Лимфедема конечноcтей. Диагностика

29 Ноября в 14:40 2337 0


Диагностика заболевания складывается из тщательно собранного анамнеза, осмотра и клинических методов исследования. Из функциональных методов исследования следует назвать сравнительное измерение окружности конечностей на разных уровнях в динамике и реовазографию, позволяющую дифференцировать лимфедему с лимфатической формой болезни Паркса Вебера-Рубашева. При лимфедеме реографический индекс и реографический показатель, как правило, снижены, и степень их снижения коррегируется со степенью лимфатического отека. При врожденных артериовенозных свищах эти показатели увеличены.

Лимфография

Одним из важных методов исследования состояния лимфатической системы является рентгенлимфангиография и рентгенлимфаденография. Прямая лимфография показана в основном при вторичных формах лимфедемы, когда имеется подозрение на травматическое повреждение лимфатических сосудов, сдавление их опухолями или рубцовым процессом. При первичных формах она, как правило, трудно выполнима вследствие гипоплазии и склероза лимфатических сосудов и мало информативна.

Методика лимфографии. Для выполнения исследования необходимо иметь набор микрохирургических инструментов: несколько пинцетов, зажимы типа «москит», ножницы, одно-, двух-, пятиграммовые шприцы, маленькие иглы с тонкими катетерами или специальные приспособления для лимфографии. В качестве красящего вещества, позволяющего обнаружить лимфатические сосуды, используется 1%-ный раствор метиленовой сини, 0,5%-ный раствор синего Эванса, 2,5%-ный раствор патентованного синего, индигокармин. Для окрашивания поверхностного медиального коллектора на нижней конечности краситель в количестве 0,3-0,5 мл вводится внутрикожно на уровне I межпальцевого промежутка тыла стопы. Окрашивание латерального поверхностного лимфатического пучка производится аналогичным введением красителя в IV межпальцевый промежуток тыла стопы. Для получения глубоких лимфатических сосудов синька вводится внутримышечно по внутренней поверхности пяточной области на 3-4 см дистальнее разреза, через который обычно выделяют сосудистый пучок позади внутренней лодыжки. Окрашивание сосудов производится перед началом исследования. Лимфография выполняется под местной анестезией. В область введения красящего вещества также желательно предварительно ввести раствор анестетика. Лимфатические сосуды выделяют на тыле медиального или латерального края стопы через разрез на 5-6 см проксимальнее введения синьки. В лимфатический сосуд через тонкую иглу или тонкий катетер вводится 5-8 мл контрастного вещества. С целью уменьшения болевых ощущений и снятия спазма сосудов контрастному веществу предпосылается 1-2 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Сосудорасширяющий эффект может быть получен введением непосредственно в лимфатические сосуды компламина, папаверина, атропина, ридола и др. Для лимфографии целесообразно использовать водорастворимые контрастные вещества (уротраст, верографин, омнипак и др.), которые быстро выводятся из организма и мало травмируют лимфатические сосуды. Снимки делаются сразу же после введения контрастного вещества. Для получения изображения подвздошных, поясничных лимфатических узлов и грудного лимфатического протока применяют масляные контрастные вещества (иодолипол, майодил и др.). Снимки в этом случае следует делать через 24-48 ч.

Лимфография на верхней конечности проводится аналогичным образом. Контрастируются поверхностные лимфатические коллекторы, сопровождающие подкожные вены (v. cephalica и v. basilica). Выделяются лимфатические сосуды на тыле кисти или по волярной поверхности нижней трети предплечья. После окончания исследования конечность бинтуется эластичными бинтами, назначаются антиагрегантные препараты (аспирин, трентал и др.). Режим обычный.

Анализ лимфографических исследований показал, что при различных клинических формах заболевания имеются свои особенности состояния лимфатической системы конечности. Для первичной формы характерна гипоплазия лимфатических сосудов, которая проявляется уменьшением калибра и числа коллекторных сосудов на различных уровнях. У большинства больных первичной лимфедемой наблюдается также гипоплазия или аплазия паховых и тазовых лимфоузлов (С.З. Горшков, Г.Г. Караванов, 1972 г.; J. Kinmonth, 1982 г.). Аналогичная картина характерна и для осложненных форм лимфедемы. При радиоизотопном сканировании (Т.В. Савченко, 1980 г.) паховые и тазовые лимфоузлы удалось обнаружить при врожденных формах в 50%, при первичных - в 30-40% и при вторичных, если не было прямого травматического воздействия в зоне локализации лимфоузлов, - до 80%.

Гиперплазия, встречающаяся примерно в 24% случаев, свойственна врожденным и вторичным не осложненным формам лимфедемы. Лимфангиографическая картина при вторичных формах лимфедемы весьма разнообразна и в большей степени зависит от причины, вызвавшей развитие вторичного отека. В большинстве случаев наблюдается расширение лимфатических сосудов часто с несостоятельностью клапанного аппарата и ретроградным током лимфы, неправильный прерывистый ход и извитость сосудов. При частичном или полном блоке эти изменения более выражены. Можно наблюдать ток лимфы из глубоких коллекторов в поверхностные и наоборот. Образующиеся лакуны иногда достаточно больших размеров со скоплением в них лимфы характерны для III-IV стадий заболевания. При выраженном нарушении проходимости поверхностных и глубоких лимфатических коллекторов выявляется лимфовенозное шунтирование, компенсирующее в какой-то степени лимфатический дренаж.

Заключая раздел о лимфангиографических исследованиях, следует еще раз отметить, что в целом этот метод диагностически достоверен не более чем в 50% случаев и не всегда может помочь в решении вопроса о характере оперативного вмешательства.

Флебография

Флебографическое исследование при лимфедеме конечностей проводится при подозрении на поражение глубокой венозной системы и перед выполнением радикальной операции. Обычно выполняется дистальная восходящая флебография на больной конечности. Методика исследования подробно описана в разделе «Посттромботическая болезнь». Вопрос о целесообразности проведения илиокаваграфии ставится в том случае, если имеется подозрение на поражение подвздошных вен и если при дистальной восходящей флебографии не удалось получить четкого изображения этого венозного сегмента. После флебографии профилактика тромботических осложнений проводится обычным способом: эластичное бинтование конечности, активный режим, антиагрегантная и антикоагулянтная (гепарин по 5000 ЕД 2 раза в сутки, подкожно) терапия в течение трех-семи дней в зависимости от клиники, свертывающей системы крови, количества введенного контрастного вещества, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей организма.

Радионуклидная лимфография

Радионуклидные методы исследования позволяют получить важную информацию о состоянии лимфатической системы конечностей при первичных и вторичных нарушениях лимфотока, а также определить функцию сформированных при операции лимфовенозных анастомозов и оценить эффективность произведенной операции. Для исследования лимфотока применяется радиоактивное золото 198Аu и Тс-99м лимфосцинт. Изотоп вводится после анестезии подкожно между I и II и между III и IV пальцами тыла стопы или кисти. При использовании лимфосцинта снимки делаются в первые 2 ч, после введения золота - через 24 ч.

Стаз радионуклида в конечности с пониженной визуализацией регионарных лимфоузлов связан с первичной лимфедемой. Диффузная активность в отечной конечности в определенном сегменте указывает на лимфатическую обструкцию. Фокально повышенное накопление без отека конечности свидетельствует о лимфатической гиперплазии, что может наблюдаться и без лимфатической обструкции. В двух последних случаях речь идет о вторичных формах лимфедемы. Таким образом, радионуклидная лимфография позволяет наблюдать функциональное состояние и динамику лимфообращения в конечности на всем ее протяжении, а также морфологию лимфоузлов. Как довольно простое и нетравматичное обследование радионуклидная лимфография должна найти широкое применение в диагностике лимфедемы и дифференциальной диагностике отеков конечностей неясной этиологии.

Другие исследования

Исследование биохимического состава крови указывает на умеренную гипоальбуминемию с одновременной альфаглобулинемией. Содержание белков, особенно альбуминов, в лимфе конечности увеличено (по сравнению с сывороткой крови до 7-8%).

У всех больных лимфедемой, особенно при вторичных формах, имеют место активация свертывающих свойств и угнетение фибринолитической системы крови.

В формировании лимфедемы существенная роль принадлежит повышенному коллагенообразованию, чему способствует нарушение функции коры надпочечников. У всех больных лимфедемой, независимо от формы и стадии заболевания, имеется значительное снижение содержания 11-ОКС в плазме периферической крови, снижение резервных возможностей коры надпочечников. Этот факт в значительной мере объясняет склонность больных с нарушением периферического лимфотока к воспалительным реакциям, отекам, развитию фиброзных тканей и келоидных рубцов после операции. Для выявления недостаточности надпочечников и выработки плана индивидуальной методики возможной гормональной терапии необходимо определение количества 11-ОКС в периферической крови, калия и натрия в крови и моче. При первичной лимфедеме необходимо также исследовать функцию щитовидной железы.

При длительном и значительном нарушении лимфатического дренажа у большинства больных в костях конечностей определяется остеосклероз, поэтому рентгенологическое исследование костей может играть определенную роль в дифференциальной диагностике лимфедемы с другими заболеваниями.

О значении компьютерной томографии и исследования иммунологического статуса у больных с нарушениями лимфообращения было сказано выше.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика лимфедемы не во всех случаях бывает проста. При многих других заболеваниях основным и ведущим симптомом является увеличение конечностей в объеме.

Плотный характер отека, асимметричность поражения, отсутствие изменений со стороны сердца, почек, щитовидной железы позволяют отличить лимфедему от сердечно-сосудистой недостаточности, микседемы, заболевания почек. Тщательно собранный анамнез помогает уточнить диагноз.

Для лимфатической формы артериовенозных свищей характерны следующие симптомы: удлинение и утолщение конечности, гипергидроз, повышение кожной температуры, пигментные пятна на коже, повышенная оксигенация венозной крови. При функциональных исследованиях выявляется увеличение линейной скорости и объемного кровотока, реографический индекс больше нормы.

При распространенном гемангиоматозе, который имеет сходную клиническую картину с лимфедемой, имеются множественные припухлости мягкоэластической консистенции, болезненные при пальпации; при физической нагрузке боли усиливаются. Кожа над ними истончена, часто пигментирована. Кожная температура над опухолевидными образованиями повышена.

Диффузный липоматоз нижних конечностей, который нередко имеет место у полных женщин, отличается симметричностью поражения, мягкой консистенцией отечных тканей. Кожа не изменена или несколько истончена, легко собирается в складку. Пальцы и стопа не увеличены в объеме. При надавливании на отечные ткани больные отмечают болезненность. При прогрессировании заболевания у этих больных развиваются явления вторичной лимфатической или лимфовенозной недостаточности. В патогенезе ожирения ведущими являются нарушение со стороны центральной нервной системы и желез внутренней секреции.

По некоторым клиническим признакам (отек, увеличение конечности в объеме) лимфедема имеет сходство с отечной формой посттромботической болезни. Однако при посттромботической болезни отек мягкий, при надавливании образуется ямка. Кожные покровы имеют цианотичный оттенок, видна сеть расширенных подкожных вен. Пальпация мышц голени болезненная. Тщательно собранный анамнез и данные клинического обследования позволяют уточнить диагноз.

Лимфатический отек после флебэктомии при варикозной болезни и после реконструктивных вмешательств на артериальном русле может возникнуть вследствие травмы лимфатических коллекторов. Прогноз зависит от степени нарушения лимфатической системы и возможных рожистых воспалений. Диагностические вопросы решают анамнез и клиническая картина. В ряде случаев показана лимфография.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31296 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22862 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21425 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия