), но и сейчас нельзя с уверенностью ответить на вопрос: действительно ли это отдельная нозологическая форма или название целой группы заболеваний. В практической медицине обычно все периферические артерииты, сопровождающиеся закрытием просвета сосудов, относят к эндартериитам. Изучение данной патологии имеет особое значение для военных медиков, так как этим заболеванием страдают в основном лица молодого возраста. Успехи в организации лечебно-профилактических мероприятий могут быть достигнуты благодаря знанию этиопатогенетических факторов данной патологии и систематической диспансеризации населения.

В обширной литературе, посвященной эндартерииту, имеется множество мнений относительно всех разделов этой сложной проблемы. Проведено большое число клинических и экспериментальных исследований, но единого взгляда на сущность данной патологии не существует и сегодня.

Нейрогенная теория, созданная трудами советских исследователей, явилась вкладом в развитие современного учения о патогенезе облитерирующего эндартериита. А.А. Веденский писал: «Я настойчиво утверждаю, что для появления гангрены, для ее возникновения необходимо допустить поражение как сосудистого, так и нервного аппарата конечностей и что бывают случаи гангрены, где страдание нервных волокон выступает на первый план». Роль спазма, нарушение функции вегетативной нервной системы в патогенезе эндартериита постоянно подчеркивал в своих работах и В.А. Оппель (1928 г.). Представление о сосудистом спазме легло в основу теоретических воззрений Р. Лериша (R. Leriche, 1946 г.) и его школы.

Л.Г. Молотков (1923-1937 гг.) рассматривал эндартериит как нервно-трофическое заболевание, связывая возникновение трофических расстройств с нарушением функции особых трофических болевых нервных проводников, которые он предложил пересекать. Несмотря на то, что существование специальных «трофических нервов» не было подтверждено, а операция невротомии себя не оправдала, взгляды А.Г. Молоткова, поддержанные СП. Федоровым (1932 г.), В.Н. Шамовым (1935 г.) и другими хирургами, не лишены серьезной научной основы. Таким образом, на том этапе развития науки значение нейрогенных факторов в патогенезе эндартериита было признано большинством авторов. Основное внимание было уделено исследованиям симпатической нервной системы. Ее раздражению при эндартериите придавалось особое значение (А.Л. Поленов, 1922 г.; J. Diez, 1924 г.; и др.). Однако в тот период практически не изучали взаимодействие между организмом и средой, не учитывали особенности сложной нейрогуморальной регуляции, не дооценивали роль промежуточного звена рефлекторной дуги и функциональное состояние периферических нервных приборов. Опираясь на опыт прошлых лет и данные экспериментальных исследований В.Н. Черниговского (1954 г.), К.М. Быкова (1960 г.) и других, отечественные клиницисты создали теорию кортико-висцерального генеза заболевания. Признание рефлекторного механизма патологических процессов, возникающих при эндартериите, позволило воздействовать на эти процессы путем нормализации функциональных динамических расстройств и предотвращения последующих необратимых структурно-морфологических изменений в тканях.

Идеи нервизма одним из первых широко внедрил в клинику А.В. Вишневский (1934 г.), предложивший свою систему лечения. Рассматривая эндартериит как общее нейродистрофическое заболевание, он создал метод, в основе которого лежало устранение сильных раздражений нервной системы и последствий нарушения процессов обмена, т.е. трофических изменений. Комплексное лечение включало масляно-бальзамические повязки и повторные паранефральные блокады

Д.И. Дьяченко (1935, 1945 и 1950 гг.) наиболее четко изложил нейрогенную теорию патогенеза эндартериита. Он считал, что ведущую роль играет артериоспазм, вызывающий нарушение микроциркуляции и гипоксию тканей, которая, в свою очередь, приводит к структурным изменениям в нервных волокнах.

А.Т. Лидский (1958 г.) предложил кортикоорганную теорию. В результате воздействия ряда неблагоприятных факторов (охлаждение, механическая травма, повторные спазмы вследствие действия никотина) в стенках сосудов конечностей создаются ирритативные очаги в виде воспаления и тромбов. Под влиянием длительно действующих центробежных импульсов возникают повреждения регуля-торной системы, создаются застойные очаги возбуждения, меняется «информация» коры, что приводит к тяжелым функциональным и органическим нарушениям сосудистой системы.

Г.Н. Захарова (1972 г.) отметила значительные морфологические изменения в симпатических узлах, причем эти изменения наиболее выражены на стороне более пораженной конечности, что можно объяснить гибелью в ее тканях тех эфферентных проводников, которые анатомически связаны с нервными клетками симпатических узлов. В связи с этим становится понятным появление сосудистого спазма со всеми вытекающими последствиями. Часто отморожение является тем первичным моментом, который ведет к возникновению морфологических нарушений в нервных элементах, составляющих рефлекторную дугу в ее центральной части и на периферии. Изменение нейронов симпатического ствола и особенно синапсов является в дальнейшем одной из причин выпадения функции координирующих центров с последующим извращением сосудистого тонуса.

Большую популярность приобрела в свое время аллергическая теория. Сосудистая стенка, по мнению А.И. Абрикосова (1923 г.), из-за постоянного контакта с циркулирующими в крови веществами особенно легко сенсибилизируется и подвергается склеротическим изменениям. А.И. Абрикосов отметил три факта, характеризующие аллергическое воспаление как реакцию: во-первых, изменения не ограничиваются тем сосудом, в районе разветвления которого развивалась спонтанная гангрена, а захватывают всю сосудистую систему больного; во-вторых, поражению свойственны периодические вспышки процесса в новых местах; в третьих, начальные изменения заключаются в фибриноидном некрозе стенки сосуда с последующим разрастанием внутренней оболочки и тромбозом. В основе облитерации и тромбоза сосудов автор видел изменения реактивности сосудистой стенки вследствие ее сенсибилизации неблагоприятными факторами (охлаждение, травма, химические или лекарственные вещества). Гаркави (Harkavy, 1932 г.) на первый план выдвинул аллергию к табаку как специфическому для облитерирующего эндартериита антигену. На основании исследований автор утверждал, что у курильщиков в организм поступают табачные антигены, которые вызывают состояние повышенной чувствительности нервно-сосудистых механизмов не только к никотину, но и к другим воздействиям. Об отрицательном влиянии никотина как аллергического фактора на течение болезни сообщали и другие авторы (Friedlander, 1936 г.; Соrelli, 1960 г.).

Однако существует и противоположная точка зрения. Для современного понимания аллергических процессов при неаллергических заболеваниях большое значение имеет учение об аутоантигенах и аутоантителах. В современной патологии, как отмечал П.Ф. Здродовский (1960 г.), «особо выделяется явление так называемой аутосенсибилизации или сенсибилизации за счет аутоантигенов, которые могут являться тем или иным способом - видоизмененные или поврежденные комплексы самого организма, ставшие для него "чуждыми" компонентами антигенной природы». С появлением таким путем аутоантигенов организм приобретает способность продуцировать аутоантитела.

Естественно, возникает вопрос: в какой степени можно сочетать аллергическую и нейрогенную теории облитерирующего эндартериита? При ответе необходимо сослаться на результаты исследований А.Д. Сперанского и его школы (1930 г.), которые показали, что всякое функциональное состояние тканевого субстрата и его реактивность по отношению к патогенным раздражителям зависят от состояния нервной трофики, т.е. от нейрогенной регуляции интимных процессов клеточного метаболизма. Эти процессы определяют, в конечном итоге, структурное и функциональное постоянство данной тканевой системы.

Имеет место и эндокринная теория. Исследователи давно обращали внимание на взаимосвязь между облитерирующими заболеваниями периферических сосудов и функциональным состоянием эндокринных желез. В.А. Оппель (1928 г.) впервые указал на роль надпочечников при этом заболевании и предложил для него название «надпочечниковый артериоз». Облитерацию и тромбоз он считал конечным исходом процесса, в основе которого лежит функциональный спазм, как следствие гиперадреналинемии.

Положения Оппеля встретили серьезные возражения со стороны многих исследователей (И.П. Дмитриев, 1928 г.; СП. Федоров, 1929 г.; Я.В. Лавочкин, 1936 г.; и др.). СП. Федоров положительный эффект после удаления надпочечников объяснял не удалением самой железы, а перевязкой обильного количества нервных симпатических волокон, которые подходят к надпочечнику. Позже (Г.Ф. Иванов, 1949 г.) было установлено, что действительно имеется тесная взаимосвязь надпочечников с поясничным отделом пограничного симпатического ствола. С появлением прямых методов химического определения адреналина и норадреналина (катехоламинов) в биологических жидкостях учение В.А. Оппеля об облитерирующем эндартериите подверглось пересмотру и дополнению. О.И. Ильинская (1956 г.) в результате исследования свободного адреналина в венозной крови у больных облитерирующим эндартериитом пришла к выводу, что гиперадриналинемия не является причиной болезни и появляется лишь в более поздних фазах развития заболевания при выраженном болевом синдроме.

Согласно исследованиям Г.Н. Захаровой (1972 г.), которая изучала глюкокортикоидную и андрогенную функцию надпочечников, в патогенетическую цепь вовлекается кора надпочечников. Степень вовлечения последней тесно связана с отдельными проявлениями заболевания, главным образом с болевым синдромом и уровнем нарушения периферического кровообращения. По аналогии с другими заболеваниями в функциональном состоянии коры надпочечников у больных облитерирующим эндартериитом следует различать две фазы: фазу раздражения, которая проявляется повышенной суточной экскрецией, и фазу угнетения, для которой характерно снижение экскреции.

Исходя из того, что болеют преимущественно мужчины, В.А. Оппель связывал это заболевание с функцией половых гормонов. Им высказано мнение, что женский половой гормон препятствует возникновению облитерирующего эндартериита. Истинное значение половых желез в патогенезе облитерирующего эндартериита остается неясным.

Таким образом, участие эндокринных желез в патогенезе облитерирующего эндартериита, по мнению многих авторов, несомненно. Однако в настоящее время мы не можем каждому гормону отвести свое место в возникновении и развитии этого заболевания. В последние годы установлено, что для осуществления регуляции гормонального фона на нормальном уровне имеет значение не столько количество отдельных гормонов, сколько их соотношение. Кроме того, возможно их опосредованное действие. Можно лишь полагать, что многие эффекты гормонов, их различное влияние на развитие облитерирующего эндартериита определяются именно нервным и эндокринным статусом, на фоне которого возникает и развивается данная болезнь. Учет гормональных расстройств в каждом конкретном случае необходим для выбора более рациональных методов комплексной терапии.

Бюргер (L. Buerger, 1908 г.), который впервые описал клиническую картину облитерирующего тромбангиита, причину его видел в нарушениях свертывающей системы крови с вторичными воспалительными изменениями в сосудистой стенке артерий и вен. На основании тромбообразовательной и воспалительной концепций теории Бюргера создана инфекционная теория облитерирующего тромбангиита. В ряду предполагаемых инфекционных агентов, ответственных за развитие облитерирующего тромбангиита, рассматриваются различные микроорганизмы как микробного (риккетсии, хламидии), так и вирусного (вирусов герпеса, цитомегаловируса, Коксаки-вируса) происхождения (М.А. Лилеева, М.Ю. Кирилов, 1995 г.; СЮ. Пампу и др., 1999 г.; G.M. Andreozzi, 1989 г.; и др.).

Широкое распространение среди теорий этиопатогенеза облитерирующего тромбангиита получила концепция об аутоиммунном характере данного заболевания (М. Hada et al., 1993 г.; Y. Mishima, 1997 г.; J. Eichhorm et al., 1998 г.; и др.). Согласно этой теории, воспалительное повреждение сосудистой стенки при облитерирующем тромбангиите развивается в результате аутоиммунной реакции на различные структурные компоненты сосудистой ткани. В подтверждение данного этиопатогенетического механизма исследователи выявляли у больных облитерирующим тромбангиитом наличие аутоантител к эндотелиоцитам. Аутоиммунная реакция у пациентов выявлена на такие структурные компоненты сосудистой стенки, как коллаген I, II, IV и V типов, эластин и ламинин. Причем повышенное содержание аутоантител к указанным структурным компонентам отмечена у пациентов с клинически активной фазой заболевания. На иммунокомплексный механизм повреждения сосудистой стенки при облитерирующем тромбангиите указывали и другие исследователи (А.В. Мызников, 1996 г.; Н.К. Косихина, 1998 г.; А.В. Чупин, 1999 г.; и др.). Авторы показали, что уже при начальных стадиях ишемической манифестации облитерирующего тромбангиита в крови пациентов резко увеличивается количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с последующим развитием антифосфолипидного синдрома, впервые описанного А.Н. Климовым с соавт. (1989 г.). А.В. Чупин отмечает, что повышение уровня ЦИК, иммуноглобулинов G и М является объективным критерием воспалительной активности облитерирующего тромбангиита. Однако, как показали исследования И.И. Затевахина, Р.Ю. Юдина и В.Е. Комракова (2002 г.), нельзя признать ведущую роль аутоиммунологического процесса в этиопатогенезе облитерирующего тромбангиита, так как она не объясняет причины его развития у одних лиц и отсутствие у других. Как и многие другие авторы (M.Z. Papa et al., 1992 г.; Y. Mishima, 1996 г.; S. Shionoya, 1988 г.; и др.), они считают, что определяющей причиной является наследственная или генетическая предрасположенность к данному заболеванию. Аутоиммунологические процессы вторичны. Дисрегуляцию иммунной системы могут вызвать различные факторы. Исследованиями И.И. Затевахина и сотрудников доказано влияние на иммунитет пациентов с данной патологией хламидий и вирусов, персистирующих в эндотелиальных клетках. Активность этих микроорганизмов у большинства обследованных больных сопровождалась существенными изменениями в клеточном звене иммунитета: снижением фагоцитоза, ослаблением опсонирующей функции за счет снижения абсолютного числа Т-хелперов и нарушением регуляции иммунитета с связи с развитием численного дисбаланса между Т-хелперами/индукторами и Т-супрессорами (индекс регуляции иммунитета - ИРИ). При этом в клеточном звене иммунитета изменения были единичными. По данным А.В. Чупина, значительные изменения при активной фазе тромбангиита отмечены и в гуморальном звене иммунитета (повышение иммуноглобулинов G и М). Приведенные данные свидетельствуют о том, что хламидии и вирусы, обладающие тропностью к эндотелиальной клетке, причастны к патогенетическому процессу при облитерирующем тромбангиите.

Помимо вирусной инфекции в качестве пусковых факторов в развитии облитерирующего тромбангиита рассматриваются и другие агенты: отморожение конечностей, травмы с механическим повреждением сосудов, аллергические реакции, хроническая интоксикация мышьяком, никотином и другими соединениями. Однако развитие заболевания под воздействием провоцирующих факторов возможно только в случае наследственной предрасположенности. Большинство провоцирующих факторов реализуют свое влияние через прямое или косвенное повреждение эндотелиоцитов с развитием вторичных периферических тромбозов и спастических реакций. Одним из вновь выявленных факторов риска развития облитерирующего тромбангиита является повышенное содержание в сыворотке крови липопротеина (а). Установлено, что при повышенном содержании липопротеина (а) в эндотелиоците увеличивалась экспрессия внутриклеточной адгезивной молекулы ВАМ-1. Данный класс молекул участвует в патогенезе атеросклеротических и воспалительных заболеваний сосудов. Исследованиями ряда авторов (R.C. Harpel et al., 1992 г.; и др.) доказана роль липопротеина (я) в тромбообразовании. Способность взаимодействия с фибрином, а следовательно, и тромботический потенциал липопротеина (а) возрастают под влиянием гомоцистеина. Гипергомоцистеинемия считается важным фактором риска раннего атеросклероза, острых венозных тромбозов и облитерирующего тромбангиита.

Первичным повреждениям сосудистой стенки сопутствуют изменения в системе гемостаза в сторону развития гиперкоагуляции: повышение вязкости крови, гиперфибриногенемия, повышение фактора VIII (фактор Виллебранда), снижение содержания антитромбина III, гиперагрегация тромбоцитов. В результате развиваются тромбозы в макро- и микроциркуляторных звеньях сосудистой системы.

Таким образом, на основании изложенного следует прежде всего дать более правильное определение данному заболеванию - облитерирующий тромбангиит. Исходя из современных представлений об этиопатогенетических факторах облитерирующего тромбангиита можно дать следующее определение этому заболеванию: облитерирующий тромбангиит - системное иммунопатологическое воспалительное заболевание артерий и вен, преимущественно мелкого и среднего диаметра, с вторичными элементами аутоиммунной агрессии (И.И. Затевахин и др., 2002 г.). Патологический характер иммунного ответа обусловлен наследственно предопределенной дисрегуляцией иммунной системы. Провоцирующие факторы (интоксикация продуктами горения табака и солями тяжелых металлов, холодовая травма, аллергические реакции, вирусная и хламидийная инфекции и др.) в условиях наследственно детерминированного дефекта иммунной системы, кроме прямого повреждающего действия на сосудистую стенку, могут усугубить иммунный дисбаланс. В результате развивается прогрессирующее иммуновоспалительное повреждение интимального, субинтимального и адвентициального слоев артерий и вен с вторичными вазоспастическими и тромботическими реакциями. Своевременное выявление и устранение провоцирующих повреждающих факторов дает шансы на стабилизацию, а иногда и на стихание патологического процесса.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31366 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22997 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21555 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия