Лимфедема конечностей. Лечение

29 Ноября в 14:50 5467 0


Выбор рационального метода лечения лимфедемы конечностей определяется клиническим течением, стадией заболевания и распространенностью поражения. Лечение должно быть комплексным, индивидуальным, с проведением постоянных профилактических мероприятий. В настоящее время применяются консервативные и хирургические методы, для каждого из которых имеются свои показания.

Консервативное лечение

Консервативное лечение больных лимфедемой конечностей направлено на уменьшение лимфосекреции и стимуляцию лимфооттока, на нормализацию трофической функции тканей, снижение аллергических и воспалительных реакций, нормализацию реологических свойств крови и профилактику рожистых воспалений. Оно включает антибиотикотерапию, десенсибилизирующие средства, специфическую иммунотерапию, препараты гиалуронидазного действия, дезагрегантные средства, витаминотерапию, физиотерапевтические процедуры, массаж ручной и пневмомассаж, лечебную физкультуру, эластичное бинтование конечности, бальнеологическое лечение на курортах с сероводородными и радоновыми источниками. Консервативная терапия как основной метод лечения показан больным I стадией лимфедемы. При более тяжелых нарушениях лимфообращения метод является вспомогательным и проводится при подготовке больных к операции, а также в качестве профилактических курсов после хирургического лечения.

Микробная флора у этих больных представлена стрептококком и белым гемолитическим стафилококком, имеющими разную чувствительность к антибиотикам. Антибактериальная терапия должна проводиться для профилактики рожистого воспаления в пред- и послеоперационном периоде, а также на отдаленных сроках при рецидивировании рожистого воспаления. В условиях поликлиники с этой целью можно назначать таблетированные антибиотики, например, рондомицин (метациклин) по 0,3 г 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, и проводить длительную курсовую бициллинотерапию, который вводится по 1 500 000 ЕД внутримышечно один раз в месяц. Бициллин может быть заменен более современными антибиотиками пролонгированного действия: экстинциллин, который вводится внутримышечно по 2 400 000 ЕД один раз в месяц, рафицин (по 1 200 000 ME внутримышечно один раз в месяц), ретарпен (2 400 000 ЕД внутримышечно один раз в неделю). Количество инъекций антибиотиков определяется клинической картиной и частотой рожистых воспалений.

Лечение антибиотиками необходимо сочетать с назначением витаминов группы В, С и А. Витамины улучшают окислительно-восстановительные процессы в тканях, оказывают стимулирующее действие на гиалуронидазу, активизируя ее при проведении лечения препаратами гиалуронидазного действия (лидаза, ронидаза), стимулируют фагоцитарную активность и образование антител, оказывают разрушающее действие на токсины. Препараты гиалуронидазного действия способствуют устранению или уменьшению отеков, препятствуют образованию рубцовой ткани. Более выражен положительный эффект при применении лидазы в начальных стадиях заболевания. Назначается лидаза подкожно по 64 ЕД, 20-30 инъекций на курс, проводится два-три курса в течение года.

Для улучшения лимфодренажа и микроциркуляции рекомендуются такие препараты, как детралекс, гинкор-форт, цикло-3 форт, гливенол, вобензим, флогензим, венорутон, троксевазин, троксерутин, анавенол, солкосерил, доксиум. Вобензим и флогензим обладают также иммуномодулирующим действием. Лечение этими препаратами проводится в течение одного-двух месяцев и более в зависимости от клиники заболевания 2 раза в год. В качестве антиагрегантных препаратов целесообразно назначать тромбо Асе или аспирин кардио по 50 или 100 мг в сутки.

Иммунотерапия включает в себя курсовое лечение иммуномодуляторами: тималин или Т-активин по 10—15 инъекций на курс, полиоксидоний, имунофан, циклоферон по схеме. Иммунитет повышают также такие препараты, как алисат, алликор, каринат, апилактин, эхинацея.

В ряде редких случаев при выраженном отеке и в плане подготовки к радикальной операции показано назначение диуретических средств в сочетании с препаратами калия.

Изменения в свертывающей системе крови диктуют необходимость соответствующей коррекции (антиагреганты, антикоагулянты).

В комплекс физиотерапевтических процедур входят ультразвук, магнитотерапия, индуктотермия, ионофорез с лидазой, трипсином, химотрипсином, УФО аутокрови. Благоприятное влияние на улучшение лимфообращения в конечностях оказывают массаж, интермиттирующая пневмокомпрессия с помощью специального пневмомассажера («Лимфопресс»), лечебная физкультура, занятия спортом, особенно плаванием, морские ванны, санаторно-курортное лечение с использованием сероводородных, радоновых, углекислых источников.

Одно из ведущих мест в консервативной терапии занимает правильное систематическое бинтование конечности. Бинтовать конечность следует при минимальном отеке, т.е. после отдыха. Нога бинтуется от пальцев до коленного сустава или паховой области достаточно плотно, но не до онемения пальцев. В некоторых случаях бинтование можно заменить ношением правильно подобранного медицинского трикотажа. Эластичная компрессия больной конечности наиболее эффективна в начальных стадиях заболевания.

Трудоустройство больных с непродолжительным пребыванием на ногах и без физических нагрузок является обязательным.

Консервативное лечение в полном или частичном объеме должно проводиться всем больным лимфедемой систематически два-три раза в год в зависимости от их состояния. Такие больные находятся под постоянным диспансерным наблюдением.

Хирургическое лечение

Основным методом лечения лимфедемы до настоящего времени остается хирургический. Отечественные хирурги внесли значительный вклад в изучение и разработку вопросов диагностики и лечения лимфедемы (А.А. Трошков, 1966 г.; П.М. Медведев, 1967 г.; Н.И. Краковский, 1966 и 1975 гг.; Г.Г. Караванов, А.Н. Ретвинский, 1967 г.; С.З. Горшков, 1972 г.; Т.В. Савченко, 1975 и 1989 гг.; и др.). История развития и совершенствования методов хирургического лечения прошла долгий и трудный путь от ампутационных операций до операций на лимфатических сосудах. Внедрение микрохирургической техники открыло новые возможности в хирургическом лечении лимфедемы (Б.В. Петровский, B.C. Крылов, 1976 г.; И.Д. Кирпатовский, 1978 г.; Н.О. Миланов и др., 1982 г.; М.И. Кузин и др., 1980 г.; К.Г. Абалмасов и др., 2003 г.; О'Вraen, 1974 г.; R. Baumeister et al., 1982 г.; и др.).

Главными задачами хирургического лечения является уменьшение объема пораженной конечности и создание новых путей оттока лимфы. Все хирургические методы можно разделить на паллиативные и радикальные.

Паллиативные операции - это частичное иссечение кожи и гипертрофированных тканей конечности. Различные модификации таких операций отличаются, в основном, объемом иссекаемых тканей, способами закрытия дефекта тканей и отношением к глубокой фасции конечности.

К радикальным операциям относятся хирургические вмешательства, объем которых включает в себя тотальное иссечение всех измененных тканей вместе с фасцией и обнажением мышц конечности.

В начале XX столетия был предложен ряд оперативных вмешательств, с помощью которых застойная лимфа должна была отводиться из пораженных тканей конечностей в здоровые области тела или в глубокие слои. Так, W.S. Handley в 1908 г. с целью создания дренажа предложил проводить шелковые нити под кожей пораженной конечности. Концы нитей заводил к m. iliacus. Несмотря на малоутешительные непосредственные и тем более отдаленные результаты операции, она нашла сторонников. J.B. Kinmonth, G.W. Taylor (1954 г.) и El-Toraei применили различного калибра трубки из полиэтилена, рассчитывая на меньшую реактивность тканей на этот синтетический материал. Однако их надежды не оправдались. Laxer (1919 г.) и А.В. Мельников (1925 г.) вместо шелка использовали полосы собственной фасции; М.П. Соколовский в качестве дренажа использовал кусок сальника, который проводил подкожно на пораженную конечность.

Усилия многих хирургов были направлены на создание оттока лимфы из измененных тканей надфасциальной области к глубоким лимфатическим системам. Идея отведения лимфы из пораженной слоновостью части тела принадлежит Ланцу (Langz, 1911 г.). Методика его операции состояла в погружении полосок широкой фасции бедра в мышечную ткань и в костномозговой канал по наружной поверхности бедра. Однако полоски фасции подвергались рубцовым изменениям, что сводило на нет результаты этой операции.

В.А. Оппель (1911 г.) предложил иссекать апоневроз для образования более широких анастомозов и непосредственного контакта подкожной клетчатки с мышцами. Выкроенные языкообразные лоскуты подкожной клетчатки по наружной поверхности бедра и голени он внедрял под фасцию.

Более широкое распространение получила операция Кондолеона (Е. Kondoleon, 1912 г.). Он предложил иссекать по внутренней и наружной поверхности конечности одну или несколько фасциальных полосок, образуя как бы окна для сообщения поверхностных и глубоких лимфатических сосудов. При изолированном поражении голени разрез проводил по боковым ее поверхностям, при утолщении всей ноги разрезы проводились и на бедре. Операция Кондолеона явилась частью более радикального оперативного вмешательства, разработанного Е. Walter и M.D. Sistrunk (1927 г.). Они считали, что результат должен быть тем лучше, чем в большем количестве удаляется кожа, подкожная клетчатка и фасция. Авторы делали два полуовальных разреза по наружной поверхности нижней конечности от гребешка подвздошной кости до наружной лодыжки. Подкожная клетчатка и фасция иссекаются до возможности ушивания кожи без натяжения. Через некоторое время аналогичная операция проводится по внутренней поверхности конечности. Так родилась идея операции частичного иссечения пораженных тканей при лимфедемах конечностей.

Дальнейшие модификации в хирургические методики внес Homans (1936 г.). Он рекомендовал более радикальное иссечение фиброзно измененных тканей поэтапно с заменой кожи кожным трансплантатом. Следует вспомнить также об операции N. Thompson'a (1965 г.). Вмешательство основано на дренаже лимфы из поверхностных тканей погруженной декортированной кожной полосой, которая на протяжении всей конечности заведена вдоль глубоких лимфососудов. Но этот способ имеет свои недостатки. В процессе заживления образуется шрам, т.е. образуется определенный барьер для возможного соединения кожных и подкожных лимфососудов. Эффект операции временный, и нельзя считать ее окончательным решением вопроса.

Неудачи паллиативных операций создали предпосылки для развития радикальных методов хирургического лечения лимфедемы. Литературные источники свидетельствуют о том, что впервые широкое удаление пораженных тканей при слоновости с трансплантацией предварительно снятой дерматомом кожи было сделано в 1912 г. Charls'oм. Отечественный хирург Гергенредер (1938 г.), впервые применивший одномоментную радикальную операцию, раневую поверхность закрывал свободной кожной пластикой по Тиршу. Pratt и независимо от него Servelle в 1939 г. при радикальной операции закрывали раны отпрепарированной кожей. Дальнейшее развитие этих методик получило в работах Г.Г. Караванова, А.А. Трошкова и их учеников, С.З. Горшкова, М.И. Кузина, А.Н. Ретвинского, Н.И. Краковского, Т.В. Савченко и др. С развитием и внедрением в клиническую практику микрохирургической техники усовершенствовались и методы лечения больных данной патологией.

Впервые искусственный лимфовенозный анастомоз в лечении лимфедемы нижней конечности создал Н.И. Махов в 1950 г. Он пересадил три лимфатических сосуда в большую подкожную вену. Положительный эффект наблюдал в течение двух месяцев.

В настоящее время накоплен большой клинический опыт применения микрохирургических операций в лечении нарушений периферического лимфооттока. Совершенствование микрохирургической техники расширяет возможности лимфовенозного шунтирования.

Выбор метода хирургической коррекции лимфедемы зависит от клинической формы и стадии заболевания. При I и II стадиях целесообразно систематическое проведение курсов консервативной терапии с последующим постоянным ношением эластичных изделий. При отсутствии положительного эффекта или рецидиве заболевания после курса консервативного лечения показана операция создания прямых лимфовенозных анастомозов (ЛВА) или лимфонодуло-венозных анастомозов (ЛНВА).

Формирование ЛВА у больных при III и IV стадии лимфедемы позволяет значительно уменьшить объем пораженной конечности, тем самым уменьшить лимфопотерю во время последующего более радикального хирургического вмешательства. Тестом для определения показаний к операции ЛВА может служить положительный эффект при компрессии конечности эластичными бинтами или аппаратом «Лимфопресс».

Уровни формирования ЛВА определяются клинической картиной заболевания и данными лимфоангиографического исследования. При вторичных формах лимфедемы операцию целесообразно выполнять дистальнее обструкции лимфатического коллектора, в зоне менее измененных лимфатических сосудов. При первичной форме заболевания операция осуществляется в верхней трети голени и в верхней трети бедра, в области лимфатических сосудов поверхностного медиального и латерального лимфатических коллекторов.

Оптимальным при всех формах лимфедемы является формирование анастомозов на двух-трех уровнях лимфатического русла конечности и в зоне двух лимфатических коллекторов. При III и IV стадиях выполнение операции возможно только в верхней трети бедра в связи с выраженными фиброзными изменениями и резким отеком более дистальных отделов конечности.

Техника формирования лимфовенозных анастомозов. Малый диаметр и тонкостенность лимфатических сосудов при формировании прямых лимфовенозных анастомозов предусматривают использование микрохирургической техники - операционного микроскопа с 40-кратным увеличением, микрохирургических инструментов и сверхтонкого шовного материала (нитки толщиной 8/0, 10/0 и 11/0). Операция может выполняться под местным обезболиванием и под наркозом.

Для выделения поверхностного медиального лимфатического коллектора на голени производится продольный (возможен и поперечный) разрез по внутренней поверхности в верхней трети. В этой области имеется наибольшее число лимфатических сосудов и венозных ветвей. Если ЛВА формируется в зоне поверхностного латерального лимфатического коллектора (при отеке стопы и наружной поверхности голени), разрез делается по задненаружной поверхности средней или нижней трети голени в проекции малой подкожной вены.

Для создания ЛВА и ЛНВА в верхней трети бедра разрез производится параллельно и на 4-5 см ниже паховой складки. ЛВА и ЛНВА формируются с латеральной ветвью большой подкожной вены. Она располагается между двумя наиболее крупными лимфатическими узлами.

Основные этапы операций:

1) поиск пригодных для анастомозирования лимфатических сосудов, узлов и вен;

2) выделение лимфатических сосудов из окружающих тканей и их мобилизация;

3) формирование анастомозов.

Поиск и дифференцировку лимфатических сосудов облегчает окрашивание их раствором метиленовой синьки, введенной внутрикожно дистальнее операционного поля. Мобилизованные лимфатические сосуды и вены пережимаются клипсами. Проксимальнее концы пересеченных лимфатических сосудов коагулируются. Венотомическое отверстие промывается физиологическим раствором с гепарином. Анастомозы формируются по типу «конец в бок», если диаметр вены больше диаметра лимфатического сосуда, и по типу «конец в конец», если диаметр вены соответствует диаметру сосуда. Анастомозы можно формировать также методом погружения одного или нескольких лимфатических сосудов в вену с фиксацией их к стенке вены изнутри. При отсутствии операционного микроскопа формирование ЛВА методом погружения может быть выполнено с помощью лупы или очков с небольшим увеличением, если удается обнаружить достаточно широкие лимфатические сосуды. После окончания наложения ЛВА клипсы снимаются. О функционировании сформированных ЛВА свидетельствуют видимый по вене ток лимфы и освобождение вены от крови лимфатической жидкостью.

Клинический эффект операции во многом зависит от состояния лимфатических сосудов и количества сформированных ЛВА. Естественно, большее число сформированных ЛВА при достаточно большом диаметре лимфатических сосудов способствует лучшему дренажу лимфы. В послеоперационном периоде конечность постоянно бинтуется эластичными бинтами и назначаются антиагрегантные препараты.

При лимфедеме верхней конечности уровни формирования ЛВА соответствуют нижней, средней или верхней трети предплечья; нижней, средней или верхней трети плеча - зоне коллектора, идущего по ходу v. basilica. Показания к операции и принципы ее выполнения те же, что и при операциях на нижних конечностях. Верхняя конечность также должна бинтоваться эластичными бинтами.

Техника формирования лимфонодуловенозного анастомоза. Лимфонодуловенозный анастомоз показан в тех случаях, когда имеется гипоплазия лимфатических сосудов и они мало пригодны для прямого анастомозирования с веной. Это чаще наблюдается при первичной лимфедеме. ЛНВА может накладываться и в сочетании с ЛВА. Как уже было отмечено выше, для анастомозирования выделяется один из лимфатических узлов скарповского треугольника. Приводящие и отводящие лимфатические сосуды сохраняются. Выделяется и клипируется лежащая рядом латеральная ветвь большой подкожной вены. При ее отсутствии может быть использована другая ветвь или основной ствол большой подкожной вены. Через венотомическое отверстие пережатый участок вены промывается физиологическим раствором с гепарином. По боковой поверхности со стороны вены надсекается капсула лимфатического узла и частично его ткань. Анастомоз формируется по типу «бок в бок». Швы накладываются по Морозовой за капсулу узла и стенку вены. Используются нити 7/0-9/0. После формирования анастомоза клипсы с вены снимаются. При правильно наложенном сосудистом шве в вене виден ток лимфы, кровотечения по линии анастомоза не наблюдается.

Для профилактики тромбоза анастомозов и вен в послеоперационном периоде назначаются антиагрегантные препараты (аспирин, тромбо Асе, аспирин кардио), в ряде случаев малые дозы гепарина (5000 ЕД 2 раза подкожно). Антибиотикотерапия для профилактики рожистых воспалений начинается за день до операции и продолжается в течение 7 дней после операции. Эластичное бинтование конечности и активный режим больного на другой день после операции обязательны.

Совершенствование микрохирургической техники и соответствующее техническое оснащение позволили внедрить в клиническую практику операции транспозиции и аутотрансплантации «лимфатических лоскутов» на микрососудистых анастомозах с восстановлением лимфодренажа лоскута. В качестве «лимфатических лоскутов» используются большой сальник, аксиллярный и паховый лоскут и кишка на брыжейке по Kinmonth (К.Г. Абалмасов и др., 2003 г.). Операции, выполненные по показаниям и с последующей комплексной консервативной терапией, по данным авторов, дают хорошие результаты.

Кожно-пластические операции. К более радикальным хирургическим вмешательствам относится частичное или полное иссечение кожи, подкожной клетчатки и фасции с последующей пластикой расщепленным перфорированным кожным лоскутом. Частичное иссечение тканей (дермолипофасциоэктомия) производится при II и в большинстве случаев при III стадии лимфедемы. В ряде случаев она может быть выполнена и при IV стадии заболевания.

Методика частичного иссечения тканей. Через два полуовальных продольных разреза по наружной поверхности голени с переходом позади наружной лодыжки на стопу до основания I пальца (модификация операции Servelle предложена Н.И. Краковским и Т.В. Савченко, 1976 г.) иссекаются кожа, подкожная клетчатка и утолщенная склерозированная фасция. Разрез имеет форму «хоккейной клюшки» (рис. 1 и 2). Во избежание краевого некроза глубина отслойки кожи от краев раны не должна превышать 4-5 см. Принцип этой операции основан не только на удалении пораженных тканей с целью уменьшения объема конечностей, но и на создании новых путей оттока лимфатической жидкости в глубокие слои через «окна», образованные в результате удаления части фасции на уровне мышц.

Разрез кожи

Рис. 1. Разрез кожи по наружной поверхности голени и стопы

Частичное иссечение кожи

Рис. 2. Частичное иссечение кожи, подкожной клетчатки и фасции

Аналогичными разрезами можно иссекать клетчатку по внутренней поверхности голени и бедра при наличии отека спустя определенное время (не менее шести месяцев). Операция выполняется под общим обезболиванием или под эпидуральной анестезией. Для профилактики большой кровопотери на время иссечения тканей и максимального гемостаза на верхнюю треть бедра целесообразно наложить кровоостанавливающий жгут.

Радикальное иссечение тканей проводится, как правило, при IV стадии лимфедемы и при отсутствии положительного эффекта после паллиативных операций больным III стадией.

Радикальные операции состоят из следующих этапов.

Первый этап. После наложения на верхнюю треть бедра кровоостанавливающего жгута с помощью дерматома по всей длине оперируемой голени и тыла стопы снимаются кожные лоскуты толщиной 0,4 мм и максимально возможной ширины - 6-8 см. Снятые лоскуты помещаются в физиологический раствор с гепарином. На уровне коленного сустава кожный лоскут не снимается. На стопе кожа и клетчатка иссекаются только на тыле, в виде «открытой тапочки». На бедре ткани иссекать целесообразнее лампасными разрезами, т.е. производить частичное иссечение измененных тканей.

Второй этап. Производится иссечением измененных тканей (подкожной клетчатки и фасции) до мышц. В области голеностопного сустава, лодыжек и тыла стопы фасция не иссекается. Проводятся тщательный гемостаз и лимфостаз.

Третий этап. Кожные лоскуты перфорируются с помощью перфоратора или скальпелем при отсутствии перфоратора. Перфорированные кожные лоскуты лучше приживаются, не отслаиваются скапливающейся под ними кровью и лимфой, увеличивается общая полезная площадь лоскутов, что очень важно при обширных поражениях кожи. После снятия жгута и окончательного гемостаза подготовленные кожные лоскуты укладываются продольно на раневую поверхность и фиксируются отдельно швами или специальными скобками. Для укорочения этого этапа операции ассистентами хирурга лоскуты могут быть сшиты на муляже конечности заранее и накладываются на раневую поверхность уже единым лоскутом. На оперированную конечность накладываются повязки с антисептическими растворами, затем конечность бинтуется эластичными бинтами от пальцев до паха.

В плане предоперационной подготовки в течение двух-трех дней перед операцией целесообразно назначить внутривенно реополиглюкин - 400 мл, трентал - 5 мл, компламин - 2-4 мл или 1%-ную никотиновую кислоту - 4 мл, 5%-ную аскорбиновую кислоту - 5 мл. При отсутствии в ближайшем до операции периоде рожистого воспаления за сутки назначается антибиотик широкого спектра действия. Хирургическое вмешательство рекомендуется производить не ранее, чем через две-три недели после последнего рецидива рожистого воспаления. Профилактическая антибиотикотерапия в таком случае начинается за два-три дня до операции и продолжается в послеоперационном периоде в течение 5-7 дней.

С целью профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде назначаются антиагрегантные препараты и малые дозы (по 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно) гепарина. Продолжительность антиагрегантной и профилактической антикоагулянт-ной терапии определяется объемом операции, картиной свертывающей системы крови и факторами риска. Рекомендуются ранние движения оперированной конечностью: вначале стопой, затем в коленном и тазобедренном суставе. Постоянное эластичное бинтование конечности обязательно. Первая перевязка производится на второй после операции день.

Ходьбу без нагрузки на ногу можно разрешить на второй-третий день, дозированную нагрузку на конечность - после снятия швов при полном приживлении лоскутов. Кожные швы снимаются в среднем на 12-14-е сутки. После частичного иссечения тканей допускается более активный режим. Ходьба без нагрузки на оперированную конечность может быть разрешена на другой день, дозированная нагрузка на ногу - на 5-7-й день после операции. После операции часто образуются келоидные рубцы, гиперкератоз, папилломатоз, которые обезображивают конечность и резко снижают функциональный и косметический эффект операции. В связи с этим в предоперационном периоде и после операции целесообразно назначать физиотерапевтические процедуры. В предоперационном периоде оправдано сочетание индуктотермии области проекции надпочечников с ультразвуковой терапией на место предстоящего хирургического вмешательства. После операции имеет смысл проводить индуктотермию области надпочечников и магнитотерапию послеоперационных ран. Под действием индуктотермии улучшается функция коры надпочечников, восполняется гормональный дефицит в крови, и на этом фоне ультразвуковое воздействие и магнитотерапия оказывают стимулирующее влияние на репаративные процессы в области оперированной конечности за счет усиления барьерных защитных функций кожи, уменьшения тканевой гипоксии, торможения образования грануляционной рубцовой ткани, подавления воспалительных и аллергических реакций.

Возможность образования келоидных рубцов уменьшает лидаза, которая назначается на третий-пятый день после операции по 64 ЕД внутримышечно в течение 20 дней.

Сочетание физиотерапевтических факторов и лекарственной терапии, а также организация правильного режима в послеоперационном периоде обеспечивают достижение хорошего функционального и косметического эффекта, предотвращают осложнения и рецидивы заболевания.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31302 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22880 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21439 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия