Этапы операции на сосудах

20 Ноября в 22:49 9085 0


1-й этап - выделение артерий. Перед работой на сосуде производят полное выключение его из кровотока, перекрытие коллатералей с помощью наложения турникетных лигатур.

2-й этап - артериотомия в условиях «сухого» операционного ноля. Артериотомия - завершающий этап операционной диагностики.

3-й этап - сосудистый шов. Непременным условием успеха операции является отсутствие препятствия ниже блока, что обеспечивает отток крови, адекватный притоку.

4-й этап - включение реконструированных магистралей в кровоток. Открываются коллатерали, снимается зажим с дистального русла, затем с центрального.

5-й этап - оценка качества кровотока. В последнее время это производится с помощью флоуметрии или допплерометрии.

6-й этап - туалет раны, окончательный гемостаз, дренаж раны на 24-48 ч с применением вакуум-отсоса.

Операцию на сосудах проводит бригада, состоящая из двух квалифицированных хирургов. Смена положений держателей и ранорасширителей должна производиться только оперирующим хирургом или с его разрешения ассистентом.

Важнейшим вопросом сосудистой хирургии является техника выполнения сосудистых анастомозов (А.В. Гавриленко, 2004 г.). При этом могут быть использованы следующие варианты швов:

  • отдельные узловые швы. Используют при наложении анастомозов «конец в конец» сосудов малого диаметра или при выполнении сосудистого шва у детей, так как при этом варианте возможен рост зоны анастомоза;
  • отдельные горизонтальные матрацные швы. Используют главным образом при реконструкции крупных сосудов, расположенных близко к сердцу;
  • непрерывный шов. Применяется наиболее часто;
  • непрерывный горизонтальный матрацный шов. Выполняют при реконструкции грудной и брюшной аорты.

Существуют три основных варианта наложения сосудистых анастомозов: «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». Наиболее простым в техническом отношении является соединение двух перпендикулярно срезанных концов сосуда или сосуда и протеза по типу «конец в конец». Этот вариант анастомоза применим к сосудам крупного калибра. При сшивании сосудов малого диаметра по типу «конец в конец» соединяемые отрезки сосуда срезают под углом, что позволяет увеличить диаметр анастомоза и избежать его стеноза. Анастомоз «конец в бок» - наиболее часто используемый в сосудистой хирургии вариант пластики. Основными правилами наложения этого анастомоза являются следующие: длина артериотомического отверстия должна составлять не менее двух диаметров подшиваемого шунта; проксимальный отрезок шунта срезается под углом, ему придается округлая форма и шунт располагается относительно артерии под углом 30-45°. Залогом успеха является максимально точное соответствие диаметра шунта и артериотомического отверстия. Анастомоз «бок в бок» применяется редко и в основном при наложении портокавального анастомоза и при формировании артеривенозных фистул.

Особое место в технике сосудистого шва занимает проблема выключения оперируемого сосуда из кровотока в связи с тем, что неизбежно возникает ишемия в зоне кровоснабжения, а широкая мобилизация сосуда увеличивает травматичность операции.

Еще А. Каррель (A. Carrel, 1910 г.), а затем А. Блелок (A. Blalock, 1944 г.), К. Крафорд с соавторами (С. Crafoord et al., 1945 г.), Р.Е. Гросс с соавторами (R.E. Gross et al., 1945 г.), Ф.В. Баллюзек (1954 г.), И.А. Медведев (1954 г.) в эксперименте на животных установили, что при пережатии грудной аорты более чем на 15-20 мин возникают ишемические спинальные параличи. Брюшную аорту безопасно пережимать в течение более продолжительного времени.

Мысль о необходимости предупреждения кислородного голодания мозга на период реконструкции сосуда впервые возникла у А. Карреля (A. Carrel, 1910 г.), который перед операцией на аорте вводил в нее стеклянную парафинированную трубку. После окончания операции трубка извлекалась из аорты через то же отверстие, которое зашивалось. В дальнейшем поиски в этом вопросе велись по трем направлениям: гипотермия и гибернация, шунтирование, искусственное кровообращение. Вопрос профилактики спинальных параличей при операциях на аорте решали многие отечественные авторы (М.И. Перельман, Т.А. Цветкова, 1955 г.; А.А. Кешишева, 1955 г.; О.Б. Порембский, 1957 г.; В.А. Аркатов, 1958 г.; С.Д. Колюцкая, 1958 г.; В.А. Астафьев, 1959 г.), которые применяли шунтирование мни гипотермию.

В этой связи несомненный интерес для хирургии аорты представляют разработанные в эксперименте оригинальные способы, позволяющие с помощью специальных инструментов накладывать шов при возобновленном кровотоке. Первый такой инструмент изобрел н 1934 г. Г.М. Шпуга (рис. 1). Автор предложил прибор для наложения шва при продолжающемся, а вернее возобновленном, кровотоке. Он представляет собой зажим, на концах которого имеются съемные кольца, снабженные, как и кольца Д.А. Донецкого, шипами. Кольца состоят из двух частей и поэтому их можно снимать с сосудов после наложения шва.

Инструмент Шпуга

Рис. 1. Инструмент Г.М. Шпуга

Наложение шва осуществляется в два этапа. Первый этап: выключение сосуда из кровообращения, мобилизация его концов и разбортовка. Подобранные по размеру кольца, присоединяют к браншам, надевают на концы сосуда, который разбортовывают и фиксируют на шипах (рис. 2). Второй этап: временное соединение сосуда, возобновление кровотока и наложение шва. После выворачивания обоих концов сосуда на кольца бранши зажима соединяют, герметизируя сосуд между двумя кольцами. Сосудистые зажимы снимают и кровоток возобновляется. Манжетки постепенно снимают с шипов и края сосуда сшивают обвивным или матрацным швом. После окончания шва кольца разнимают на две половины и снимают с сосуда.

Этапы использования инструмента Шпуга

Рис. 2. Этапы использования инструмента Г.М. Шпуга

По мнению автора, способ дает возможность тщательно и аккуратно соединить интиму сосудов. Время, на которое нужно выключить кровоток для наложения щипцов, не превышает 1 мин. Инструмент позволяет соединить сосуды диаметром от 2-3 мм до 2-3 см.

Как видно из описания, при данном методе необходимы предварительная широкая мобилизация концов сосуда и выключение его из кровообращения на период выполнения первого этапа. Предлагаемым прибором невозможно сшить сосуды с большой разницей их диаметра^ Соединяемые концы сосудов должны иметь длину не менее 30-35 мм. Разбортовка двух концов занимает много времени (7-8 мин). Метод практически не применим у больных атеросклерозом, так как трудно разбортовать и плотно адаптировать неравномерно утолщенную и уплотненную стенку сосуда.

Важным моментом в предложении Г.М. Шпуга является попытка улучшить операцию сосудистого шва известного рода «механизацией» (П.И. Андросов, 1960 г.). Однако его опыты оказались неудачными, так как при надевании краев сосудов на шипы необходимо сильно растягивать сосуд для того, чтобы отбортованный край коснулся верхней точки шипа. Внутренний слой сосуда от сильного растяжения в связи с большой высотой шипа разрывается, что впоследствии приводит к образованию тромбов. При уменьшении высоты шипов накладываемые на них края сосудов легко могут соскользнуть. Все это значительно усложняет технику сшивания и в конечном итоге также ведет к тромбообразованию.

К сожалению, многие авторы не заметили в этом методе преимуществ, связанных с возможностью осуществления сосудистого шва при восстановленном кровотоке, позволяющем значительно снизить время выключения сосуда из кровообращения. Они увидели в нем только «механизацию».

В дальнейшем идея Г.М. Шпуга получила развитие в работах Ю.Т. Комаровского (1947 г.), И.Д. Фрифогли (L.D. Fryfogle, 1956 г.), I I.K. Таланкина (1957 г.) и В.И. Булынина (1959 г.).

Метод шунтирования с целью профилактики ишемических расстройств впервые разработал А. Блелок (A. Blalock, 1945 г.). И дальнейшем проблемой шунтирования интенсивно занимались многие хирурги. Махорнер и Спенсер (Mahorner, Spenser, 1952 г.) (рис. 3) предложили пользоваться постоянным шунтом-трансплантатом, соединенным с аортой «конец в бок», при продолжающемся ограниченном кровотоке. Данная методика шунтирования заключается в том, что без прекращения кровотока проводят пластику путем вшивания концов трансплантата в бок аорты. Это достигается путем выключения боковой части аорты зажимами ниже и выше участка, подлежащего резекции. По данным авторов этого способа, выключение части аорты, сопровождающееся уменьшением ее просвета на 60%, не ведет к развитию ишемических расстройств. После соединения трансплантата зажимы, выключающие боковую часть сосуда, снимают, и аорта может быть пережата в поперечном направлении, так как кровоток будет идти по подключенному трансплантату. Затем патологически измененный участок аорты иссекают, а культи зашивают обвивным или матрацным швом. Недостатком метода является возможность образования тромба в культях аорты в связи с завихрениями тока крови в них.

Постоянный шунт

Рис. 3. Постоянный шунт - трансплантат Махорнера-Спенсера

В.А. Аркатов (1956 г.) применял шунты, имеющие канюли с механическим и автоматическим замком. Из трех вариантов шунтирования, разработанных В.А. Аркатовым в эксперименте, наиболее оригинальным является способ, при котором канюли скреплялись с сосудом автоматическим зажимом (рис. 4). Канюля изготавливается из нержавеющей стали и представляет собой полый цилиндр, на одном конце которого имеется резьба, а на втором - эллипсовидный венчик. Перед операцией канюлю ввинчивают в неподвижную часть автоматического зажима. Последний состоит из полого цилиндрического корпуса, внутри которого заключены пружина и шток с венчиком, повторяющем форму венчика канюли. Сила пружины действует так, что кончики находятся в сомкнутом состоянии. При упоре большим пальцем в тыльную часть инструмента, а указательным на ручку, соединенную с внутренним штоком, пружина сжимается и венчики расходятся. Процесс соединения шунта с помощью таких канюль показан на рис. 22. Участок сосуда, намеченный для введения канюли, выключается между двумя попарно наложенными зажимами. Канюлю вводят через продольный разрез аорты при разомкнутом положении венчиков. Затем сжатие пружины прекращают и стенки сосуда автоматически сжимаются между двумя венчиками. Зажимы снимают, шунт заполняют кровью и подобным же образом соединяют его второй конец.

Шунт Аркатова

Рис. 4. Шунт В.А. Аркатова с механическим зажимом

Преимущество канюльного метода заключается в быстроте установки и снятия шунта, а также в небольшом размере отверстия, остающегося в стенке артерии после удаления канюль и которое легко закрывается наложением двух-трех швов.

Однако при небольшом калибре канюль кровоток через один такой шунт не обеспечивал адекватное кровоснабжение. Поэтому авторам приходилось накладывать не один, а несколько таких шунтов. Наличие шунтов и зажимов в ране мешает манипулировать при сшивании трансплантата. Кроме того, канюли небольшого калибра легко тромбируются, поэтому метод В.А. Аркатова не получил широкого распостранения (Г.Л. Ратнер, 1965 г.).

При реконструктивных операциях на аорте с целью профилактики ишемических расстройств шунты различной модификации использовали Странахан и соавторы (Stranahan et al., 1955 г.) (рис. 5) и Де Беки (М. De Bakey, 1957 г.) (рис. 6).

Шунт Странахана

Рис. 5. Трехрукавный шунт Странахана

Шунт Де Беки

Рис. 6. Шунт Де Беки

Однако все авторы, применявшие шунты, указывали на то, что для присоединения и снятия их требуется больше времени, чем на сшивание концов трансплантата. По мнению Де Беки, наладить и отсоединить аппарат искусственного кровообращения технически проще, чем присоединить и снять шунт. Кроме того, шунты, занимая операционное поле, мешают манипулировать в ране, а нередко, тромбируясь, служат причиной развития ишемии. Наконец, при резко выраженном склерозе бывает трудно ушить дефект стенки аорты в месте введения шунта.

И.Д. Фрифогли (I.D. Fryfogle, 1956 г.) для временного соединения сосудов на период сосудистого шва предложил разъемные втулки, на которых имеются бороздки для лигатур. Втулки состоят из двух половин, соединенных неполным кольцом (рис. 7). Процесс соединения сосудов проходит в два этапа.

Втулка Фрифогли

Рис. 7. Втулка Фрифогли для осуществления сосудистого шва при возобновленном кровотоке

Первый этап - временное соединение сосуда и возобновление кровотока. После выключения сосуда из кровообращения и мобилизации один его конец продевают внутрь втулки, выворачивают интимой наружу и укрепляют лигатурой. После инвагинации накладывают вторую лигатуру, которая, в отличие от первой, располагается по возможности дальше от края сосуда. Затем первую лигатуру срезают и, сняв сосудистые зажимы, возобновляют кровоток.

Второй этап - наложение шва. Приподнимая пинцетом края сосуда, накладывают обвивной или П-образный шов. После окончания наложения шва неполное кольцо снимают со втулки, которая распадается не две половины. Сосуд сдавливают пальцами, и кольцо через прорезь в нем снимают. Для соединения по этому способу необходимо иметь длинные концы сосудов и прекращать кровоток на первом этапе.

В работах И.А. Медведева (1959 г.) (рис. 8, а), посвященных хирургии аорты, изучен ряд важных вопросов о предупреждении ишемических спинальных параличей путем наложения шва над трубкой при продолжающемся кровотоке. В эксперименте для соединения сосудов он пользовался резиновыми или стеклянными трубками, на которые одевался трансплантат, а концы их вводились в просвет сосуда и скреплялись лигатурой. После этого кровоток по сшиваемому сосуду возобновлялся. Далее накладывались отдельные узловые или непрерывный шов. При продолжающемся кровотоке сшивают один конец трансплантата и полуокружность второго конца, затем вновь накладывают сосудистые зажимы на время, необходимое для извлечения трубки и наложения шва на вторую полуокружность сосуда.

Соединение сосудов

Рис. 8. Соединение сосудов а - способ И.А. Медведева; б - способ А.К. Ревского

Сам автор отказался от клинического применения предложенного метода по следующим причинам:

1. Необходимость неоднократного прерывания кровотока по аорте, что ведет к расстройству сердечно-сосудистой деятельности и ишемии в зоне кровоснабжения.

2. Используемые трубки плохо управляются, выскальзывают и с трудом извлекаются из просвета сосуда.

3. Отсутствие пространства между стенкой сосуда и трубкой, достаточного для свободного движения иглы, затрудняет сшивание сосуда.

Н.К. Галанкин (1957 г.) реконструировал щипцы Г.М. Шпуга, которыми нельзя соединять сосуды разных диаметров. Предложенный им инструмент представляет собой кольцевой зажим, который позволяет сократить время пережатия сосудов до двух-трех минут и наложить окончательный анастомоз ручным способом при восстановленном кровотоке по соединяемым сосудам. Аппарат состоит из двух полуколец и ручки (рис. 9, а). На внешней поверхности полуколец имеются шипы и желобок для временной фиксации сопоставляемых сосудов. Наложение анастомоза происходит следующим образом. Через кольцо зажима проводят один из соединяемых сосудов и разбортовывают на шипах (рис. 9, б). Затем кольцо с разбортованным сосудом вводят в просвет второго сосуда и закрепляют турникетом или простой лигатурой. Кровоток по сосудам возобновляется, а края их соединяются ручным или скрепочным швами и постепенно снимаются с шипов. После того как шов закончен, с кольца снимают лигатуру, отделяют ручку и, разделив кольцо на две части, снимают последние с сосуда. Этот метод позволяет соединять сосуды «конец в конец» при значительной разнице диаметров, сокращает время перекрытия кровотока до двух-трех минут, пригоден для соединения сосудов «конец в бок». При вшивании трансплантата автор рекомендовал использовать два зажима одновременно. Инструмент Н.К. Галанкина выгодно отличается от щипцов Г.М. Шпуга тем, что проще по устройству, требует более коротких концов сосуда, меньше занимает места в операционном поле, быстрее позволяет осуществить временное соединение и, следовательно, быстрее возобновить кровоток.

Кольцевой зажим Галанкина

Рис. 9. Использование кольцевого зажима Н.К. Галанкина для наложения сосудистого шва а - I этап; б - II этап

Ю.Н. Кривчиков (1958 г.) (рис. 10) усовершенствовал методику И.А. Медведева и предложил для этой цели шунты, у которых концы и тело трубки различны по устройству. Внешний диаметр корпуса меньше соответствующего диаметра концов трубки на 1/3. На наружной поверхности последних как можно ближе к срезу сделана круговая борозда для фиксации сосуда лигатурой. На одном из концов (во время операции он должен быть проксимальным) рядом с вырезкой для лигатуры имеется отверстие для проведения нити, необходимой для извлечения трубки из просвета сосуда. Для того чтобы струя крови не била в торец шунта и не попадала в щель между ним и стенкой сосуда, внутренней поверхности концов трубки придают форму раструба, плавно переходящего в корпус трубки. Наружный диаметр концов трубки может соответствовать или быть немного меньше внутреннего диаметра сшиваемого сосуда. После надевания трансплантата на трубку концы ее вводят в просвет периферического и центрального отрезков сосуда и укрепляют круговой лигатурой или турникетом так, чтобы нить легла в борозду шунта. Затем снимают сосудистые зажимы и пускают кровоток, после чего приступают к наложению шва. Пространство в несколько миллиметров между телом трубки и стенкой сосуда по линии шва обеспечивает свободное движение иглы и выворачивание интимы. Периферический конец трансплантата сшивают полностью. Так же поступают с задней стенкой проксимальной части анастомоза, а на передней его полуокружности делают шов, но нити не затягивают. На центральный конец накладывают зажим, выключают кровоток, извлекают трубку через незашитую полуокружность, непрерывный шов затягивают и кровоток возобновляют.

Шунт Кривчикова

Рис. 10. Шунт Ю.Н. Кривчикова для соединения сосудов при возобновленном кровотоке

Таким образом, все методы соединения сосудов над трубкой предусматривают на определенном этапе полное выключение кровотока по сосуду.

В.И. Булынин (1959 г.) разработал и успешно применил в эксперименте способ, позволяющий производить анастомоз аорты «конец в конец» с прекращением кровотока в ней на минимальный срок. Для этой цели автор сконструировал инструмент, позволяющий накладывать циркулярный выворачивающий шов на аорту или крупные сосуды (диаметр просвета больше 5 мм) в условиях полностью восстановленного кровотока. Инструмент состоит из двух дисков и предназначенных для их соединения двух зажимов с изогнутыми браншами (рис. 11). На конце одной бранши каждого зажима имеется цилиндрической формы шип, который входит в соответствующее ему отверстие противоположной бранши. Каждый диск составлен из двух половин, соединенных с одной стороны шарниром, а с другой -замком. В центре каждого диска имеется отверстие, соответствующее диаметру сшиваемого сосуда. Край этого отверстия образован восемью-десятью равными по величине зубцами. Между зубцами имеются узкие пазы, по которым проходит игла при наложении шва. Концы сосуда проводят через отверстия в пластинах и разбортовывают на шипах. После чего пластины смыкаются с помощью фиксирующих зажимов и по сосуду пускается кровоток (рис. 12). Центральное отверстие в пластинах выполнено в виде зубцов, отделенных друг от друга пазами. Это позволяет использовать непрерывный матрацный, рантовидный или машинный шов. Фиксирующие шипы расположены не на наружных, а на соприкасающихся поверхностях, что экономит стенки сшиваемого сосуда при его разбортовке. Линия шва располагается между линией сдавления и просветом сосуда, что имеет большое значение для профилактики тромбообразования. Игла при наложении шва проходит по заранее намеченным пазам, что облегчает его выполнение и улучшает качество. Вращение дисков обеспечивает свободный доступ к задней стенке сосудов.

Втулки аппарата Булынина

Рис. 11. Разбортовка концов сосудов на втулках аппарата В.И. Булынина

Аппарат Булынина

Рис. 12. Осуществление ручного шва при возобновленном кровотоке с использованием аппарата В.И. Булынина

В.М. Гришкевич (1961 г.) с целью сокращения времени выключения кровотока производил сшивание аорты на временных протезах-трубках, изготовленных из металла или пластмассы.

Дж.Е. Рубай и соавторы (J.E. Rubai et al., 1985 г.) при операциях по поводу коарктации аорты после резекции зоны коарктации подтягивали и сопоставляли края аорты с помощью специального кольцевидного зажима, являющегося модификацией приспособления Г.М. Шпуга.

Оригинальное устройство, позволяющее выполнить пластику стенки аорты в месте ее сужения без выключения кровотока, разработали Маета и соавторы (Н. Maeta et al., 1985). На место предполагаемого разреза подшивается заплата, а под нее подводится нож на проводнике. При извлечении ножа рассекается узкое место, находящееся под заплатой.

Большинство из описанных приспособлений, позволяющих сократить время выключения сосуда из кровообращения, использовалось авторами при вмешательствах на грудной аорте, где ишемия даже в течение нескольких минут может вызвать тяжелые осложнения или привести к смерти. Однако проблема профилактики ишемии при реконструктивных операциях на аортобедренном сегменте также является актуальной, тем более, что эти вмешательства достаточно продолжительные и длятся не менее 3-5 ч (М.Д. Князев, 1980 г.). Дополнительное ухудшение кровообращения нижних конечностей при пережатии крупных артериальных стволов на этапе реконструкции усугубляет гипоксию тканей и способствует развитию метаболического ацидоза. После реваскуляризации нижних конечностей кислые продукты метаболизма поступают в кровь, что особенно неблагоприятно сказывается на сократительной способности миокарда и выделительной функции почек (Я.В. Волколаков и др., 1981 г.). Длительное пережатие брюшной аорты или пересечение поясничных артерий при ее мобилизации в случаях низкого отхождения большой корешковой артерии может привести к нарушению кровоснабжения спинного мозга (W.F. Zuber, M.R. Gaspar, 1970 г.; W.E. Meier, 1987 г.).

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31331 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22934 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21515 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия