Лечение облитерирующего атеросклероза

20 Ноября в 23:43 11143 0


Лечение больных облитерирующими заболеваниями представляет чрезвычайно трудную задачу. Оно может проводиться амбулаторно, но важна точность постановки диагноза, определение стадии и степени поражения, для чего не в каждой поликлинике имеются соответствующие условия. В связи с этим осуществлена идея создания центров сосудистой хирургии. Сейчас в каждом областном центре и в крупных промышленных городах имеется отделение, занимающееся этой группой больных. Стоит вопрос также о разграничении отделений по видам патологии, т.е. создании отделений флебологии и артериальной патологии.

Для лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий предложено свыше шестисот методов. На протяжении 30-40 лет использованы сотни различных препаратов: от дистиллированной воды до иногруппной крови, от стрептоцида до кортикостероидов и кураре. Сейчас ученые всего мира пришли к выводу, что для лечения облитерирующих заболеваний не может быть одного какого-либо препарата. Исходя из полиэтиологичности заболевания, лечение должно быть комплексным. Ни один метод лечения, претендующий на патогенетичность, не может быть универсальным, как нельзя в настоящее время сущность заболевания объяснить каким-нибудь одним фактором. В первую очередь, лечение должно быть направлено на устранение вредных влияний среды (режим труда и отдыха, нормальные бытовые условия, запрет курения, правильное питание, устранение стрессов, охлаждений и т.д.). При назначении лекарственной терапии следует учитывать типы дислипидемий (по классификации ВОЗ).

При I типе в плазме крови наблюдается небольшое повышение общего холестерина, выраженное увеличение триглицеридов, нормальный уровень ХС ЛПНП, избыток хиломикрон.

II А тип - нормальный или повышенный уровень общего холестерина, нормальный уровень триглицеридов, обязательное увеличение уровня ХС ЛПНП.

II Б тип - увеличение уровня триглицеридов, избыток ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП.

III тип - изменения такие же, как при I типе, отмечается увеличение содержания ХС ЛППП (липопротеиды промежуточной плотности).

IV тип - может быть небольшое увеличение общего холестерина, увеличение уровня триглицеридов и избыток ХС ЛПОНП.

V тип - избыток ХС ЛПОНП и хиломикрон.

Как видно из представленных данных, наиболее атерогенными являются II А и II Б типы дислипидемий.

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно быть комплексным, индивидуальным, длительным и направленным на различные факторы патогенеза:

  • нормализацию липидного обмена;
  • стимуляцию коллатералей и улучшение их функции;
  • ликвидацию ангиоспазма;
  • нормализацию нейротрофических и обменных процессов в тканях;
  • улучшение микроциркуляции;
  • нормализацию системы коагуляции;
  • нормализацию иммунного статуса;
  • предупреждение прогрессирования основного заболевания;
  • общеукрепляющее и симптоматическое лечение.

Применяемые лекарственные средства можно разделить на следующие группы:

1. Препараты, улучшающие микроциркуляцию и обладающие антиагрегантными свойствами: низко- и среднемолекулярные декстраны (реополиглюкин, реоглюман, реохем, реомакродекс, гемодез), пентоксифиллин (трентал, вазонит, флекситал), тиклид, плавике (клопидогрель), сулодексид (Вессел Дуэ Ф), компламин (ксавин, садамин), теоникол, агапурин, никотиновая кислота, эндурацин, курантил (персантин), аспирин (тромбо Асе, аспирин кардио). Трентал назначается по 400-1200 мг в сутки, вазонит - по 600-1200 мг, тиклид - по 250 мг 2 раза в сутки, плавике - по 75 мг в сутки. Эти препараты можно назначать вместе с аспирином. Суточная доза аспирина 100 - 300 мг в зависимости от клинической ситуации и дозы сопутствующих антиагрегантных препаратов. Сочетание аспирина с тиклидом не целесообразно ввиду возможных кровотечений. Сулодексид назначается внутримышечно по 600 ЛЕ (2 мл) 2 раза в сутки в течение 10-24 дней, затем внутрь в капсулах по 250 ЛЕ 2 раза в сутки в течение 30-70 дней.

2. Препараты метаболического действия (активизируют ретикулоэндотелиальную систему и окислительные процессы в тканях): солкосерил или актовегин вводить по 8-10 мл на физиологическом растворе внутривенно или внутриартериально или готовый раствор актовегина по 250-500 мл внутривенно в течение 10-20 дней.

3. Витамины: аскорбиновая кислота улучшает обменные процессы в тканях, укрепляет иммунную систему организма; витамин В, показан при ишемических невритах и трофических нарушениях; витамин В2 стимулирует регенеративные процессы; витамины В6 и В12 влияют на обмен фосфолипидов крови; никотиновая кислота и ее производные обладают антиагрегантными и антиатерогенными свойствами и улучшают микроциркуляцию; витамины А и Е являются мощными антиоксидантами; витамин F поддерживает нормальную деятельность желез внутренней секреции, улучшает доступ кислорода к клеткам, органам и тканям, предупреждает отложение холестерина в артериях.

4. Ангиопротекторы (активизируют внутрисосудистый лизис и предотвращают тромбообразование, уменьшают проницаемость сосудистой стенки и препятствуют отложению липидов в стенке сосудов): доксиум, вазоластин, пармидин (продектин, ангинин), танакан, липароид-200. Пармидин назначается по 1 таблетке 3-4 раза в сутки (750-1500 мг) в течение 6-12 месяцев. При диабетической ангиопа-тии целесообразно назначать доксиум по 0,25 г 3 раза в сутки или по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 3-4 недель, затем по 1 таблетке в сутки в течение длительного времени в зависимости от клинической ситуации.

5. Антиатерогенные или липидснижающие средства: статины и фибраты. Статины: холестирамин, лескол (флювастатин), липостабил, липанор, липостат (правастатин), ловастатин (мевакор), симвастатин (зокор, вазилип), холетар. Антиатерогенными свойствами обладают препараты чеснока (алликор, алисат), каринат, бетинат, эндурацин, содержащий 500 мг никотиновой кислоты (тормозят биосинтез холестерина и триглицеридов). Статины регулируют фракции липидов, снижая уровень ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и триглицеридов (ТГ) и повышая уровень ХС ЛПВП, восстанавливают нормальную функцию эндотелия, способствуя тем самым нормальному вазомоторному ответу артерий, обладают противовоспалительным действием как при асептическом, так и при инфекционном характере воспаления, предупреждают постоперационный тромбоцитоз, являющийся предиктором тромботических осложнений. Фибраты: безафибрат (безалип), гемфиброзил (гевилон), фенофибрат (липантил), микронизированный фенофибрат (липантил 200 М), ципрофибрат. У фибратов более выраженный, чем у статинов, гиполипидемический эффект в отношении триглицеридов, они способны повышать фракцию антиатерогенного ХС ЛПВП. Статины и фибраты особенно эффективны при первичных генетически детерминированных гиперлипидемиях. Однако назначение этих средств предусматривает знание врачом специальных вопросов клинической липидологии и основ рационального комбинирования препаратов. Не следует, например, применять статины в комбинации с фибратами и с никотиновой кислотой, так как совместное их назначение может вызывать миозиты. Применение всех статинов начинают с минимальной рекомендуемой дозы. Липидснижающий эффект полностью проявляется через 4-6 недель, поэтому коррекцию дозы следует проводить не ранее, чем через 4 недели. При снижении показателя общего холестерина ниже 3,6 ммоль/л или ХС ЛПНП ниже 1,94 ммоль/л дозу статина можно снизить. Все статины применяют однократно в течение суток, на ночь после приема пищи. Дозы фибратов и характер их применения у всех разный. Медикаментозная коррекция атерогенных дислипидемий должна проводиться на протяжении очень длительного времени. Для большинства больных - в течение всей жизни.

6. Антиоксиданты играют важную роль в лечении атеросклероза, регулируя перекисное окисление липидов (ПОЛ). К ним относятся витамины А, Е, С, даларгин, цитохром с, предуктал, эмоксипин, неотон, пробукол. Наиболее распространенным представителем этой группы является витамин Е (ацетат альфа-токоферола); в дозе 400-600 мг/сут оказывает терапевтический эффект, связанный с гипокоагуляцией, усилением фибринолиза и улучшением реологических свойств крови, угнетением процессов переоксидации и активацией антиоксидантной системы. В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику пищевые добавки, обладающие антиоксидантными свойствами: препараты на основе омега-3-поли-ненасыщенных жирных кислот (эйконол, доканол), препараты морской капусты (кламин), морских водорослей (сплат, спирулин), растительные масла (масло калины, облепихи).

7. Спазмолитики (папаверин, но-шпа, никошпан) могут назначаться при I и II стадиях заболевания, когда имеет место спазм артерий.

8. Прямые и непрямые антикоагулянты назначаются по показаниям при выраженной гиперкоагуляции.

9. В отдельную группу следует отнести вазапростан (простагландин Е,). Препарат обладает антиагрегантными свойствами, усиливает кровоток путем расширения кровеносных сосудов, активирует фибринолиз, улучшает микроциркуляцию, восстанавливает нормальный метаболизм в ишемизированных тканях, ингибирует активацию нейтрофилов, тем самым предупреждает эффект поражения тканей, обладает антисклеротическим действием. Вазапростан показан при тяжелых формах облитерирующих поражений периферических артерий конечностей. Вводится внутривенно или внутриартериально капельно по 20-60 мкг в разведении 100—200 мл 0,9%-ного раствора NaCl ежедневно или через день. Время введения 2-3 ч. Продолжительность курса 2-4 недели. Для препарата характерно нарастание лечебного эффекта, которое может продолжаться в течение одной-двух недель после его отмены. Эффект прослеживается в течение года.

Важным является индивидуальный подбор лекарств и их системное применение с оценкой эффективности того или иного препарата. Примерная схема лечения в амбулаторных условиях: продектин + трентал, продектин + тиклид, продектин + плавике, продектин + аспирин, плавике + аспирин, вазонит + продектин, трентал + аспирин, сулодексид и т.д. с дополнением во всех случаях антиатерогенных препаратов. Целесообразно каждые 2—3 месяца чередовать эти или другие комбинации препаратов. В более поздних стадиях и в условиях стационара применяется примерно следующая схема: внутривенно капельно реополиглюкин 400 мл + трентал 5-10 мл + никотиновая кислота 4-6 мл или компламин 4-6 мл, солкосерил или актовегин 10 мл на 200 мл физиологического раствора, в течение 10-15 дней и более. Все выше перечисленные препараты дополняют по показаниям лечение. Симптоматическое лечение и лечение сопутствующих заболеваний является обязательным и не подлежит обсуждению.

Баротерапия (гипербарическая оксигенация - ГБО) улучшает условия поступления кислорода в ткани за счет создания высокого градиента напряжения кислорода в тканях и увеличения количества кислорода, проходящего через ткани в минуту. Принципиальная возможность доставки в ткани необходимого количества кислорода при сниженном периферическом кровотоке делает ГБО патогенетическим и наиболее оправданным способом в борьбе с регионарной гипоксией тканей. Эффект зависит от состояния центральной гемодинамики. Показателем улучшения кислородного снабжения тканей после курса ГБО является увеличение параметров центрального и регионарного кровообращения (В.И. Пахомов, 1985 г.). При низком сердечном выбросе, независимо от изменений регионарного кровотока, доставка кислорода бывает мало эффективной. Не нашел широкого распространения массаж с помощью аппарата Кравченко и Шпильта.

Распространен метод ультрафиолетового облучения крови (УФО), начало которому положил чешский хирург Гавличек в 1934 г., он применял его при перитонитах. Механизм биологического действия УФ-лучей лежит в эволюции человека, который всегда жил в условиях солнечной радиации. Положительное действие УФО при облитерирующих заболеваниях артерий впервые установил в 1936 г. Куленкампф. УФО по традиционному методу Кнотта выполняют следующим образом: из вены берут 3 мл крови на 1 кг массы тела больного. Кровь пропускают через аппарат с источником УФ -ртутно-кварцевую лампу с длиной волны 200-400 нм. Проводят 5-7 сеансов с интервалом 2-6 дней. УФО крови оказывает бактерицидное, иммунокорригирующее и стимулирующее кровеносную систему воздействие.

Способ Виснера состоит в следующем: из вены берут 45 мл крови, смешивают с 5 мл водного раствора цитрата в кварцевом кювете и облучают 5 мин УФ-лампой HN 4-6 с длиной волны 254 нм и реинфузируют кровь в вену больного.

Существует способ так называемой гематогенной оскидантной терапии - ГОТ (Верлиф). Параллельно с облучением крови ксеоновой лампой с длиной волны 300 нм производят ее обогащение кислородом. С этой целью проводится инсуфляция кислорода: 300 см3 в 1 мин во флакон с кровью. На курс назначают 8-12 процедур.

Гавличек (1934 г.) объяснял эффект УФО возникновением метаболитов, которые, будучи возвращенными в организм, действуют подобно лекарственным препаратам. Уменьшается ацидоз, улучшается микроциркуляция, нормализуется водно-электролитный гомеостаз.

Достаточно широкое применение в лечении больных получил метод детоксикации. Пионером внедрения этого метода в 1970 г. был академик АМН Ю.М. Лопухин. В отличие от гемодиализа, где удаляются только водорастворимые вещества, при гемосорбции возможно удаление практически любого токсина, так как происходит непосредственный контакт крови с сорбентом.

Ю.М. Лопухин в 1977 г. предложил ввести гемосорбцию в комплекс терапии атеросклероза с целью дехолестеринизации. Нарушение же гомеостаза липидов происходит под токсическим влиянием ксенобиотиков - чужеродных для организма веществ, поражающих окислительную систему печени. Накопление ксенобиотиков происходит в пожилом возрасте, при ожирении, у заядлых курильщиков. Независимо от того, являются ли гиперхолестеринемия и гипербета-липопротеинемия причинами атеросклероза по теории Н.Н. Аничкова или следствием нарушения ПОЛ по перекисной теории, дислипопротеинемия при атеросклерозе имеет место. Гемосорбция коррелирует ее, уменьшая содержание атерогенных липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП).

Трехкратная гемосорбция на 30% удаляет холестерин из стенки кровеносного сосуда (Ю.М. Лопухин, Ю.В. Белоусов, С.С. Маркин), и на некоторое время достигается регрессия атеросклеротического процесса, снижается микровязкость мембран, нормализуется ионный обмен, возрастает фильтрующая способность эритроцитов, улучшается микроциркуляция.

В период критической ишемии в организме накапливается большое количество эндогенных ишемических токсинов, гистаминоподобных веществ, продуктов извращенного метаболизма тканей и клеточного некробиоза. Гемосорбция позволяет удалить из организма альбуминотоксин, липазотоксин и играет роль иммунокоррегирующей терапии. Одна гемосорбция с сорбентом СКН-4М снижает содержание иммуноглобулинов G на 30%, класса А - на 20% и класса М - на 10%, циркулирующие иммунокомплексы (ЦИК) уменьшаются на 40%.

По данным С.Г. Осипова и В.Н. Титова (1982 г.), выявлено, что при атеросклеротическом повреждении сосудов нижних конечностей нарушается иммунитет. При этом подавляются иммунокомпетентные клетки - Т-супрессоры, с активацией В-клеток и гиперпродукцией иммуноглобулинов, что ведет к дополнительному поражению эндотелия сосудов.

Осложнения (по данным Е.А. Лужникова, 1984 г.) наблюдаются у 30-40% больных. К ним относятся: травма форменных элементов крови, сорбция вместе с токсинами кислорода и нужных организму белков и микроэлементов. В процессе операции возможны гипотензия, озноб, тромбирование системы, эмболия угольными частицами (частицы размерами 3-33 мкм находят в легких, селезенке, почках, мозге). Лучшие сорбенты - гранулированные и покрытые микропленкой угли. Абсолютное количество эритроцитов уменьшается, но качественный их состав становится более полноценным. Развивается гипоксемия, поэтому во время гемоперфузии дополнительно проводится оксигенация. Практикуется и химическая оксигенация. Известно, что 3%-ный раствор перекиси водорода содержит 100 см3 кислорода, этого достаточно для насыщения более чем 1,5 л венозной крови. Е.Ф. Абухба (1983 г.) вводил 0,24%-ный раствор Н2О2 (250-500 мл) в ветви подвздошной артерии и получал хороший оксигенирующий эффект.

Имеются работы, обобщающие опыт энтеросорбции в лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей. Для энтеросорбции применяли:

  • неспецифические углероды (ИГИ, СКТ, АУВ);
  • специфические ионообменные смолы;
  • специфические аффинные сорбенты на основе гликозидов, секвестрирующих экзогенный и эндогенный холестерин.
  • Два-три дня энтеросорбции по эффективности равны одному сеансу гемосорбции. При энтеросорбции достигаются:
  • обратный пассаж токсических веществ из крови в кишечник с дальнейшим их связыванием с сорбентом;
  • очистка пищеварительных соков желудочно-кишечного тракта, которые несут в себе большое количество токсинов;
  • изменение липидного и аминокислотного спектра кишечного содержимого;
  • удаление токсических веществ, образующихся в самом кишечнике, что снижает нагрузку на печень.

Хирургические методы лечения

Хирургические методы можно разделить на две группы: 1) операции на нервной системе; 2) операции на сосудах.

Сосудосуживающее влияние симпатической нервной системы на периферический кровоток обнаружил еще Клод Бернард (Claude Bernard, 1851 г.). Затем М. Жабулей (М. Jaboulay, 1898 г.) сообщил об успешном лечении трофических язв стопы с помощью перерыва симпатической иннервации сосуда. В 1924 г. Дж. Диез (J. Diez) разработал технику поясничной симпатэктомии иссечением ганглиев от второго поясничного до третьего крестцового узла. У большинства больных был получен положительный эффект: расширение сосудов и улучшение в клиническом течении болезни. В России первую поясничную симпатэктомию выполнил в 1926 г. П.А. Герцен. Эта операция имеет строгие показания, так как парез сосудов может вызвать расстройство трофики и утяжелить состояние больного.

Виды симпатэктомии:

а) тотальная - резекция пограничного ствола с цепочкой симпатических узлов на значительном протяжении;

б) трункулярная - резекция пограничного ствола между двумя симпатическими ганглиями;

в) ганглиоэктомия - удаление симпатического ганглия.

Посредством симпатэктомии может быть достигнут перерыв как центростремительных импульсов, исходящих из очага поражения и вызывающих возникновение стойких очагов возбуждения в спинном и головном мозге, так и центробежных импульсов, вызывающих или усиливающих трофические, гуморальные и вазомоторные расстройства в зоне очага поражения. Снимая спазм сосудов, симпатэктомия значительно увеличивает пропускную способность коллатералей. После симпатэктомии резко увеличивается число видимых капилляров. При болевых симптомах, в патогенезе которых важное место занимает неадекватная афферентная импульсация из очага поражения, а ишемия отсутствует, лечебный эффект симпатэктомии менее постоянен. При поражении сосудов нижних конечностей удаляются преимущественно второй и третий поясничный ганглии. Перед операцией рекомендуется произвести пробу с новокаиновой блокадой тех симпатических ганглиев, которые намечены для удаления.

Б.В. Огнев (1956 г.) на основании данных онтогенеза считал, что симпатическая иннервация нижних конечностей осуществляется левым пограничным стволом, поэтому достаточно удаления левого третьего грудного симпатического узла. Многие хирурги не придерживаются этого правила и производят операцию на стороне пораженных сосудов. Мнение, что к симпатэктомии следует прибегать как к крайней мере, ошибочно. Именно в начальных стадиях при относительной недостаточности кровоснабжения симпатэктомия дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

Поясничная симпатэктомия показана больным с дистальной формой поражения артерий, когда реконструктивная операция на сосудах невыполнима или непереносима по характеру сопутствующих заболеваний. При наличии язвенно-некротических изменений симпатэктомию целесообразно сочетать с длительными внутриартериальными инфузиями лекарственных препаратов и экономной ампутацией. Симпатэктомия является ценным дополнением к реконструктивным операциям. Уменьшение периферического сопротивления и увеличение кровотока за счет снятия артериоспазма являются профилактикой ретромбозов в восстановленной артерии. При рет-ромбозах поясничная симпатэктомия делает менее выраженной острую ишемию и увеличивает вероятность сохранения компенсации кровообращения.

Неудовлетворительные результаты при симпатэктомии могут быть объяснены особенностями строения симпатической нервной системы, характером течения заболевания, распространенностью поражения магистральных сосудов и необратимыми изменениями на уровне микроциркуляции.

При симпатэктомии могут возникнуть следующие осложнения:

  • кровотечения из артерий и вен (0,5%);
  • эмболии в артерии нижних конечностей атеросклеротическими бляшками из аорты (0,5%);
  • невралгия, клинически проявляющаяся болями по переднелатеральной поверхности бедра (10%), которая проходит через 1-6 месяцев;
  • нарушения эякуляции после двусторонней симпатэктомии (0,05%);
  • летальность (менее 1%, по данным А.Н. Филатова - до 6%). Выполнение операции упростилось в связи с внедрением эндоскопического метода.

Р. Лериш предлагал производить десимпатизацию обеих общих бедренных артерий, снимая адвентицию и таким образом влияя на тонус артерий дистальных отделов конечностей. Пальма (Palma) производил освобождение бедренной артерии от окружающих спаек и тканей в Гунтеровом канале.

На периферических нервах проводят следующие операции:

  • денервация голени (Szyfebbain, Olzewski, 1966 г.). Сущность операции состоит в пересечении двигательных веточек седалищного нерва, идущих к камбаловидной и икроножной мышцам, что способствует выключению функции части мышц во время ходьбы, уменьшая тем самым потребность их в кислороде;
  • операции на периферических спинальных нервах (А.Г. Молотков, 1928 и 1937 гг.; и др.).

Операция на надпочечниках была предложена и выполнена В.А. Оппелем (1921 г.). Дискуссии о целесообразности применения операции на надпочечниках у больных облитерирующими заболеваниями продолжаются более 70 лет.

Большое внимание в лечении этой категории больных уделяется длительным внутриартериальным инфузиям лекарственных препаратов в разной комбинации. Вводят смеси: физиологический раствор, реополиглюкин, гепарин, трентал, никотиновую кислоту, АТФ, раствор новокаина, обезболивающие средства, антибиотики. В настоящее время для внутривенных и внутриартериальных вливаний используют инфузоматы. Для многосуточного введения лекарств производится канюлирование нижней надчревной артерии или одной из ветвей бедренной артерии.

Предложены и другие методы лечения ишемии нижних конечностей:

  • прямая реваскуляризация мышц (S. Shionga et al., 1973 г.);
  • артериализация капиллярной системы при помощи артерио-костных свищей (R.H. Vetto, 1965 г.);
  • микрососудистая трансплантация большого сальника (Sh.D. Маnrуа, 1985 г.);

Эти методы, рассчитанные на улучшение коллатерального кровообращения, не способны достичь быстрого регресса ишемических явлений и не могут быть применены при IV стадии хронической артериальной недостаточности.

Были сделаны попытки артериализировать ишемизированную конечность через венозную систему путем наложения артериовенозного свища на бедре (San Martin, 1902 г.; М. Jaboulay, 1903 г.). В последующем многие стали искать другие пути. В 1977 г. А.Г. Шелл (A.G. Shell) применил шунтирование тыльной венозной дуги стопы. Автор добился 50% положительных результатов при критической ишемии. Подобные операции внедряли Б.Л. Гамбарин (1987 г.), А.В. Покровский и А.Г. Хоровец (1988 г.).

Показания к восстановительным операциям определяются в зависимости от тяжести ишемии конечностей, местных условий операбельности, степени риска операции. Оценку местных условий проводят на основании данных аортоартериографии. Оптимальным условием для операции является сохранение проходимости дистального русла. Клинический опыт убеждает, что не может быть универсальной операции при этой болезни, а следует руководствоваться тактикой индивидуального выбора метода операции. Показания к применению отдельных способов реконструкции определяются в зависимости от характера и протяженности окклюзии, возраста и состояния больного, наличия факторов риска операции и наркоза. Факторами, ограничивающими показания к хирургическому лечению и обусловливающими повышенный риск операции, являются: хроническая ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная недостаточность, гипертоническая болезнь, легочная и почечная недостаточность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, декомпенсированный сахарный диабет, онкологические процессы, старческий возраст. При реальной угрозе высокой ампутации конечности допустима определенная степень риска попытки реконструктивной операции, так как и при высокой ампутации бедра летальность больных старше 60 лет составляет 21-28% и более.

Для реконструктивных операций применяются различные синтетические протезы, о которых было сказано выше, и аутовена. Другие виды трансплантатов в настоящее время используются редко.

Различные виды эндартерэктомий (открытая, полуоткрытая, эверсионная, с газовой карбодиссекцией, ультразвуковая) применяются и как самостоятельные вмешательства при ограниченных стенозах и окклюзиях, и как необходимое дополнение к шунтированию или протезированию. Многие хирурги считают целесообразным сочетать реконструктивную операцию с поясничной симпатэктомией.

При синдроме Лериша доступ к аорте осуществляется срединной лапаротомией или разрезом по Робу (C.G. Rob). Разрез по Робу начинается от XII ребра и продолжается до средней линии на 3-4 см ниже пупка, при этом частично или полностью пересекается прямая мышца живота, рассекаются или разделяются по ходу волокон мышцы переднебоковой стенки, брюшина отслаивается и отводится вместе с кишечником кнутри. Для более широкого выделения подвздошных артерий противоположной стороны разрез можно продлить с пересечением другой прямой мышцы живота. Этот доступ менее травматичный, почти не вызывает пареза кишечника, обеспечивает возможность ранней активизации больного после операции. Доступ к бедренным артериям осуществляется через латеральный вертикальный разрез под паховой связкой. Верхний угол разреза находится на 1-2 см выше паховой складки. Лимфатические узлы желательно сместить кнутри (медиально) без их пересечения.

При высокой окклюзии брюшной аорты в сочетании с поражением почечных или висцеральных ветвей применяется торакофренолюмботомический доступ.

При окклюзии только наружной подвздошной артерии применяется обходное шунтирование или эндартерэктомия. Большинство шунтирующих операций аортобедренного сегмента заканчивается включением в кровоток глубокой артерии бедра. У 4-10% больных коллатеральный кровоток через глубокую артерию бедра не компенсирует ишемию конечности, в таких случаях показана реконструкция бедренно-подколенного сегмента. Для восстановления кровотока по бедренно-подколенному сегменту чаще применяется аутовена. Реконструктивные операции на бедренно-подколенном сегменте составляют 60-70% всех видов операций на периферических артериях (Nielubowicz, 1974 г.). Для доступа к дистальной части подколенной артерии и к области ее разветвления (трифуркации) обычно применяется медиальный разрез (тибиальный доступ по Мс. Conghon, 1958 г.). Для обнажения среднего отдела или всей подколенной артерии предложен медиальный разрез с пересечением сухожилий pes ansevinus (гусиной лапки) и медиальной головки m.gastrocnemius (A.M. Imperato, 1974 г.).

Получила широкое применение профундопластика. У ряда больных с диффузным поражением сосудов голени реконструкция глубокой бедренной артерии является единственным вмешательством, которое может спасти конечность от ампутации. Операция может быть выполнена под местным обезболиванием или под перидураль-ной анестезией. Профундопластика уменьшает тяжесть ишемии, но не устраняет полностью перемежающуюся хромоту. Улучшение кровообращения бывает достаточным для заживления трофических язв и ран после экономной ампутации. Реконструкция глубокой артерии бедра при тяжелой ишемии дает непосредственное улучшение кровообращения в конечности у 65-85% больных (J. Vollmar et al., 1966 г.; А.А. Шалимов, Н.Ф. Дрюк, 1979 г.).

У больных старческого возраста при тяжелых сопутствующих заболеваниях прямые операции на аорте и подвздошных артериях сопряжены с большим риском и высокой летальностью. У этой группы больных могут быть применены контрлательное бедренно-бедренное надлобковое и подмышечно-бедренное шунтирование. Наибольшая опасность тромбоза шунта возникает в первые шесть месяцев и достигает 28%.

Через 5-7 лет проходимость аутовенозного шунта бедренно-подколенной зоны сохраняется у 60-65%, а после эндартерэктомии проходимость артерии - у 23% больных. Имеются данные о том, что через 5 лет аутовенозный бедренно-подколенный шунт был проходим в 73% случаев, а синтетический протез - у 35% больных (D.C. Brewstev, 1982 г.).

Новым этапом в развитии реконструктивной хирургии артерий подколенно-голенного сегмента явилось применение восстановительных операций с применением микрохирургической техники. Сложность операций на берцовых артериях диаметром 1,5-3 мм, нередкие осложнения и даже ухудшение состояния конечности по сравнению с дооперационным периодом, высокий процент ранних и поздних осложнений в виде тромбозов и нагноений являются обоснованием точки зрения большинства хирургов, что такие операции показаны только в случаях тяжелой ишемии конечности, при угрозе ее ампутации. Подобные операции получили название «операции, спасающие конечность» (operation for limb solvage). Несмотря на продолжительность, эти операции не относятся к группе травматичных. Послеоперационная летальность относительно низкая - от 1 до 4%, в то время как при высоких ампутациях конечности она достигает 20-30%. Решающим моментом при определении показаний к хирургическому лечению чаще являются не факторы риска, а местные условия операбельности, т.е. сохранение проходимости хотя бы одной из трех берцовых артерий и удовлетворительные условия притока крови по подвздошным и бедренным артериям.

В последние годы при атеросклеротических стенозах магистральных артерий широкое распространение получил метод рентгенэндоваскулярной дилатации и стентирования. В 1964 г. впервые описан метод «нехирургического» лечения окклюзии подвздошно-бедренного сегмента с помощью катетеров-расширителей (Ch. Dotter и М. Yudkins). Этот метод называют «транслюминальная дилатация», «транслюминальная ангиопластика», рентгенэндоваскулярная пластика и т.д. В 1971 г. Е. Цейтлер (Е. Zeitler) предложил устранять стенотические поражения с помощью катетера Фогарти. В 1974 г.

А. Грюнтциг и X. Хопт (A. Gruntzig и Н. Hopt) предложили двухпросветный баллонный катетер, позволивший упростить эту «операцию» и проводить ангиопластику практически во всех сосудистых бассейнах с минимальным процентом осложнений. В настоящее время накоплен большой опыт ангиопластики стенотических поражений артерий. В результате баллонной ангиопластики диаметр артерии увеличивается за счет перераспределения атероматозного материала без изменения толщины артериальной стенки. Для предотвращения спазма дилатированной артерии и долгосрочного сохранения ее просвета в артерию вводится нитиноловый стент. Выполняется так называемое рентгенэндоваскулярное протезирование. Наиболее благоприятные результаты наблюдаются при сегментарных стенозах протяженностью не более 10 см в аорто-подвздошном и бедренно-подколенном сегментах, без кальциноза стенок артерии, вне зависимости от стадии заболевания. Изучение отдаленных результатов показало, что этот метод не может конкурировать с реконструктивными сосудистыми операциями, но в ряде случаев выгодно дополняет их.

В течение последних 10 лет появились работы, посвященные разработке и внедрению в клиническую практику малотравматичных оперативных вмешательств на костях нижних конечностей - остеотрепанации и остеоперфорации (Ф.Н. Зусманович, 1996 г.; П.О. Казанчан, 1997 г.; А.В. Образцов, 1998 г.). Операция реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) рассчитана на активизацию костномозгового кровотока, раскрытие и улучшение функции параоссальных, мышечных и кожных коллатералей и показана больным с дистальной формой поражения артерий, когда ни одна реконструктивная операция не может быть выполнена. Операция делается под местной или эпидуральной анестезией. Перфорационные отверстия диаметром 3-5 мм в количестве 8-12 и более наносятся на бедре, голени и стопе в биологически активных точках. Наилучшие результаты получены у больных II Б и III стадиями заболевания.

Послеоперационный период

Основная задача раннего послеоперационного периода - это профилактика тромбозов, кровотечений и нагноения раны. Поддержание высоких показателей общей и центральной гемодинамики является важнейшим условием профилактики тромбозов. Даже кратковременное падение артериального давления в этот период может привести к тромбозу артерий. Для профилактики падения давления важное значение имеют:

  • учет и восполнение потерянной во время операции жидкости и крови;
  • своевременная и адекватная коррекция метаболического ацидоза, особенно после включения в кровоток ишемизированной конечности.

Общее восполнение жидкости должно на 10-15% превышать ее потерю (кроме крови). Необходимо следить и поддерживать выделительную функцию почек (контроль диуреза, введение низкомолекулярных декстранов, эуфиллина), проводить коррекцию нарушений кислотно-щелочного равновесия (КЩР), водно-солевого баланса и метаболического ацидоза.

Вопрос о применении антикоагулянтов решается индивидуально, в зависимости от особенностей реконструктивной операции. Для улучшения регионарного кровообращения, микроциркуляции и профилактики тромботических осложнений назначаются антиагрегантные препараты: реополиглюкин, компламин, трентал, плавике, тиклид и др. Применение антибиотиков и симптоматического лечения не подлежит сомнению. С целью профилактики пареза кишечника после вмешательства на аорте и подвздошных артериях в первые 2-3 дня рекомендуется парентеральное питание.

Из осложнений ближайшего послеоперационного периода наблюдаются: кровотечения - 12%, тромбозы - 7-10%, инфицированность послеоперационных ран - 1-3% (Liekwey, 1977 г.). При нагноении протеза аортобедренной области летальность достигает 33-37%, ампутации - 14-23% (А.А. Шалимов, Н.Ф. Дрюк, 1979 г.).

Осложнения, которые наблюдаются при выполнении реконструктивных операций (H.G. ВееЫ, 1973), можно разделить на:

1. Интраоперационные:

  • поражение органов брюшной полости, нижней полой и подвздошных вен, мочеточника;
  • повреждение сосудов при формировании туннеля для протеза;
  • тромбоз протеза во время пережатия аорты;
  • эмболии;
  • кровотечения вследствие плохого гемостаза;
  • неврологические осложнения (нарушения функции тазовых органов из-за ишемии спинного мозга).

2. Ранние послеоперационные осложнения:

  • кровотечения;
  • почечная недостаточность (преходящая олигурия в течение 48 ч);
  • тромбоз протеза и сосудов;
  • парез кишечника;
  • ишемия и некроз кишечника за счет травмы и тромбоза брыжеечных сосудов;
  • лимфорея и нагноение послеоперационных ран.

3. Поздние послеоперационные осложнения:

  • тромбоз сосудов и протеза вследствие прогрессирования заболевания (атеросклероза);
  • ложные аневризмы анастомозов (дремлющая инфекция или расхождение волокон протеза);
  • аортокишечные свищи;
  • инфицирование протеза;
  • импотенция.

Профилактика гнойных осложнений имеет важное значение. Гнойные осложнения после реконструктивных операций встречаются в 3-20% с летальностью 25-75%. Рост числа послеоперационных нагноений связан с:

  • внедрением новых сложных и продолжительных по времени операций;
  • возрастом больных;
  • тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, сахарный диабет);
  • анемией, гипопротеинемией, авитаминозом;
  • гиперкоагуляцией;
  • предшествующей гормональной терапией;
  • неудовлетворительным (неадекватным) дренированием ран;
  • давящей повязкой с редкими перевязками; -чрезмерным увлечением антибиотиками и появлением резистентных форм микроорганизмов;
  • увеличением стафилококкового носительства у персонала и больных;
  • ослаблением внимания хирургов к классическим правилам асептики и антисептики. Г.В. Лорд (G.W. Lord, 1977 г.) делит нагноение протезов по глубине проникновения инфекции:
    • I степень - поражение кожи;
    • II степень - поражение кожи и подкожной клетчатки;
    • III степень - поражение области имплантации протеза.
Выделяют три фазы профилактических мероприятий:

1. Предохранительные меры: ликвидация ран и трофических язв, лечение анемии, санация очагов инфекции, санация желудочно-кишечного тракта за 2-3 дня до операции.

2. Интраоперационные: тщательная обработка кожи, методичный гемостаз, смена перчаток на ведущих этапах операции, дренирование ран.

3. В послеоперационном периоде: восполнение кровопотери, антибиотики широкого спектра действия в течение 7-10 дней, адекватная инфузионная терапия.

При нагноении и обнажении протеза необходимо активное дренирование, санация раны и закрытие ее и протеза кожно-мышечным лоскутом. При безуспешности лечения следует провести обходное шунтирование с удалением протеза. Смелое и хорошо продуманное оперативное вмешательство гораздо лучше робких, нерешительных и беспомощных полумер. По вопросу раннего применения антибиотиков следует ориентироваться на травматичность операции, наличие трофических язв и аллотрансплантацию. Активизация больных зависит от их общего состояния и объема оперативного вмешательства. Ходьба обычно разрешается на 3-5-е сутки, однако этот вопрос в каждом случае решается индивидуально.

После любой реконструктивной операции больные должны постоянно принимать профилактические дозы антиагрегантных и антиатерогенных препаратов, проходить систематическое комплексное консервативное лечение и находиться под постоянным наблюдением ангиохирурга.

Таким образом, в настоящее время в диагностике и лечении облитерирующих заболеваний артерий накоплен большой опыт, который позволяет в каждом конкретном случае поставить правильный диагноз и выбрать оптимальный метод лечения.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31296 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22862 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21425 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия