Неспецифический аортоартериит. Хирургическое лечение

21 Ноября в 23:08 3360 0


Первая успешная операция на ветвях дуги аорты при НАА была выполнена в 1951 г. (К. Schimizu и К. Sano). В том же году впервые была осуществлена успешная резекция с протезированием нисходящего отдела грудной аорты (G. Beatie). Результаты крупной серии реконструктивных операций на торакоабдоминальном сегменте аорты при неспецифическом аортоартериите были опубликованы Де Беки (М. De Ваксу, 1959 г.). В России первая успешная операция при этой патологии выполнена в 1961 г. Б.В. Петровским. У мальчика 14 лет со стенозом обеих почечных артерий был наложен мезентерико-ренальный анастомоз. В 1963 г. Ю.Е. Березов сделал резекцию с протезированием аневризмы брюшной аорты и правой почечной артерии. В 1962 г. А.В. Покровский разработал и впервые в мире использовал торакофренолюмботомический доступ для подхода к торакоабдоминальной аорте, висцеральным и почечным артериям у больного неспецифическим аортоартериитом. Этот доступ за рубежом получил название «русского доступа». В 1965 г. А.В. Покровский у больного 26 лет с двусторонним поражением почечных артерий впервые успешно осуществил бифуркационное аортопочечное шунтирование. В настоящее время А.В. Покровский обладает самым большим в мире опытом хирургического лечения больных неспецифическим аортоартериитом.

А.В. Покровский и соавт. (2002 г.) отмечают основные принципы хирургического лечения неспецифического аортоартериита:

1. Оперативное вмешательство должно производиться при отсутствии признаков воспаления, т.е. в стадии морфологической ремиссии.

2. У больных с активностью воспаления обязательно должна проводиться пульс-терапия до и после операции. Причем операцию целесообразно выполнять через 3 месяца после купирования воспаления.

3. Методом выбора является резекция пораженного участка аорты или артерии с протезированием.

4. В склеротической стадии заболевания возможно выполнение трансаортальной эндартерэктомии из торакоабдоминального сегмента аорты, из висцеральных и почечных артерий.

Хирургическое лечение рассмотрим по сегментам поражения.

Хирургия ветвей дуги аорты

Показания к операции:

  • при наличии преходящих нарушений мозгового кровообращения или наличии инсульта в анамнезе показаниями к операции являются стенозы общих сонных артерий более 70% и позвоночно-под-ключичный синдром обкрадывания;
  • при асимптомном течении заболевания показаниями к операции являются критические стенозы или окклюзии общих сонных артерий;
  • ишемия верхних конечностей в стадии субкомпенсации и декомпенсации.

Противопоказания к хирургическому лечению:

  • стадии острого и подострого воспаления;
  • острый инфаркт миокарда или инсульт (в сроки до 3 месяцев);
  • терминальная стадия сердечной и почечно-печеночной недостаточности.

Выбор метода реконструкции определяется характером поражения. Эндартерэктомия из сонных артерий при НАА невозможна вследствие пролонгированного поражения общих сонных артерий и плохой дифференциации сосудистой стенки за счет частых воспалений. Поэтому реконструкция ветвей дуги аорты осуществляется путем резекции пораженного участка и шунтирования или протезирования. При множественном поражении ветвей дуги аорты в первую очередь следует устранить окклюзионные поражения каротидного бассейна, поскольку именно за счет этого бассейна более чем на 90% осуществляется мозговой кровоток. Большинство клиницистов для реваскуляризации каротидного бассейна и верхней конечности применяют менее травматичный экстраторакальный доступ, если у больного есть донорская артерия, которой может быть подключичная артерия при прямом или перекрестном подключично-сонном протезировании или общая сонная артерия при сонно-подключичном или сонно-подмышечном шунтировании. Подключично-сонное шунтирование является операцией выбора при изолированном поражении подключичной артерии.

Существуют следующие виды реконструкций:

  • прямое подключично-сонное аутовенозное шунтирование;
  • перекрестное подключично-сонное аутовенозное шунтирование;
  • сонно-подключичное аутовенозное шунтирование;
  • резекция с протезированием аутовеной общей сонной артерии;
  • подключично-подключичное шунтирование;
  • имплантация подключичной артерии в общую сонную.

При реконструкции каротидного бассейна проксимальный анастомоз подключично-сонного трансплантата накладывается со II сегментом подключичной артерии.

При множественном характере поражения и невозможности выполнения экстраторакальных операций производят трансторакальные вмешательства. Виды трансторакальных вмешательств:

  • бифуркационное аортосонное аллопротезирование;
  • бифуркационное аортосонно-подключичное аллопротезирование;
  • аортосонное аллопротезирование.

При трансторакальных вмешательствах целесообразно стремиться к восстановлению кровотока по пораженным сонным, подключичным и позвоночным артериям. При двустороннем поражении общих сонных артерий предпочтительнее выполнять поэтапные реконструкции одной, а затем с интервалом в один-два месяца другой сонной артерии из-за высокой вероятности гиперперфузионного синдрома и возможного развития геморрагического инсульта. При выполнении трансторакальных операций обычно применяется продольная стернотомия и проксимальный анастомоз протеза накладывается с восходящей аортой. Дистальный анастомоз с сонными артериями при их реконструкции накладывается по типу «конец в конец».

Хирургическое лечение стенозирующих поражений нисходящего и торакоабдоминального отделов аорты, почечных и висцеральных артерий

Показания к хирургическому вмешательству:

  • вазоренальная гипертензия;
  • наличие гемодинамически значимого стеноза нисходящей или торакоабдоминальной аорты с градиентом АД более 20 мм рт. ст.;
  • аневризмы грудного или торакоабдоминального отдела аорты. Противопоказания к хирургическим вмешательствам:
  • тотальный кальциноз нисходящего и торакоабдоминального отделов аорты;
  • стадии острого и подострого воспаления;
  • острый инфаркт миокарда или инсульт (в сроки до 3 месяцев);
  • терминальная стадия сердечной и почечно-печеночной недостаточности.

При решении вопроса о хирургическом вмешательстве при этом типе поражения и при выборе метода операции следует помнить о том, что при неспецифическом аортоартериите выражен перипроцесс вокруг аорты, висцеральных и почечных артерий, а это может вызывать технические трудности не только при выделении этих сосудов, но и при выполнении реконструктивной операции. При обследовании больных следует особое внимание уделить оценке тяжести состояния и распространенности кальциноза грудной аорты. С целью его выявления применяется компьютерная томография и транспищеводная эхография.

Виды реконструктивных операций:

  • протезирование нисходящей грудной аорты;
  • протезирование торакоабдоминального отдела аорты;
  • аортоаортальное шунтирование;
  • боковая пластика торакоабдоминального отдела аорты;
  • резекция инфраренального отдела аорты с эндартерэктомией из интерренального отдела аорты, почечных и висцеральных артерий.

А.В. Покровский является сторонником протезирования торакоабдоминального отдела аорты на протяжении всего пораженного сегмента с одновременным восстановлением нормального кровотока по всем висцеральным и почечным артериям. При сочетанных поражениях висцеральных и почечных артерий изолированная реконструкция только почечного кровотока не должна производиться, так как развивающаяся в послеоперационном периоде нормотензия уже является гипотензией для нарушенного висцерального кровотока, что может привести к срыву компенсаторных возможностей и развитию недостаточности висцерального кровообращения. При частичном кальцинозе аорты обязательно производится декальцинация в зоне анастомоза.

В 1971 г. А.В. Покровским впервые в мире была выполнена одномоментная трансаортальная эндартерэктомия из аорты, почечных и висцеральных артерий, которая открыла возможность ее широкого применения и позволила практически полностью отказаться от трудоемких методик протезирования висцеральных и почечных артерий отдельными протезами, сократив тем самым ишемию органов и продолжительность операции. Эндартерэктомия показана при локализации поражения в проксимальных сегментах артерий. В противном случае целесообразно выполнять протезирование артерий предпочтительно протезом «Gore-Тех».

В случаях пролонгированного стеноза супра-, интер- и инфраренального сегментов аорты производится резекция с протезированием всего пораженного сегмента. Висцеральные ветви и почечные артерии выкраиваются на единой аортальной площадке, из них выполняется эндартерэктомия, в протезе вырезается окно и ветви аорты реплантируются в протез. Эта методика значительно упрощает реконструкцию висцеральных и почечных артерий.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде обусловлены в основном неправильно выбранной методикой реконструкции и техническими погрешностями.

Хирургическая тактика при сочетанных поражениях

Показания и противопоказания к хирургическому лечению при этом виде поражения те же, что и при двух предыдущих.

Выбор этапности хирургического лечения при этом виде патологии, в отличие от атеросклеротического поражения, имеет свои особенности. При сочетанном поражении ветвей дуги аорты и почечных артерий, сопровождающихся артериальной гипертензией и ишемией головного мозга, выполнение первым этапом реконструкции брахиоцефальных артерий (как обычно производится при атеросклеротическом поражении), может повлечь за собой развитие тяжелого геморрагического инсульта вследствие пуска большого потока крови в неподготовленные сосуды головного мозга. В то же время первоочередная коррекция почечного кровотока при этой ситуации может привести к угрозе ишемического инсульта. А.В. Покровский и соавт. (2002 г.) вопрос об очередности коррекции того или иного бассейна решали по результатам разработанной ими гипотензивной пробы, которая оценивала толерантность головного мозга к искусственно создаваемой умеренной гипотензии. Пробу считали положительной при появлении преходящих неврологических нарушений, возникновении коллаптоидного состояния или падения объемной скорости кровотока по интактной общей сонной или позвоночной артерии более чем на 30% от исходного. В этих случаях первым этапом производили реконструкцию брахиоцефальных артерий. При отрицательных результатах гипотензивной пробы первым этапом выполняется реконструкция торакоабдоминального сегмента аорты и почечных артерий, а вторым - реконструкция брахиоцефальных артерий.

Хирургическое лечение аортобедренного сегмента

Реконструкция аортобедренного сегмента при НАА, по мнению А.В. Покровского и соавт. (2002), имеет свои особенности. Во-первых, чаще, чем при атеросклеротическом поражении, выполняется резекция брюшной аорты. Во-вторых, с учетом важности участия нижней брыжеечной артерии в компенсации висцерального кровообращения при поражении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии более бережное с ней обращение и восстановление адекватного кровотока по ней при ее поражении. В-третьих, восстановление кровотока в проксимальных сегментах торакоабдоминального отдела аорты при комбинированных поражениях торакоабдоминального и инфраренального отделов.

Мнение клиницистов в отношении возможности выполнения ангиопластики при неспецифическом аортоартериите неоднозначное. Однако большинство авторов считают этот метод в лечении данной патологии невозможным и бесперспективным ввиду выраженного фиброза или кальциноза аорты и магистральных артерий. Сторонники этого метода сочетают ангиопластику с активной, а затем и с поддерживающей терапией стероидными и антиагрегантными препаратами.

Таким образом, анализ литературных данных и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что лечение неспецифического аортоартериита должно быть комплексным и включать в себя комплексную консервативную терапию и хирургическое вмешательство в соответствии с характером поражения. Основой консервативной терапии является адекватное противовоспалительное лечение, которое должно проводиться до полной морфологической ремиссии, наступающей через 3-4 месяца после стабилизации клинических и лабораторных признаков воспаления. И только в этот период возможно выполнение реконструктивной операции. Поддерживающая консервативная терапия цитостатиками (при необходимости), антиагрегантными препаратами, иммунокорректорами должна проводиться на протяжении всей жизни больного. Характер и объем консервативной терапии определяются клинической картиной заболевания.

Анализ клинических факторов, имеющих прогностическое значение для выживаемости больных и уменьшения частоты развития осложнений, показал, что наиболее неблагоприятны следующие факторы: артериальная гипертензия, преходящие нарушения мозгового кровообращения или перенесенный инсульт в анамнезе при наличии гемодинамически значимых поражений, критические стенозы или окклюзии общих сонных артерий, наличие аневризм аорты или аортальной регургитации. Именно эти клинические проявления приводят к тяжелым осложнениям и являются показанием к хирургическому лечению.

Больные неспецифическим аортоартериитом должны проходить диспансерное обследование не менее двух раз в год, что позволит своевременно выявить обострение воспалительного процесса и провести соответствующую терапию. При выявлении осложнений больных необходимо госпитализировать в специализированное сосудистое отделение.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31352 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22978 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21544 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия