Лечение отдельных групп больных

04 Июня в 14:20 468 0


Больные с высоким риском артериальных тромбоэмболии

Риск артериальных тромбоэмболии повышен у больных с обширным или передний ИМ, тромбом в полости ЛЖ, наличием артериальных тромбоэмболии в анамнезе, сохраняющейся мерцательной аритмией или трепетанием предсердий. Для профилактики этого осложнения в ранние сроки ИМ (как минимум, в первые 48 ч) обычно проводится постоянная внутривенная инфузия нефракционированного гепарина.

Если имеется тромб в полости ЛЖ, после прекращения лечения гепарином показан прием непрямых антикоагулянтов в течение 3-6 мес. Их доза подбирается таким образом, чтобы поддерживать значение MHO 2,5-3. Если у больного мерцательная аритмия или трепетание предсердий сохраняется более 48 ч и планируется кардиоверсия, Необходимо поддерживать MHO 2,5-3 на фоне приема непрямых антикоагулянтов, как минимум, в течение 3-4 нед до восстановления синусового ритма и, как минимум, в последущие 3-4 нед. В тех случаях, когда выполнена чреспищеводная ЭхоКГ и не обнаружено тромбов в левом предсердии и его ушке, кардиоверсию можно выполнить на фоне лечения гепарином в дозе, позволяющей поддерживать значение АЧТВ в 1,5-2 раза выше нормальных для лаборатории конкретного лечебного учреждения.

При постоянной форме мерцательной аритмии или трепетании предсердий в большинстве случаев надо неопределенно долго принимать непрямые антикоагулянты, поддерживая MHO 2,5-3. Исключение может быть сделано только для больных моложе 60 лет с нормальной фракцией выброса ЛЖ, не имеющих клинических проявлений ХСН, гипертонии в анамнезе, ревматического митрального стеноза и протезов клапанов сердца. У них можно ограничиться назначением аспирина в дозе 325 мг 1 раз/сут.

Непрямые антикоагулянты противопоказаны при беременности, продолжающемся кровотечении, активных язвах желудками кишечника, тяжелой неконтролируемой АГ, тяжелом заболевании печени или почек, бактериальном эндокардите.

Больные с высоким риском венозных тромбозов и тромбоэмболии

Риск возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии повышен в пожилом возрасте, при длительном постельном режиме, инсульте с нарушением подвижности, наличии предшествующих эпизодов венозных тромбоэмболии, раке и его лечении, ожирении, наличии варикозных вен нижних конечностей, ХСН, тяжелых заболеваниях легких, воспалительных заболеваниях толстого кишечника, беременности, остром инфекционном заболевании.

У таких больных для профилактики тромбообразования в венах нижних конечностей целесообразно назначить гепарин и продолжать лечение по крайней мере до прекращения постельного режима.



Рекомендуют следующие профилактические дозы гепарина:
• нефракционированный гепарин — подкожно, 5 000 ЕД 2 раза в сут;
• низкомолекулярные гепарнны — эноксанарин (40 мг или 400 анти-ХА ЕД подкожно 1 раз в сут), иадропарин (2 850 анти-ХА ЕД подкожно 1 раз в сут) или дальтепарин (2 500 анти-ХА ЕД подкожно 1 раз в сут).

Больные с ранней постинфарктной стенокардией

Появление приступов стенокардии в раннем постинфарктном периоде, особенно в состоянии покоя, свидетельствует о высоком риске неблагоприятных исходов. Особенно опасны появления приступов стенокардии в покое или при минимальной физической нагрузке.

Таким больным показаны внутривенная инфузия нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ или подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина:
• эноксапарин 1 мг или 100 анти-ХА ЕД/кг каждые 12 ч;
• надропарин, даяьтепарин 86 анти-ХА ЕД/кг каждые 12 ч;
• дальтепарин 120 анти-ХА ЕД/кг (но не более 10 ООО анти-ХА ЕД) каждые 12 ч.

Минимальная длительность лечения составляет 48 ч, максимальная — не превышает 8 сут. В дополнение к сочетанию гепарина и аспирина оправдано назначение клопидогреля.

Необходимо оптимизировать дозу Р-блокаторов и добавить нитраты. При недостаточном эффекте можно использовать АК пролонгированного действия. Таких больных необходимо подготовить к скорейшему выполнению коронарографии с последующей прямой реваскуляризацией миокарда.

Больные, которым в ранние сроки ИМ не проводилась тромболитическая терапия. В случаях, когда в ранние сроки ИМ по каким-либо причинам не проводилась тромболитическая терапия, имеется, как правило, более тяжелое поражение миокарда. У таких больных чаще сохраняется окклюзия коронарной артерии, кровоснабжающей зону ИМ, и риск неблагоприятного течения заболевания более высокий. Таким больным в дополнение к аспирину назначают гепарин, а также клопидогрель.

Больные с сердечной недостаточностью или выраженной сократительной дисфункцией ЛЖ

Принципы лечения этих больных обычные, как при лечении сердечной недостаточности. Следует оптимизировать лечение Р-адреноблокаторами (начинать лечение с более низких доз препарата, дозу титровать более медленно и осторожно). Обязательное назначение ингибиторов АПФ, по показаниям — мочегонные. При необходимости использовать низкие дозы сердечных гликозидов в подостром периоде ИМ. Избегать назначения антагонистов кальция.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
  • 26.11.2012 31275 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22819 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21370 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия