Лечение стенокардии. Медикаментозная терапия - принципы назначения антагонистов кальция

04 Июня в 13:12 715 0


Они представляют неоднородную группу препаратов. Их делят на две подгруппы: дигидропиридиновые (нифедипин, никардипин, исрадипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем).

АК способны полностью устранять или ослаблять симптомы стенокардии, однако их благоприятное влияние на прогноз выживаемости, частоту осложнений не доказано. Механизм действия АК связан с их способностью уменьшать содержание свободного кальция в цитоплазме клеток, в том числе гладкомышечных и кардиомиоцитов, из-за нарушения входа Са в клетку, вызывая вазодилатацию сосудов. Все АК снижают сократительную способность миокарда. Выраженность отрицательного инотропного действия среди АК существенно варьируется. Наиболее отрицательный инотропный эффект отмечен у верапамила.

Действие дигидропиридиновых АК имеет определенное сходство с эффектом нитратов, поэтому их можно использовать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными, а назначение ББ противопоказано. Особенно они показаны больным с вазоспастической стенокардией и сопутствующими обструктивными легочными заболеваниями, а также при возникновении приступов стенокардии в утренние или предутренние часы, при плохой переносимости физических нагрузок, холодовой зависимости.

Дополнительными показаниями к применению кардиоселективных (верапамил, дилтиазем) АК являются синдром Рейно, а также наджелудочвовая тахикардия, фибрилляция предсердий, гипертрофическая кардиомиопатия. Их нельзя назначать при синдроме слабости синусового уэла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости, синусовой брадикардии и сердечной недостаточности. В целом, АК оказывают выраженный антиангинальный эффект. Дигидропиридиновые антагонисты кальция хорошо сочетаются с ББ.

Активация дигидропиридинами симпатоадреналовой системы в настоящее время рассматривается как нежелательное явление и считается основной причиной повышения смертности больных ИБС. Производные дигидропиридинов III поколения (фелодипин и амлодипин) более избирательно действуют на сосуды и оказывают значительно менее выраженное отрицательное влияние на сократимость миокарда и поэтому более предпочтительны в лечении. При лечении АК необходимо иметь в виду возможность развития синдрома отмены, поэтому их следует отменять постепенно в течение 2 недель.

Побочные эффекты при приеме АК: покраснение лица, головная боль, головокружение, отеки на стопах, сердцебиение. Для длительного лечения стенокардии рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие генерации АК.

Нифедипин (кордафлекс ретард, коринфар ретард, кордипипин ретард) назначается в дозах 20— 40 мг/сут в 1-2 приема; кордипин XL — 40 мг/сут однократно утром, адалат CL — 20-40 мг/сут и исрадипин (ломир) — 5-10 мг/сут назначаются в 2 приема, долгодействующий амлодипин — 5-10 мг/сут, лацидипин 2-4 мг/сут и фелодипин 5-10 мг/сут назначаются однократно утром. Недигидропиридиновый АК верапамил используется в дозе 120-240 мг/сут в 2 приема, дилтиазем — 180-300 мг/сут в 1-2 приема.

Принципы назначения нитратов. Они являются одними из старых и наиболее часто применяемых лекарственных препаратов. Антиангинальный эффект их связан с расслаблением гладкой мускулатуры вен, артерий и артериол. Наиболее выраженное действие нитратов отмечено на объемные венозные сосуды. Антиангинальный эффект их обусловлен главным образом в уменьшении венозного тонуса. Благодаря этому уменьшается преднагрузка на сердце, снижаются конечное диастолическое давление в левом желудочке и напряжение его стенок.



Это приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода и купирование болевого синдрома. Из-за меньшего напряжения стенки ЛЖ увеличивается доставка кислорода благодаря лучшему кровообращению в субэндокардиальных интрамуральных областях сердца, улучшается коллатеральное кровообращение в ишемических областях миокарда.

В клинических рекомендациях применение длительно действующих нитратов при лечении стенокардии ограничивается следующими ситуациями: 1) использование в. качестве начальной терапии для уменьшения симптомов стенокардии в тех случаях, когда в-блокаторы противопоказаны; 2) использование в комбинации с р-блокаторами в случае неэффективности начальной терапии в-блокаторами.

Из органических нитратов в настоящее время в клинике используются три группы препаратов: тринитрат глицерина — нитроглицерин (НГ), изосорбида динитрата (ИД) и изосорбид-5-мононитрата (ИМН). При терапии нитратами следует учитывать, что имеются существенные различия в фармакодинамике и фармакокинетике трех групп нитратов. В первую очередь это период полувыведений препарата, определяющий режим его дозировки. После приема НГ его половинная концентрация наблюдается в плазме крови всего 24 мин, ИД — 1 ч, а ИМН — 4-5 ч.

Имеются существенные различия и в биодоступности препаратов (полнота всасывания лекарственного средства). Биодоступность ИД составляет всего 20-30%, а ИМИ — 100%. Это обусловлено отсутствием феномена «первого прохождениям через печень, т.е. последний не метаболизируется в ней. Следовательно, можно говорить о преимущественной эффективности 5-мононитрата, которая состоит в быстром и полном всасывании после приема, отсутствии эффекта «первого прохождения», четкой корреляции между дозой, концентрацией в крови и фармакологическим эффектом. Все лекарственные средства выпускаются в разных формах: таблетках, мазях, пластырях, пластинок для буквального применения.

Купирование приступа стенокардии. Нитроглицерин в форме таблеток для сублингвального приема (0,5-1 мг) предназначен для купирования приступов стенокардии. Эффект НГ развивается через 1-2 мин после приема и продолжается 10-15 мин. Таблетки НГ при необходимости можно использовать- через каждые 5 мин в течение 15 мин, но не более 3-х раз. С этой целью можно использовать сублингвально изосорбит динитрат (5-10 мг).

Хорошим купирующим эффектом обладают аэрозольные формы нитратов (изокет-аэрозоль, нитроминт-аэрозоль). Раствор разбрызгивается, в полости рта, антиангинальный эффект наступает уже через 20-30 с и продолжается до 1 ч. Для купирования приступа принимают 1-2 дозы, для профилактики — 1 дозу. Букальные формы нитроглицерина (тринитролонг) в виде пластинок приклеиваются на десну, начало действия через 30 с (начало рассасывания пластинки) и прекращается действие после полного рассасывания препарата. При непереносимости НГ можно использовать капли по Вотчалу (комбинация НГс ментолом), молсидомин или нитросорбид, два последних препарата следует разжевать и под язык.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
  • 26.11.2012 31345 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22971 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21536 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия