Лечение атеросклероза

04 Июня в 10:52 2568 0


Существуют медикаментозные и немедикаментозные методы дифференцируемой коррекции всех имеющихся видов нарушения липидного спектра крови. В табл. 3 представлены целевые уровни общего ХС и ХС ЛПНП у разных категорий пациентов.

Таблица 3. Целевые уровни общего ХС и ХС ЛПНП (Российские рекомендации, 2004 г.)
Целевые уровни общего ХС и ХС ЛПНП (Российские рекомендации, 2004 г.)

* ФР — фактор риска.

Целью гипилипидемической терапии для пациентов с клиническим проявлением атеросклероза (ИБС, мозговой инсульт, перемежающая хромота, аневризма брюшного- отдела аорты и другие осложнения) является снижение общего ХС < 4,0 ммоль/л, ЛПНП < 2,6 , ЛПВП >1 ммоль/л и ТГ < 2 ммоль/л. Столь же интенсивная гиполипидемическая терапия должна быть у пациентов с СД 2-го типа, имеющих особенно высокий риск развития ИБС.

Немедикаментозная терапия

Важное значение в лечении атеросклероза придается воздействию на модифицируемые (устранимые) факторы риска болезни.

Диета является обязательной составляющей комплексной терапии гиперлипидемий. Строгость диетических рекомендаций зависит от степени гиперлипидемий и сопутствующих ФР. Среди жиров обязательно должны быть ограничены насыщенные жирные кислоты, входящие в состав жиров животного происхождения и молока. Взамен им должно быть увеличено употребление растительного масла, рыбьего жира и морепродуктов. Диета должна быть богата овощами, фруктами, содержащими витамины, естественными антиоксидантами и растворимыми и пищевыми волокнами. Строгая диета может снизить уровень ХС ЛПНП на 5-15%. Однако строгий диетический режим реально способен снизить уровень ХС в среднем только на 5,3%. Следует помнить, что для большинства людей трудно бывает изменить свои пищевые привычки.

Рекомендуется снизить вес тела при его повышении до оптимального. Нормальный индекс массы тела находится в пределах 18,5-25 кг/м2. В норме у мужчин объем талии не должен превышать 94 см, у женщин — 80 см. Следует контролировать суточный калораж пищевого рациона для поддержания баланса между потреблением и расходом энергии. Для снижения избыточного веса следует перейти на питание небольшими порциями 5-6 раз в день, включить 1-2 раза в неделю разгрузочные дни (овощные, фруктовые, кефирные)

Необходимо повысить физическую активность: 3—5 раз в неделю совершать пешие прогулки в темпе, позволяющем довести частоту сердечных сокращений (ЧСС) до 60-70% от максимально допустимой для данной возрастной группы. Полезны регулярная утренняя гимнастика, комплексы лечебной физкультуры. Следует избегать изометрических усилий (подъем тяжести, перенос груза).

Достаточное внимание должно быть уделено другим факторам риска: обязательный отказ от курения, коррекция цифр АД, углеводного'обмена при сахарном диабете.

Гиполипидемическая терапия

Медикаментозная терапия должна проводиться с момента постановки клинического диагноза атеросклероза. При этом ошибочной является рекомендация ограничиться сначала только немедикаментозными методами лечения в течение нескольких месяцев.

Классификация антисклеротических препаратов:
• Ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины): ловастатин (мевакор, холетар, ровакор), симвастатин (зокор, вазилип, симвакорд, симвор, симло), правастатин (липостат), флувастатин (лескол), аторвастатин (липримар), розувастатин (крестор).
• Производные фибровой. кислоты (фибраты): гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат, фенофибрат).
• Производные никотиновой кислоты (эндурацин, никотиновая кислота).
• Полиненасыщенные жирные кислоты — компаоненты рыбьего жира.

Все перечисленные средства прошли длительные многоцентровые испытания по стандартам медицины, основанной на доказательствах, и признаны высокоэффективными. Они снижают на 25-30% уровень общего ХС, умеренно снижают уровень ТГ и повышают концентрацию ЛПВП, но самое главное — они вызывают регрессию атеросклеротических бляшек в коронарных артериях и других важных сосудистых бассейнах, что приводит к снижению сердечно-сосудистой и общей смертности.

Наиболее эффективными среди всех противосклеротических средств оказались статины, ингибирующие синтез ХС в печени на уровне образования мевалоновой кислоты. Доказано, что длительный (свыше 5 лет) прием статинов сопровождается снижением смертности от ИБС, частоты внезапной смерти, инфаркта миокарда на 30%.

К сожалению, в общей российской практике статины используются крайне недостаточно (не более 0,5% больных с ИБС), а достижений целевого уровня атерогенных фракций липопротеидов наблюдается еще меньше.

Помимо снижения общего ХС статины обладают и другими плеотропными свойствами:
• улучшают функциональное состояние эндотелия — восстанавливают эндотелийрелаксирующие свойства крови;


• оказывают положительное влияние на реологические и тромбообразующие свойства крови;
• уменьшают объем липидного ядра (стабилизируют бляшку);
• укрепляют оболочки бляшки, за счет противовоспалительного действия;
• уменьшают развитие гипертрофии и фиброза кардиомиоцитов;
• ингибируют синтез коллагена;
• обладают антиишемическим действием.

Статины рекомендуются независимо от уровня липидемии всем пациентам с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, мозговым инсультом, а также с целью первичной профилактики ИБС лицам мужского пола среднего возраста и старше, имеющих 2 и более факторов риска ИБС.

Учитывая, что только 1/3 ХС поступает с пищей и 2/3 его синтезируется в печени, становится понятной роль статинов в снижении липидов в крови.

Следует ещё раз подчеркнуть, что лекарственная терапия гиперлипидемии в рамках вторичной профилактики ИБС у больных с АГ должна проводиться на фоне эффективного диетического вмешательства.

Дозировка статинов. Обычно средняя терапевтическая доза статинов колеблется от 10 до 80 мг/сут и назначаются они: при первичной профилактике — 10 мг/сут, вторичной — 20 мг/сут. Максимальная доза составляет 40 мг/сут. Принимать их следует вечером, по той причине, что именно в ночное время идет наиболее интенсивный синтез ХС. Положительный эффект от приема статинов отмечается уже через 3 дня от начала лечения.

Максимальный эффект достигается через 4-6 недель. Если не достигнут желаемый уровень ХС, начальную дозу следует увеличивать через каждые 4 недели. Обязательно должен быть постоянный прием препаратов, так как уже через один месяц после прекращения лечения уровень липидов в крови возвращается к исходному.

Статины хорошо переносятся. Побочные эффекты в виде дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта и повышения активности печеночных ферментов отмечаются не более чем у 0,5-1,5% пациентов. Если уровень хотя бы одного из печеночных ферментов при двух последовательных измерениях превышает в 3 раза верхние пределы нормальных значений, прием статина следует отменить. Редко отмечаются миопатия и миалгия. Наиболее опасное осложнение — рабдомиолиз (распад мышечной ткани), в этих случаях прием статинов следует немедленно прекратить.

Противопоказанием к назначению статинов являются любая форма паренхиматозного заболевания печени, беременность, кормление грудью и индивидуальная непереносимость.

Секвестранты желчных кислот (холестирамин и колистипол). Препараты этой группы используются почти исключительно как дополнение к статинам для усиления их действия на высокий уровень общего ХС. Небольшое число пациентов, которым противопоказаны статины, принимают только препараты этой группы. Механизм действия их основан на связывании желчных кислот в кишечнике и увеличении их выведения с калом.

Никотиновая кислота. Этот препарат, назначаемый в дозе 2-3 г в день, снижает уровень общего ХС на 15-20% , ТГ — на 25-30% , повышает уровень ЛПВП на 10%. Он показан лицам с умеренной гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией. Во избежание побочных эффектов в виде резких приливов, жара дозу препарата необходимо титровать постепенно. Этот недостаток во многом нивелируется использованием никотиновой кислоты пролонгированного действия (эндурацин), при приеме которого никотиновая кислота медленно поступает в кровь, постепенно достигая необходимой концентрации.

Схема лечения эндурацином:
1- я неделя — 1 табл. (500 мг) 1 раз после еды;
2- я — по 500 мг 2 раза в день;
3- я — по 500 мг 3 раза в день.

Никотиновую кислоту не рекомендуют принимать больным сахарным диабетом, подагрой, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

Фибраты (гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат и ципрофибрат). Их назначают в дозах 100-200 мг 1 раз в сутки. Фибраты существенно снижают в крови ТГ, фибриноген и повышают уровень ЛПВП. Основными показаниями для назначения фибратов являются высокий уровень ТТ, низкий уровень ЛПВП, выраженная гиперлипидемия смешанного типа.

Меньшую роль в лечении гиперлипидемий играют ненасыщенные жирные кислоты (омега-3, препараты рыбьего жира). Их, назначают в высоких дозах (12-16 г/сут) больным с выраженной гипертриглицеридемией, чаще в сочетании с фибратами или никотиновой кислотой. Омега-3 может снизить уровень ТГ на 30% при дозе 3 г/сут и на 50% при дозе 9 г/сут. Применение препаратов рыбьего жира позволяет снизить на 10—15% риск развития ИБС.

Прочие виды лечения. Пищевые добавки, содержащие растворимые волокна (овсяные отруби, гуарем, пектины, чеснок), позволяют дополнительно снизить уровень общего ХС и ХС ЛПНП в крови на 5— 7%, однако относиться к ним надо как к добавкам, а не как к самостоятельному виду лечения.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
  • 26.11.2012 31275 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22819 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21370 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия