Лечение стенокардии. Медикаментозная терапия - комбинированная терапия

04 Июня в 13:17 816 0


Чаще всего комбинированная терапия антиангинальными препаратами используется у больных со стабильной стенокардией III—IV ФК по следующим показаниям:
• невозможность подбора эффективной монотерапии;
• необходимость усиления эффекта проводимой монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного);
• коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (тахикардии, вызванной нитратами или АК из группы дигидропиридинов);
• при сочетании стенокардии с АГ или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии;
• в случае непереносимости больным общепринятых доз препаратов при монотерапии.

Рациональные комбинации:
• в-адреноблокаторы 4 - триметазидин;
• антагонисты кальция 4 - триметазидин;
• нитраты + триметазидин;
• в-адреноблокаторы 4 - нитраты;
• антагонисты кальция (кардиоселективиые) + нитраты;
• в-адреноблокаторы + антагонисты кальция (дигидропиридиновые).

Нерациональные комбинации:
• адреноблокаторы + антагонисты кальция (кардиоселективные);
• антагонисты кальция (дигидропиридиновые) + нитраты.

Оправданным считается использование комбинации длительно действующих нитратов и ББ. Нежелательное повышение симпатического тонуса и рефлекторная тахикардия на фоне применения нитратов уменьшаются при комбинации их с ББ. Хорошая комбинация ББ с АК дигидропиридинового ряда и нежелательно сочетать ББ с АК верапамилового ряда, а также нитраты и АК дигидропиридинового ряда. В первом случае можно вызвать брадикардию и нарушение проводимости, во втором — активацию симпатического тонуса с последующим развитием тахикардии, нежелательную для пациента. Миокардиальные цитопротекторы могут быть назначены в любой комбинации препаратов. Однако не следует забывать о том, что применение нескольких препаратов существенно повышает риск побочных явлений, связанных с воздействием на гемодинамику.

Лечение безболевой ишемии миокарда

Основной целью лечения ББИМ является полное устранение всех эпизодов ишемии. Следует отметить, что ББИМ не является какой-то особой формой ИБС, поэтому существенных различий в терапии болевой и безболевой форм ишемии, с учетом их патогенеза, в настоящее время нет.



К лечению надо подходить дифференцированно. При редких эпизодах ББИМ, по данным мониторирования ЭКГ, и высокой переносимости физической нагрузки (по данным ВЭМ или тредмилтеста), наличии начальных атеросклеротических изменений коронарных артерий (по данным коронарографии) рекомендуется начать лечение с воздействия на основные факторов риска с выжидательной тактикой лечения. При регулярных и частых эпизодах ББИМ, которые проявляются на средних и особенно малых физических нагрузках (25,50 Вт), следует начать лечение антиангинальными препаратами (нитраты, антагонисты кальция и в-адреноблокаторы).

Реваскуляризация миокарда

 В это понятие включают: операцию коронарного шунтирования и различные виды коронарной ангиопластики. Больные со стенокардией II ФК и выше, а также пациенты с безболевой ишемией миокарда подлежат проведению коронарографии с последующей консультацией кардиохирурга для определения методики проведения хирургического лечения стенокардии.

Основные показания для госпитализации при стенокардии:
• нестабильный характер стенокардии (для уточнения причины и подбора доз препаратов);
• утяжеление приступов стенокардии (для уточнения причины);
• хотя бы один затяжной приступ стенокардии (более 15 мин);
• появление аритмии сердца (частая желудочковая экстрасистолия, эпизоды желудочковой тахикардии и др.);
• при декомпенсации СН;
• при обострении сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, артериальной гипертонии, хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ) и др.

Особенности стенокардии у пожилых:
• атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий;
• чаще встречается стеноз ствола левой коронарной артерии;
• сниженная сократительная функция ЛЖ;
• нередко имеют место сопутствующие заболевания — СД, анемия, гипотиреоз, ХОБЛ;
• выше распространенность атипичной стенокардии, безболевой ишемии миокарда, вплоть до безболевых ИМ.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
  • 26.11.2012 31314 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22903 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21469 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия