Хирургические методы лечения острых венозных тромбозов

26 Ноября в 0:32 1978 0


Хирургическая тактика при острых венозных тромбозах зависит от локализации и распространенности тромбоза, стадии заболевания, степени гемодинамических нарушений и осложнений, обусловленных тромбозом вен. Если хирургическое лечение поверхностных венозных тромбозов не выдвигает особых проблем, то вопрос о хирургических вмешательствах при глубоких венозных тромбозах был и остается спорным, и данные литературы по этому вопросу весьма разноречивы. До середины 1960-х годов отношение к активной хирургической тактике было сдержанным и большинство авторов отдавали предпочтение консервативным методам лечения (Л.Г. Фишман, 1964 г.; Р.Н. Аскерханов, 1966 г.; и др.). Затем, в период до начала 1980-х годов, в связи с неудовлетворительностью отдаленных результатов консервативного лечения большое число хирургов были сторонниками раннего оперативного вмешательства при тромбозе магистральных вен (B.C. Савельев и др., 1972 г.; Г. Могош, 1979 г.; И.И. Сухарев, 1981 г.; и др.). В последние годы вопросы хирургического лечения острых венозных тромбозов вновь пересматриваются как в плане тактики, так и методов оперативного вмешательства.

Возвращаясь к истории этого вопроса, следует сказать, что выбор метода хирургического лечения определялся прежде всего локализацией тромбоза. При остром тромбозе глубоких вен голени многие авторы (Ф.В. Баллюзек, М.Н. Фаршатов, 1967 г.; B.C. Савельев и др., 1972 г.) отдавали предпочтение регионарной перфузии. При тромбозе подколенного сегмента применялись тромбэктомия и регионарная перфузия. Из магистральных вен крупного диаметра (бедренная, подвздошные, нижняя полая) производилась прямая или непрямая тромбэктомия с применением различных доступов или их сочетания в зависимости от локализации процесса (Е.Г. Яблоков, 1977 г.; B.C. Багдасарян и др., 1978 г.; Н. Denck, 1977; J. Horsch et al., 1979 г.; и др.). Для профилактики тромбоэмболии во время операции нижняя полая вена должна быть временно окклюзирована баллонным обтуратором (Fogarty et al., 1965 и 1967 гг.; и др.). Удалить тромб из вен можно различными способами: петлей, воздушным отсосом, методом «выдавливания» или зондом Фогарти. Последний наиболее удобен.

С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии применялись операции: перевязка магистральных вен на различных уровнях в зависимости от локализации тромбоза, пликация вен механическим швом или наложением различных клемм и имплантация зонтичного фильтра в нижнюю полую вену или в подвздошные вены (А.С. Максимович и др., 1960 и 1962 гг.; B.C. Савельев и др., 1972 и 1979 гг.; Zollinger Feacher, 1952 г.; Byrne, 1955 г.; и др.). С этой же целью при тромбозе глубоких вен голени многие хирурги делали резекцию поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра.

При одностороннем илиофеморальном тромбозе некоторые исследователи применяли операцию Пальма-Эсперона (Е. Palma, R. Esperon, 1960), т.е. перекрестное шунтирование с помощью большой подкожной вены. Однако эта операция имела не продолжительную историю из-за большой ее травматичности, частых тромбозов шунта и неудовлетворительных отдаленных результатов.

Ряд авторов (R. Heinrich et al., 1983 г.) для ускорения реканализа-ции глубоких вен и профилактики ретромбозов после тромбэктомии применяли операцию создания временной артериовенозной фистулы, которая накладывается дистальнее места окклюзии. Операция, на наш взгляд, не физиологична и не безопасна в плане тромбоэмболических осложнений, которые могут возникнуть в условиях ускоренного кровотока по магистральным венам.

В настоящее время хирургическое лечение острых венозных тромбозов может быть представлено следующим образом. При восходящем поверхностном тромбозе, особенно варикозно расширенных вен, хирургическое лечение абсолютно показано и является единственным методом профилактики тромбоэмболических осложнений.

Варикозное расширение вен предусматривает радикальную флебэктомию с обязательной перевязкой большой или малой подкожных вен у устья и при показаниях тромбэктомию из глубоких магистральных вен. При отсутствии расширения подкожных вен и незначительном их поражении можно ограничиться перевязкой основных подкожных магистралей у устья с последующей консервативной терапией. Неэффективность консервативного лечения поверхностного тромбофлебита, локализованного на ограниченном участке, также служит показанием к хирургическому лечению. При отсутствии признаков восходящего тромбоза в этих случаях операция может быть произведена после стихания видимых острых воспалительных явлений, т.е. через 5-7 дней. Операция, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому или под эпидуральной анестезией. При расширении объема операции до тромбэктомии из магистральных вен таза целесообразно перейти на общее обезболивание.

При глубоком венозном тромбозе тромбэктомиия может быть произведена в случае ограниченного эмбологенного тромбоза, расположенного в крупных магистральных венах, с давностью заболевания не более 5-7 дней (П.П. Коваленко и др., 1990 г.; А.А. Баешко и др., 1995 и 2003 гг.; В.Я. Васютков и др., 1995 г.; Г.Р. Аскерханов, 1995 г.; A. Seen, 1976 г.; К. Burger et al., 1977 г.; и др.). Тромбэктомии должна предшествовать временная обтурация нижней полой вены баллонным катетером или предварительная установка кава-фильтра. Во всех случаях эмбологенного тромба, установленного клинически и флебографически, и при повторных легочных эмболиях показана установка кава-фильтра. Кава-фильтр вводится в нижнюю полую вену специальным проводником под местной анестезией через подключичную вену и устанавливается, как правило, в инфраренальном отделе. Операция установки кава-фильтра должна выполняться в специализированном учреждении и при наличии необходимой аппаратуры. Перед операцией производится антеградная или ретроградная илиокавография (В.И. Прокубовский и др., 1995 и 2003 г.; В.В. Владимирский и др., 1995 г.). В случае распространения эмбологенного тромба до почечных вен и выше целесообразно делать, если позволяет состояние больного, тромбэктомию из нижней полой вены с последующей пликацией или перевязкой ее в дистальном отделе. Пликация может производиться механическим швом или наложением специальных клемм. Метод пликации путем накладывания на вену в поперечном направлении матрацных швов был предложен в 1959 г. (F.C. Spenser et al.). Более удачным оказался разработанный в 1964 г. М. Ravitch и соавторами метод пликации механическим швом, который накладывался с помощью сшивающего аппарата УКБ-25. Вена в этих случаях разделяется на несколько каналов, расположенных друг от друга на расстоянии 5 мм. Пликация с помощью механического шва отличается технической простотой и быстротой выполнения, поэтому именно она нашла наиболее широкое применение в клинической практике.

Доступ к нижней полой и подвздошным венам лапаротомный, позволяющий произвести тщательную ревизию этих вен и выполнить любую операцию, применяемую при непроходимости магистральных вен. Сочетание тромбоза нижней полой вены и илиофеморального сегмента предусматривает применение комбинированного бедренно-лапаротомного доступа (B.C. Савельев и др., 1979, 1990, 2001 гг.).

Если непроходимость магистральных вен обусловлена внутрисосудистыми спайками или экстравазальным сдавлением, выполняется соответствующая операция, направленная на восстановление кровотока по магистральным венам. Метод лигирования магистральных вен показан в следующих случаях:

  • при ранении сосуда, когда не представляется возможным восстановить его проходимость;
  • как метод профилактики восходящего тромбоза;
  • как метод профилактики легочной эмболии при наличии венозного тромбоза.

В последних двух случаях лигирование крупных магистралей осуществляется при отсутствии возможности установки кава-фильтра. При перевязке магистральных вен нужно учитывать не только уровень тромбоза, но и возможности коллатерального кровообращения. В любом случае лигатура должна располагаться дистальнее уровня крупного притока. При тромбозе глубоких вен голени лигатура может быть наложена на поверхностную бедренную вену ниже устья глубокой вены бедра. При более высокой локализации тромбоза лигируется нижняя полая вена. Наиболее выгодно, по мнению большинства исследователей, нижнюю полую вену лигировать в дистальном ее сегменте, так как коллатеральное кровообращение при перевязке на этом уровне наиболее компенсировано и осуществляется через систему позвоночных и поясничных сплетений. При полной блокаде подвздошно-бедренного сегмента с обеих сторон этот уровень перевязки в функциональном отношении не выгоден и является вынужденной мерой.

Обезболивание при перевязке бедренной вены: местная инфильтрационная, сочетанная или эпидуральная анестезия. В ряде случаев (больные с выраженным мышечным массивом или подкожной жировой клетчаткой, непереносимость местных анестетиков) может быть применено общее обезболивание.

Все операции на магистральных венах таза и нижней полой вене с лапаротомным или комбинированным доступами выполняются под общим обезболиванием.

Одно из наиболее тяжелых осложнений подвздошно-бедренного тромбоза - это синяя флегмазия с развившейся венозной гангреной. Лечебная тактика при венозной гангрене может быть сформулирована следующим образом:

1) с целью профилактики тромбоэмболических осложнений устанавливается кава-фильтр;

2) консервативное лечение: возвышенное положение конечности в постели, местная гипотермия, борьба с гиповолемическими шоком и гипопротеинемией, антиагрегантная терапия, улучшение микроциркуляции тканей внутривенным введением низкомолекулярных декстранов, трентала, препаратов никотиновой кислоты и венорутона, назначаются антибиотики широкого спектра действия;

3) декомпрессивная фасциотомия с целью уменьшения напряжения тканей;

4) при безуспешности консервативной терапии и ухудшении общего состояния больного показана ампутация конечности.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31331 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22934 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21515 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия