Лечение стенокардии. Медикаментозная терапия - профилактика приступов стенокардии

04 Июня в 13:15 1396 0


Препараты изосорбида динитрад. Нитросорбид 20 мг в таблетке, продолжительность антиишемического действия составляет 3-5 ч. Кардикет — 20, 40, 60 и 120 мг. Антиангинальное действие кардикета 20 отчетливо выражено на протяжении 5 ч, кардикета 40 — в среднем 6,5 ч, кардикета 60 — 6-8 ч и кардикета 120 — до 10-15 ч. Изокет-ретард — 20, 40, 60, 120 мг. Продолжительность действия этих форм препарата такое же, как и при приеме кардикета.

Препараты изосорбида-5-мононитрад. Эфокс 20, продолжительность антиишемического действия достигает до 8 ч; эфокс-лоиг 50 мг — 12 ч; мономак 20 и 40 мг — 8 ч; моночинкве 40 и 50 мг, оликард 40 и 60 мг продолжительность действия до 8 и 12 ч соответственно каждого.

Главный принцип терапии нитратами — назначение их только тем больным, которые реально нуждаются в них. Для сохранения чувствительности к препарату необходимо соблюдать следующие условия: назначать их тогда когда в этом есть клиническая необходимость, т.е. при наличии приступов стенокардии или «немой» ишемии и не назначать их в остальное время.

Следует отметить, что применение обычных форм нитратов способствует увеличению частоты ночной стенокардии, по типу синдрома «рикошета». Указанный синдром не наблюдается на фоне постоянного лечения изосорбид-5-мононитратом с замедленным высвобождением. Отсюда следует, что у больных ИБС с целью предупреждения возникновения приступов стенокардии наиболее целесообразно использование пролонгированных форм изо-сорбид-5-мононитрата, принимаемых 1 раз в сутки (Беленков Ю.Н. с соавт., 2003).

Для того чтобы максимально реализовать антиангинальное свойство нитратов и при этом снизить до минимума риск их нежелательных и побочных эффектов, нитраты следует назначать дифференцированно, в зависимости от тяжести стенокардии.

При стенокардии напряжения I—II ФК не требуется постоянный прием нитратов. Назначать их рекомендуется прерывисто перед событиями, способными вызывать появление приступа стенокардии, в первую очередь перед физическими нагрузками (за час). Для этого весьма удобны лекарственные формы короткого или умеренно пролонгированного действия — аэрозольные формы нитроглицерина или изокета, тринитролонг на десну, обычные таблетки ИСДН (нитросорбид 5-10 мг) под язык.

Если же у больного приступы стенокардии возникают только при ходьбе иа работу и с работы и не возникают в остальное время, то имеет смысл назначать нитраты умеренно пролонгированного действия за полчаса до выхода из помещения. Неоправдано поголовное назначение лекарственных форм длительного действия.

При стенокардии напряжения III ФК нитраты назначают таким образом, чтобы обеспечить действие препарата в течение дня. Для этого особенно удобны нитраты умеренного и длительного пролонгированного действия 8-10-12 ч (например, оликард в разовой дозе 40—60 мг). Если такой препарат принять утром, то он будет сохранять свое действие в течение всего периода физической активности больного.

При стенокардии напряжения IV ФК нитраты следует принимать постоянно, стремясь обеспечить эффект в течение суток. Для этого удобнее всего назначать нитраты значительно пролонгированного действия 2 и даже 3 раза в день. Чаще требуется сочетание 2-3 препаратов разных групп. Следует отметить, что при таком способе назначения нитратов риск развития привыкания к ним особенно высок.

Развитие привыкания (толерантности) к нитратам. Под привыканием, или толерантностью понимают уменьшение продолжительности и выраженности эффекта препарата при регулярном его применении либо потребность в применении все большей дозы для достижения такого же эффекта. Степень развития привыкания к нитратам в значительной мере варьирует у разных больных.



Развитие толерантности к нитратам тем более выражена, чем более длительно и постоянно поддерживается концентрация препарата в крови. Поэтому при назначении нитратов короткого или умеренно пролонгированного действия несколько раз в день, очень быстро может наступить привыкание к ним. Особенно оно быстро развивается при внутривенном назначении нитратов в блоках интенсивной терапии или накожном применении, где первые признаки ухудшения эффекта наблюдаются уже через 10—12 ч после приема. В то же время резкое прекращение терапии нитратами может вызывать ухудшение самочувствия больного в виде учащения приступов стенокардии, появление стенокардии в покое, резкое снижение переносимости физической нагрузки.

Побочные действия нитратов связаны с их способностью вызывать венодилатацию. Чаще всего они проявляются головной болью разной интенсивности. При первом приеме препаратов головная боль появляется у большинства больных, в дальнейшем она может уменьшаться, а иногда совсем проходит. У некоторых пациентов, при регулярном приеме нитратов интенсивность головной боли не уменьшается, в таких случаях от их приема приходится отказываться. При избыточном вазодилатирующем эффекте нитраты могут вызывать головокружение, слабость, снижение АД вплоть до коллапса. В последнем случае больного следует уложить и, ногам придать приподнятое положение.

Противопоказания к назначению нитратов

Большинство противопоказаний к назначению нитратов является относительным. Их следует с осторожностью назначать людям с пониженным АД.

Противопоказаны они при повышенном внутричерепном давлении и кровоизлиянии в мозг, а также у больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией из-за выраженности увеличения обструкции выносящего тракта ЛЖ и усиления метральной регургитации. Больным с выраженным аортальным стенозом также следует избегать применения НГ из-за опасного развития обморочного состояния.

К нитратоподобным препаратам относится молсидомин (корватон, сиднофарм). Эффект корватона в дозе 4 мг проявляется через 15-20 мин и продолжается до 6 ч (в среднем 4 ч) Продолжительность действия корватона-ретард 8 мг составляет более 12 ч. Их следует использовать при непереносимости нитропрепаратов или развитии толерантности к ним.

В последнее время в лечении стенокардии стали непопулярны пластыри, диски и мази с НГ, из-за быстрого развития толерантности к ним.

Принципы назначения метаболических препаратов (цитопротекторы). Из метаболических средств на смену панангину, препаратам калия и прочим появился триметазидин (предуктал). Он вызывает ингибирование окисления жирных кислот и стимулирует окисление пирувата, т.е. осуществляет переключение энергетического метаболизма миокарда на утилизацию глюкозы. Изменяя энергетический метаболизм, препарат оказывает защитное действие на кардиомиоциты. Обычно он используется в комбинации с другими антиангинальными препаратами и при курсовом лечении. Назначается предуктал по 20 мг 3 раза в сутки или пролонгированная форма предуктал MB по 35 мг 2 раза в сутки.

Основные показания для назначения предуктала:
• плохая переносимость традиционных антиангинальных препаратов или наличие противопоказаний к их применению;
• в комбинации с другими антиангинальными препаратами;
• сопутствующий сахарный диабет и/или;
• хроническая сердечная недостаточность.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
  • 26.11.2012 31296 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22862 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21425 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия