Инструментальные методы исследования

15 Ноября в 15:06 21551 0


Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена незначительно. Обнаруживая сдвиги, происходящие в организме под влиянием проводимых терапевтических мероприятий, эти методы исследования дают возможность врачу объективно оценить результаты проводимого лечения. В настоящее время применяются описываемые ниже методы исследования.

Реовазография

Метод основан на зависимости токопроводимости тканей от степени их кровенаполнения. Встречается и другое название - «импедансная плетизмография», т.е. запись колебаний объема органа вследствие изменений в кровоснабжении с помощью измерения его сопротивления переменному току.

В 1927 г. Д. Раппопорт (D. Rappoport) и Г. Грей и (G. Grey) установили, что сопротивление сердца черепахи переменному току уменьшается в период систолы, поскольку кровь обладает большей проводимостью, чем другие ткани. X. Манн (Н. Mann, 1937 г.), выяснив наличие зависимости между степенью кровенаполнения ткани (органа) и его омическим сопротивлением току, предложил использовать это обстоятельство для исследования периферического кровообращения. Благодаря работам А.А. Кедрова (1941 и 1949 гг.) и В. Хольцера и соавторов (W. Holzar et al., 1945 г.), реовазография была внедрена в клиническую практику.

В зависимости от расположения электродов различают продольную, поперечную и продольно-поперечную реовазографии конечностей. При продольной - электроды располагаются на одной и той же стороне конечности (передней, задней или боковой) на том или ином расстоянии друг от друга. При поперечной реовазографии электроды фиксируют на противоположных сторонах конечности на одном и том же уровне. Этот вариант позволяет не только судить о степе-пи кровенаполнения конечностей, но и определить скорость распространения пульсовой волны. При продольно-поперечной реовазографии электроды устанавливают на различных уровнях и на противоположных сторонах конечности. Продольная и продольно-поперечная реовазографии показаны при резком ослаблении кровотока в конечностях, так как при этом исследуется динамика сопротивления переменному току большого мышечного массива.

Реовазограмма представляет собой серию реографических волн, синхронных с частотой пульса, отражающих фазные изменения кровенаполнения сосудов органа в зависимости от фазы сердечного цикла. Реографический индекс (РИ) вычисляется сравнением амплитуды волны с калибровочным импульсом. Величина РИ обусловлена степенью кровенаполнения органа. Чем больший объем крови поступает в орган в момент сердечной систолы, тем меньше сопротивление переменному току генератора реографа и тем выше подъем волны. Таким образом, РИ отражает поступление крови по крупным магистральным сосудам и коллатералям, давая представление о суммарном кровотоке в органе. Величины РИ существенно отличаются у разных авторов, что объясняется неодинаковой величиной сопротивления, выбранного для записи калибровочного импульса.

Время подъема реографической волны (А) измеряется от изолинии до максимальной амплитуды. Оно зависит от скорости заполнения органа кровью в момент сердечной систолы. Чем быстрее происходит это наполнение, тем быстрее изменяется его электропроходимость, что выражается в подъеме реографической волны. Снижение сосудистого тонуса ведет к уменьшению показателя А. Сужение артерии при склеротическом поражении вызывает замедление заполнения органа кровью и увеличение показателя А. Величина А связана также со скоростью кровотока: чем он больше, тем короче А.

Характер реовазограммы определяется не величиной органа и расстоянием от сердца, а сосудистым тонусом, т.е. растяжимостью и эластичностью артериальной стенки. Время спуска реографической волны (В) - время снижения амплитуды от вершины волны до изолинии. Этот показатель отражает фазу оттока крови из органа в момент сердечной диастолы. Величина В, выраженная в долях секунды, характеризует эластичность артериальной стенки: чем она эластичнее, тем быстрее возвращается в исходное состояние, изгоняя кровь в венозную часть сосудистого русла. При снижении эластичности В удлиняется. Таким образом, показатели А и В дают возможность судить о состоянии артериального тонуса. Показателем состояния сосудистого тонуса считается также вторичный, или дикротический, зубец V, который располагается на нисходящей ветви реографической волны. Иногда таких зубцов бывает несколько (2-3). Этот зубец свидетельствует о достаточной эластичности стенки артерии.

При общей визуальной оценке реовазограммы принимают во внимание амплитуду реографической волны, наличие и выраженность вторичных зубцов на нисходящей ветви, крутизну подъема и спуска волны, форму вершины волны. Острая вершина наблюдается при артериовенозных свищах, когда основная масса крови быстро сбрасывается в венозную систему, минуя капиллярную сеть. Длительность восходящей части кривой отражает способность сосуда к растяжению под воздействием протекающей в данный момент массы крови и позволяет косвенно судить о скорости кровенаполнения сосуда. Длительность нисходящей части характеризует способность сосудистой стенки сокращаться и возвращаться к исходному состоянию и отражает ее эластичность.

Амплитуда реографической волны в первую очередь отражает кровенаполнение сосудов исследуемого участка и учитывает отношение основной реографической волны к высоте калибровочного сигнала. Средние величины РИ по возрастным группам представлены ниже:

Возраст, лет

Плечо

Бедро

Голень

20-29

0,94

0,86

0,98

30-39

0,9

0,84

0,91

40-49

0,80

0,78

0,85

50-59

0,79

0,70

0,76

60-69

0,78

0,68

0,75

70-79

0,76

0,62

0,74

Тредмилметрия

Эргографическое исследование проводится на бегущей дорожке немецкой фирмы. Используется методика ступенчато-возрастающей нагрузки, способной выявить ишемию нижних конечностей в диапазоне от малых до больших физических нагрузок, при которых потребление кислорода увеличивается постепенно. Мощность первой ступени нагрузки составляет 15 Вт, второй - 25 Вт, затем мощность увеличивается на 25 Вт. Длительность каждой ступени - 3 мин. Во время исследования осуществляется мониторирование АД и ЭКГ. Данный метод следует отметить как наиболее объективный для оценки степени ишемии конечности в функциональном отношении. Метод физиологичный, безопасный и имеет персперктивное развитие для объективной оценки результатов оперативных и консервативных методов лечения.

Капилляроскопия

В общей системе кровообращения исключительная роль принадлежит капиллярному звену, участвующему в процессах распределения крови, газообмена и обмена веществ.

Капилляроскопии посвящена многочисленная литература. В разработку учения о капиллярах в клиническом аспекте многое внесли отечественные ученые: А.И. Нестеров, Н.А. Курнюков, Б.А. Долго-Сабуров, В.В. Куприянов и др. Внедрение капилляроскопии (получившей по праву название метода витальной микроскопии) в ангио-логическую практику значительно расширило наши представления об этом интимном и наиболее ранимом отделе сосудистой системы. Капилляры, которые X. Мейерсон (Н. Mayerson, 1962 г.) назвал - функциональными единицами циркуляции», снабжают органы питательными веществами и кислородом, а также уносят из тканей отработанные продукты обмена. Подчиненные нервной и эндокринной системам капилляры могут находиться в фазе активного функционирования (открытые) и в фазе отдыха, резерва (закрытые). Открытие и закрытие капилляров зависит от состояния прекапиллярных сфинктеров, которые находятся на границе прекапилляра с капилляром.

Длина капилляров в среднем равна 0,4-0,5 мк. В каждой капиллярной петле различают две бранши: артериальную - более короткую и узкую (7,6 мк в диаметре), венозную - более длинную и широкую (9,1 мк в диаметре), а также переходное короткое колено. Венозная бранша на 1/3-1/2 длиннее артериальной. Капилляры состоят из одного слоя эндотелиальных клеток, не обладают способностью активной сократимости. Проницаемость стенки капилляра повышается в щелочной среде и понижается в кислой. Площадь всей поверхности капилляров составляет 7 тыс. м2. Капилляроскопия выполняется с помощью капилляроскопа М-70 А.

При расшифровке капиллярограммы учитываются следующие признаки:

  • окраска кожи (нормальная, бледная, синюшная, гиперемированная, мраморная);
  • общая видимость капилляров (хорошая, плохая);
  • капилляроскопический фон характеризует общее состояние капиллярного кровообращения. У здоровых людей фон прозрачный светло-розовый. Интенсивно-розовый и красный фон указывают на расширение капилляров, бледный - на значительное их сужение, синюшный наблюдается при венозном застое, мутный указывает на перикапиллярную отечность, которая отмечается при повышенной проницаемости капилляров, набухании соединительно-тканных структур. Чем больше нарушена проницаемость, тем мутнее фон;
  • количество капилляров в линейном поле зрения (нормальное, редкое, густая сеть капилляров). В норме должно быть 8 капиллярных петель на 1 мм (А.И. Нестеров), однако это количество очень вариабельно в зависимости от числа «карликовых» или «гигантских» капилляров;
  • расположение капилляров (одиночные, группами, сетью, в несколько этажей, в виде частокола);
  • видимость субкапиллярного сплетения. В норме оно не видно.

В истонченной и атрофичной коже смутно просвечивается рельеф сосочкового слоя кожи. В норме сосочковый слой выражен, конфигурация его носит фестончатый характер с глубокими проемами. Капилляры первого ряда ногтевого валика пальцев самые длинные. Проксимальнее от ногтя петли становятся все короче в силу перехода их из горизонтального положения в вертикальное. При этом резко укорачивается артериальная бранша. Длина капилляров носит конституциональные особенности. Выраженная извилистость наблюдается при повышении в них давления и затруднении кровотока.

Кровенаполнение капилляров может быть нормальным, недостаточным при спазме, увеличенным при активной гиперемии. Уменьшение кровенаполнения капилляров за счет снижения артериального притока при нормальном венозном оттоке вызывает так называемый синдром запустевания капилляров. Его характеризуют побледнение капилляроскопического фона, выраженное сужение артериальных бранш, истончение их стенок, вследствие чего капилляры слабо контурируются.

Различают следующие виды капиллярного кровотока: равномерно быстрый, равномерно медленный, неравномерный кровоток в различных петлях, периодическая остановка кровотока, обратный ток крови.

При диагностике учитывается наличие анастомозов между браншами соседних капилляров, определяется индекс открытых капилляров, по А.Я. Кузьмичеву, и функциональная способность капилляров, по Ван Дер Спику. Индекс (физиологический максимум) капилляров (ИК) - отношение количества капилляров в состоянии покоя к их количеству в состоянии реактивно-застойной гиперемии. В норме ИК равен 60-80%.

На основании капилляроскопической картины нельзя поставить диагноз, но это исследование значительно пополняет диагностические сведения о болезни, выявляя нарушения периферического кровообращения тогда, когда они клинически мало выражены. Согласно разработкам школы А.В. Вишневского, при облитерирующих заболеваниях наблюдаются спастическая, атоническая, спастико-атоническая формы капилляроскопической картины, и в соответствии с ней строится патогенетическая дифференцированная терапия.

Транскутанная полярография

Транскутанная полярография является одним из наиболее объективных неинвазивных методов оценки состояния капиллярного кровотока и микроциркуляции. Для проведения исследования целесообразно использовать монитор ТСМ-200 фирмы «Radiometer» (Дания).

Чрезкожное определение парциального напряжения кислорода осуществляется с помощью мембранного закрытого электрода типа Кларка. Электрод снабжен подогревающим устройством, позволяющим создавать локальную гипертермию (до 44 °С) и гиперемию. При этом происходит повышение кожного кровотока вследствие местного расширения сосудов, что побуждает кислород крови рассеиваться от капилляров чрезкожно.

Калибровка электрода производится также при температуре 44 °С относительно напряжения кислорода в воздухе по формуле:

Калибровка электрода

где АД - атмосферное давление (в мм рт. ст.); ДВП - давление водяных паров в момент исследования при данной температуре воздуха (в мм рт. ст.); СК - содержание кислорода в воздухе (в %). Измерения проводятся после окончания калибровки прибора. Исследования осуществляются на следующих уровнях:

  • на стопе (на уровне первого межпальцевого промежутка);
  • на голени (по медиальной поверхности ее верхней, средней и нижней трети);
  • на бедре (по медиальной поверхности в нижней и средней трети и на уровне паховой складки).

С помощью самоклеющейся пленки производится фиксация специального кольца, которое заполняется контактной жидкостью. При помощи резьбы в кольце фиксируется электрод. Стабилизация параметров происходит в течение 20 мин, после чего снимаются показания прибора (в мм рт. ст.). На результат измерения оказывают влияние такие общие факторы, как содержание кислорода в окружающем воздухе, адекватность центральной гемодинамики больного, наличие нарушений транспортной функции крови, патология легочной системы и местные факторы (нарушения местной микроциркуляции, отек тканей, выраженный капиллярный спазм и т.д.). Поэтому для повышения информативной ценности исследования может быть использована функциональная проба с кислородной нагрузкой. После завершения измерения исходного напряжения кислорода на конкретном уровне больной на протяжении 3 мин дышит чистым кислородом при помощи носовых катетеров. Максимальное повышение напряжения кислорода пересчитывается в процентах от исходного уровня и трактуется как процент прироста парциального напряжения при проведении пробы с кислородной нагрузкой. Диагностическое значение придается абсолютным показателям рО2 и результатам функциональной пробы с кислородом. У здоровых людей напряжение кислорода тканей в первом межпальцевом промежутке стопы составляет около 65 мм рт. ст. Изменение этого показателя может служить диагностическим тестом в оценке степени ишемии тканей при облитерирующих заболеваниях конечностей, в определении показаний к оперативному вмешательству или к консервативной терапии, в определении уровня ампутации, в диагностике артериовенозных свищей (ангиодисплазий). Чувствительность этой методики в диагностике ишемии конечностей значительно повышается в сочетании с другими диагностическими методами.

Радиоизотопные методы

Одним из наиболее объективных методов оценки тканевого кровотока является радиоизотопный метод. Об эффективности тканевого кровотока судят по темпам и уровню насыщения тканей радиоизотопной меткой после ее введения, а также по темпам выведения метки из искусственно созданного депо этого препарата в исследуемых тканях.

Для оценки микроциркуляции в мышцах голени используется гиппуран-йод 131. Методика исследования заключается в следующем: после 10-минутного отдыха при комнатной температуре (20-22 °С) больному в икроножные мышцы на уровне средней трети голени на глубину 1 см вводится 1 мкКи гиппуран-йод 131 в 0,1 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия. После этого проводится регистрация гамма-излучения с помощью сцинтилляционной радиометрической установки «ГАММА» посредством установленных датчиков на уровне 1 см от кожных покровов в месте введения радиофармпрепарата (РФП).

Период полувыведения изотопа в норме по этой методике составляет 18 мин. При нарушенном тканевом кровотоке этот показатель увеличивается в зависимости от выраженности атеросклеротического поражения сосудов. Расчет показателей периода полувыведения ведется по общепринятой методике при скорости движения самописца 6 мм/мин и записи показателей в течение 20 мин.

Более объективную оценку тканевого кровотока дает метод динамической сцинтиграфии, предложенный В.В. Крашутским и Б.М. Назарьевым (1990 г.). В качестве РФП они использовали технеций-99 - ДТПА (диацетилтриаминапентаацетат). Препарат вводится и локтевую вену. Метод позволяет в динамике оценить состояние артериальной и венозной фазы микроциркуляции различных сегментов конечностей. Исследование производится с помощью гамма-камеры с компьютером МВ-9100 фирмы «Gamma» (Венгрия). Количественному анализу подвергаются следующие параметры: Тмах - время максимального накопления (норма - 3-7 мин); Т1/2вывед - время полувыведения (норма - 30-70 мин). Индекс счета - отношение показателей микроциркуляции на одинаковых уровнях больной и здоровой конечностей (норма - 0,75-1).

Кровообращение оценивается суммарно на уровне верхней, средней и нижней третей голеней пораженной конечности в сравнении со здоровой или менее страдающей конечностью.

Точность, объективность, физиологичность, доступность метода позволяют судить о глубине патологических изменений в тканях и ставить более правильный прогноз течения патологического процесса.

Для одновременного изучения микроциркуляции дистального русла (МДР) и метаболизма костной ткани (MKT) на разных уровнях голеней целесообразно использовать метод, предложенный В.В. Крашутским в 1995 г., с однократным введением радиофарм-препарата (технеция-99м-пирофосфата - Tc-99м). Пирофосфат (К4Р207), меченный технецием-99м, после внутривенного введения с током крови поступает в артерии и артериолы, а затем в капилляры голеней, через стенки которых диффундирует в экстрацеллюлярное пространство и обратно. Регистрация указанных процессов осуществляется методом динамической сцинтиграфии. MKT конечностей исследуется известным методом остеосцинтиграфии с расчетом индексов относительного накопления РФП. Исследования проводятся с помощью гамма-камеры типа МВ-9100 с компьютером 9109/А фирмы «Gamma» (Венгрия), гамма-камеры LFOV фирмы «Searle» (США) с компьютером и пакетом программ сбора и обработки радиоизотопной информации.

Методика исследования заключается в следующем: пациенту, лежащему на диагностическом столе, в локтевую вену вводится 370 МБк Тс-99м. Детектор гамма-камеры устанавливается над голенями. Режим сбора информации: первая префренция - 30 кадров по 2 с, вторая префренция - 30 кадров по 120 с. Выделяются зоны интереса в верхней, средней, нижней третях голеней и строятся кривые активность-время, по которым определяются:

1) время максимального накопления (Тmах), норма -5,5 ± 0,16 мин;

2) время полувыведения (Т1/2вывед), норма - 55 ± 1,5 мин;

3) индекс поступления индикатора (ИПИ) равен 5,5: Тmах (норма - 1 + 0,05);

4) индекс выведения индикатора (ИВИ) равен 55: Т1/2вывед (норма - 1 + 0,05);

5) коэффициент микроциркуляции (КМ) равен (ИПИ + ИВИ): 2 (норма - 1 ± 0,05);

6) дефицит перфузии (ДП) равен log КМ • 100% (норма -0,8 ± 0,06%).

Через 3 ч после введения РФП проводится остеосцинтиграфия голеней с выделением тех же зон интереса и определением индексов относительного (правой и левой конечностей) накопления Тс-99м - индекс голени.

Данный метод исследования, как никакой другой, позволяет выявить и оценить изменения на уровне микроциркуляции в условиях недостаточного артериального притока, а также имеет большие перспективы в прогностических выводах эффективности того или иного метода лечения.

Ультразвуковая допплерография

Одним из наиболее простых и доступных методов диагностики, позволяющим по показателям регионарного систолического давления (РСД) объективно оценить функциональное состояние магистральных артерий, сосудистых протезов и периферического кровообращения, является ультразвуковая допплерометрия и допплерография. Метод основан на эффекте Допплера. Суть его состоит в том, что специальный датчик регистрирует отраженную движущейся кровью волну, частота которой прямо пропорциональна скорости кровотока. Ультразвуковых аппаратов для исследования сосудов в настоящее время существует много, как импортных, так и отечественных, и диагностические возможности их очень большие.

Состояние периферической гемодинамики нижних конечностей оценивается по индексу лодыжечного регионарного систолического давления (ИЛРСД), представляющего собой процентное отношение систолического давления на уровне лодыжки к систолическому давлению в плечевой артерии.

ИЛРСД

где РСД - регионарное систолическое давление в исследуемом сегменте конечности (в мм рт.ст.). У лиц, не имеющих окклюзирующих заболеваний артерий, значение ИЛРСД превышает 1 и составляет в среднем 1,1-1,2. Уменьшение величины этого индекса, а также характер самой допплерографической кривой представляют чувствительный показатель стенозирующего или окклюзирующего процесса в артериях или сосудистых протезах. Особое значение имеет сравнительная оценка этого показателя при динамическом наблюдении за больными в процессе лечения. По величине снижения ИЛРСД представляется возможным реально оценить тяжесть ишемии нижних конечностей.

Допплерография является ценным, неинвазивным методом, позволяющим определить пораженный окклюзионно-стенотическим процессом артериальный сегмент конечности. Однако метод не дает возможности определить точную локализацию самого поражения.

Ультразвуковая допплерография со спектральным анализом

Исследование проводится с помощью аппарата Vasoflo-З, который представляет собой ультразвуковую двунаправленную систему, работающую на незатухающей гармоничной волне по принципу Допплера. При этом методе осуществляются компьютерная обработка и управление анализаторами спектра дисплея монитора. Скорость тока крови в сосудах изменяется от нулевой отметки у стенок сосуда до максимума в центре просвета. В результате получается диапазон изменения допплеровской частоты. Диапазон скоростей и объем крови, текущей со своей скоростью, определяются анализатором спектра, который представляет эти данные в трех измерениях. Компьютер с микропроцессором автоматически воспроизводит максимальные и средние частоты по всему сердечному циклу, а также высчитывает диапазон параметров допплеровской формы волны и вводит реальное время. Точечные замеры производятся в ходе исследования бедренной, подколенной, задней большеберцовой артерий и артерий тыла стопы. Нормальная форма волны от каждой из этих артерий обычно двунаправленная, с тремя-четырьмя составляющими. Первая и третья составляющие представляют поток крови от сердца, вторая и четвертая - к сердцу. В случае окклюзии или гемодинамически значимого стенозирования форма волны становится приглушенной с одновременной потерей третьей составляющей, а в более выраженных случаях поражения сосудов бывает утрата и второй составляющей. Возможны турбулентные всплески в форме волны, которые искажают ровный максимум огибающей. Наличие периферического поражения сосудистого русла дистальнее места исследования вызывает появление ровной площадки (плато) на нисходящей стороне сразу вслед за систолическим пиком.

Количественный анализ форм волны получается путем автоматического расчета параметров. Наиболее показательным для исследования сосудов нижних конечностей является индекс пульсирования, нормальные значения которого составляют для бедренной артерии от 4 до 14, для подколенной - от 6 до 17, для артерий стопы - от 7 до 19. Для количественной оценки кровотока используются следующие абсолютные и относительные показатели:

Аmах - значение максимальной пиковой частоты во время систолы, усредненное по избранному числу сердечных циклов;

Dmax - среднее значение четырех последовательных точек максимальной частоты на конечной диастоле, которое осредняется по избранному числу сердечных циклов (от 1 до 8);

Fср - средняя частота, выведенная по среднему сердечному циклу при избранном количестве циклов;

Режим F - модальная частота, обозначает частотный интервал, в течение которого протекает наибольшее количество крови;

Отношение частоты моды к пиковой систоле (Аmах). Показатель дает сведения о завихрениях потока крови путем сравнения максимальной скорости со скоростью, на которой протекает наибольшее количество крови;

RP - параметр сопротивления. Это разница между значениями Аmах и Dmax, деленная на пиковую систолу. Параметр сопротивления вычисляется по каждому циклу и усредняется. Показатель не зависит от угла установки зонда и от его частоты;

Р1 - показатель пульсирования, определяется как отношение между удвоенной амплитудой максимальной частоты и средним временем максимальной частоты. Не зависит от частоты и угла постановки зонда. Позволяет судить о наличии гемодинамически значимого препятствия, отдаленного или находящегося непосредственно у места исследования сосуда;

SB - расширение спектра. Это разница между максимальной частотой при пиковой систоле (Аmах) и усредненной средней частотой (Fср). деленная на частоту пиковой систолы, т.е.

Расширение спектра

Расширение спектра свидетельствует о завихрениях тока крови при наличии разницы между максимальной и средней частотами на пиковой систоле. Расширение спектра более 50% указывает на наличие гемодинамически значимого стенозирования. SB не зависит от угла и частоты датчика;

HR - частота сердечной деятельности, т.е. время подъема пульса. Определяется как разница по времени между конечной диастолой и пиковой систолой. Время подъема пульса увеличивается, если систолическая составляющая волны снижена вследствие наличия гемодинамически значимого стенозирования сосуда.

Дуплексное сканирование

Дуплексное сканирование дает возможность получить более четкое представление о характере поражения артериальной системы. Ультразвуковая диагностическая установка (Р-700, «Philips», Германия) позволяет работать в двух режимах: в первом режиме проводится непосредственное лоцирование артерии с цветовой окраской в зависимости от направления тока крови и наличия турбуленции, что дает возможность изучить морфологическую структуру стенки артерии, характер атеросклеротических бляшек, наличие в просвете артерии тромботических масс, размеры и характер стенозирующего процесса; во втором режиме получают спектральные характеристики и определяют объемную и линейную скорость кровотока.

При ненарушенном кровотоке спектральная кривая имеет характерный трехфазный вид, умеренный подъем пика систолической частоты, узкий спектр допплеровских сигналов и «чистое окно», расположенное под ним. Стенозирующее поражение сосудов ведет к изменению всех характеристик спектральной кривой скорости кровотока, которое бывает тем более выражено, чем больше степень стеноза: возрастает пик систолической частоты, происходит расширение полосы спектральных частот, уменьшение площади «чистого окна».

Дуплексное сканирование имеет большую диагностическую ценность в реконструктивной хирургии. Метод дает возможность визуализировать функционирующий шунт, анастомозы, характер гемодинамических нарушений, если они имеют место при наличии стеноза и прогрессировании атеросклеротических окклюзии, о чем свидетельствуют изменения линейной скорости кровотока. Увеличение линейной скорости кровотока характерно для критических стенозов сосудистых анастомозов, а уменьшение ее ниже средней величины при сохранении хорошей проходимости шунта и анастомозов может указывать на прогрессирование окклюзирующего процесса в путях оттока (D.F. Bandyk, 1988 г.).

Таким образом, возможность увидеть изображение пораженных сосудов, получить количественные и качественные характеристики кровотока на любом уровне, физиологичность метода открывают большие перспективы для использования дуплексного сканирования в сосудистой хирургии.

Лазерная допплерография

Лазерная допплерография является неинвазивным, достаточно широко применяемым в настоящее время методом оценки состояния микроциркуляторного русла. Метод основан на проникающей способности лазерного излучения определенной длины волны в толщу кожных покровов. Изменение длины волны при отражении от движущихся клеток крови (принцип Допплера) интерпретируется для оценки капиллярного кровотока. Принцип работы лазерного допплера «Periflux-3 PF» фирмы «Perimed КВ» (Stockholm) основан на использовании монохроматического когеррентного гелий-неонового излучения низкой энергии. Свет проникает сквозь кожу человека на глубину от 0,6 до 1,5 мм на площади 1 мм2 поверхности. Датчик прибора, снабженный подогревающим устройством, фиксируется на коже при помощи клейких колец после предварительного удаления волосяного покрова и обезжиривания кожи. Исследования проводятся в стандартных точках:

  • на стопе (в первом межпальцевом промежутке);
  • на голени (по медиальной поверхности на 15 см ниже нижнего края надколенника);
  • на бедре (по переднемедиальной поверхности на 10 см выше верхнего края надколенника).

На величину абсолютных показателей большое влияние оказывает целый ряд факторов: температура тела больного, артериальное давление крови в момент исследования, наличие анемии, степень выраженности спазма сосудов и др. Добиться стандартизации данных условий при повторных исследованиях невозможно, поэтому основное диагностическое значение имеет функциональная проба с локальной гипертермией. После графического фиксирования исходного уровня перфузии на различных уровнях при помощи термостата температура датчика и контактирующего с ним участка кожи поднимается до 44 °С. Регистрируется увеличение кровотока, связанное с расширением сосудов кожи под воздействием температуры. Диагностическое значение имеют прирост перфузии на локальную гипертермию и кратность увеличения кровотока, что позволяет оценить резервные возможности микроциркуляторного русла.

Рентгеноконтрастная ангиография

Среди многих методов исследования рентгеноконтрастная ангиография является «золотым стандартом» в диагностике облитерирующих заболеваний аорты, ее ветвей и периферических артерий.

Сама по себе проходимость периферических артерий, установленная при допплеровском исследовании, не может служить весомым аргументом для их пригодности к реконструктивной операции. Нередко кровоток сохраняется при диффузном стенозирующем поражении артерий, исключающем выполнение реконструктивной операции. Рентгеноконтрастная ангиография в таких ситуациях является основным методом исследования, позволяющим сделать окончательный выбор способа оперативного лечения. Она дает возможность определить характер облитерирующего поражения, его распространенность, локализацию, выявить различные варианты поражения артерий нижних конечностей и состояние коллатералей.

Ангиография проводится в ангиографическом кабинете с помощью сериографа с использованием рентгеноконтрастных препаратов (уротраст, урографин, триамбраст, верографин, омнипак, тразограф и др.) на ангиографической установке «Angiomultix» или «Angioscop D-ЗЗ» с приставкой «Digitron-3-V» фирмы «Siemens» (Германия) и на ангиографическом аппарате «Integriss-3000» фирмы «Philips» (Германия) с использованием тех же рентгеноконтрастных препаратов в двойном разведении.

Пункцию и катетеризацию бедренной артерии делают под местной анестезией по Сельдингеру. Подача контраста осуществляется с помощью автоматического инъектора в заданном режиме.

Следует отметить, что при ангиографическом исследовании не всегда удается достаточно четко контрастировать периферическое артериальное русло. При ревизии во время операции неконтрастиронанные артерии часто оказываются проходимыми и пригодными для пыполнения реконструктивных операций. Причинами недостаточной выявляемости артерий голени в основном являются окклюзии большой протяженности и функциональная несостоятельность коллатералей. В этой связи применение дигитальной субтракционной ангиографии с большей разрешающей способностью повышает качество диагностики дистального артериального русла. Этому также способствует предварительное введение в артериальное русло исследуемой области спазмолитиков (папаверина гидрохлорида или ношпы по 2 мл), использование вполовину меньшей концентрации обычных, а также неионных (омнипак, ультравист) рентгеноконтрастных препаратов, не оказывающих раздражающего воздействия на стенку сосуда.

Компьютерная томография

Диагностическая ценность компьютерной томографии (КТ) при заболеваниях аорты неоспорима. Особенно большое значение КТ имеет для диагностики аневризм аорты и их осложнений (расслоение, разрыв). Метод позволяет определить размеры аневризмы, ее протяженность, состояние стенки аорты, наличие тромботических масс в полости аневризмы и кальцинатов в стенке аорты, наличие надрыва или разрыва аневризмы или расслоения аорты, его протяженность и место входного отверстия в ложный канал. КТ-картина разрыва аневризмы складывается из дефекта ее стенки и наличия в парааортальном пространстве полости, заполненной кровью. При этом плотность полости неравномерная. Специфическими признаками сформировавшейся ложной аневризмы могут служить отсутствие части стенки аорты, наличие мешотчатой аневризмы, травма в анемнезе или приступ сильной боли в брюшной полости с коллаптоидным состоянием. Расслоение аневризмы лучше выявляется с применением контрастного усиления. Косвенные признаки расслоения, выявляемые без контрастирования (Г.Г. Кармазановский и др., 2004):

  • изменение формы аорты с круглой на овальную;
  • наличие кальцината в просвете аорты на расстоянии более 1 см от стенки;
  • глыба кальцината, расположенная у стенки перпендикулярно к ней;
  • цепочка мелких кальцинатов в просвете аорты;
  • прямолинейная поверхность тромба;
  • парааортальное скопление жидкости.
  • Прямые признаки, выявляемые при контрастировании:
  • наличие двух каналов - истинного и ложного;
  • обнаружение отслоенной интимы.

Для неспецифического аортоартериита характерным является утолщение стенки аорты иногда до 1-1,5 см. Наружный контур нечеткий. Кальцинаты располагаются в интиме. Иногда вся стенка аорты выглядит как кальцинированное кольцо. Одновременно с аортой могут поражаться подвздошные или брахиоцефальные артерии. Тромбоз инфраренального отдела аорты, который может наблюдаться при аортоартериите и атеросклерозе, хорошо выявляется с помощью спиральной компьютерной томографии с применением болюсного введения контрастного вещества. В диагностике послеоперационных осложнений КТ является практически основным методом исследования. В выявлении коарктации аорты, оценке ее степени спиральная компьютерная томография (СКТ) по результативности не уступает рентгеноконтрастной ангиографии и является более безопасным методом исследования. Что касается ангиодисплазий, то КТ в 97% случаев позволяет определить локализацию, размеры ангиодисплазии, степень вовлечения мягких тканей, глубину поражения и топографоанатомические взаимоотношения в зоне поражения.

Магнитно-резонансная ангиография

Магнитно-резонансная ангиография (MPА) стала применяться с конца 1980-х годов, и сегодня она используется для исследования практически всех сосудистых бассейнов человеческого организма. Основное достоинство МРА состоит в том, что сосудистые структуры могут визуализироваться с точностью до малейших деталей без использования контрастных средств в двухмерном или трехмерном формате. При применении специальных методик МРА можно количественно определить кровоток и его направление (СК. Терновой и др., 2004). Более совершенной методикой, устраняющей недостатки МРА, является МРА с контрастным усилением. Для этой цели используют хелаты гадолиния (гадолиний-ДТПА или ДТПА-БМА), которые вводят болюсно на задержке дыхания. Объемное изображение сосудистых структур позволяет получить компьютерная ангиография (КТА). МРА и КТА имеют свои преимущества перед прямой ангиографией. Основные из них - неинвазивность, полипроекционность, возможность прямой визуализации сосудистой стенки, тромбов, отслоившейся интимы. Новая область применения КТА и МРА — планирование имплантации эндоваскулярных протезов при аневризмах брюшной аорты, оценка результатов подобных вмешательств и диагностика осложнений. У каждого из этих методов есть свои предпочтительные области использования. В целом КТА и МРА хорошо зарекомендовали себя для исследования крупных артериальных и венозных стволов, экстринтракраниальных артерий и венозных синусов, почечных артерий, периферических артерий нижних конечностей. Недостатки, присущие МРА-технике, не позволяют использовать эти методы в диагностике поражений сосудов мелкого калибра и коронарных артерий.

Таким образом, каждый метод исследования имеет диагностическое значение в зависимости от характера сосудистой патологии. Выбор метода исследования или сочетание различных диагностических приемов определяется в каждом случае индивидуально. Наиболее полное представление о тяжести патологического процесса можно получить при комплексном обследовании больного.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31366 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22995 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21551 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия