Диагностика стенокардии. Инструментальные исследования

04 Июня в 12:49 2778 0


Электрокардиография — один из наиболее важных методов диагностики ишемии миокарда. Особую ценность ЭКГ имеет при снятии ее во время болевого синдрома. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса — сегмента S-T (горизонтальное или косонисходящее снижение или повышение) и зубца Т (уплощение или инверсия).

Суточное мониторирование ЭКГ. Методика позволяет обнаружить изменения на ЭКГ во время эпизода боли в груди. Особенно важно бывает это исследование для диагностики безболевой ишемии миокарда я выявления вазоспастического варианта стенокардии. Кроме того, нередко эквивалентом стенокардии являются различные нарушения ритма сердца (аритмогенная ишемия миокарда). За ишемические изменения на ЭКГ принимают косо-нисходящее или горизонтальное снижение сегмента S—Т на 1 мм и более. Длительность такого эпизода должна быть не менее 1 мин.

Нагрузочные пробы (велоэргометрия и чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция). ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа у больных стенокардией, в большинстве случаев может оказаться нормальной. Во время проведения пробы с возрастающей физической нагрузкой на ЭКГ могут возникнуть признаки, указывающие на наличие у больного ИБС.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:
• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;
• наличие неспецифических изменений ЭКГ, снятой в покое, при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере;
• экспертиза нетрудоспособности больных с ИБС;
• определение индивидуальной толерантности больных ИБС к физической нагрузке;
• подбор и оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС, в том числе перенесших ИМ;
• оценка прогноза.

Пробы с физической нагрузкой считаются положительными в отношении ИБС, если при их проведении возникают типичный для пациента дискомфорт в грудной клетке и/или характерные для ишемии изменения ЭКГ: депрессии сегмента S-T горизонтального или косонисходящего типа.

При этом снижение сегмента S-T ЭКГ на 0,5-1 мл является признаком возможной ишемии, более 1 мм достоверным признаком ишемии и более 2 мм -признаком резко выраженной ишемии. Достоверность пробы повышается, если такие изменения на ЭКГ отмечаются в первые 3 мин нагрузки или сохраняются в течение 5 мин после ее прекращения

Абсолютные противопоказания к проведению пробы:
• острый ИМ (в течение первых 2-7 дней);
• нестабильная стенокардия;
• наличие неконтролируемых нарушений ритма, при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высокой степени синоатриальной и атриовентрикулярной блокад;
• аортальный стеноз с выраженной симптоматикой;
• сердечная недостаточность III—IV ФК (NYHA);
• выраженная легочная недостаточность;
• острый миокардит или перикардит. Чреспищеводная предсердная электрическая
стимуляция (ЧПЭС)

Исследования показали высокую диагностическую ценность метода в выявлении ИБС, ее чувствительность составляет 75%, специфичность — 88%. В основе ЧПЭС лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД. Наибольшей диагностической ценностью обладает положительный результат пробы у больных со стенокардией.

ЧПЭС имеет ряд преимуществ перед велоэргометрией (ВЭМ). При проведении стимуляции обследуемый находится в состоянии полного физического покоя и с его стороны не требуется активного участия. Это позволяет применять ЧПЭС в случаях, когда проведение пробы с дозированной физической нагрузкой противопоказано или ее не удается довести до диагностических критериев из-за детренированности больного или наличия у него сопутствующих заболеваний (выраженная дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, перемежающаяся хромота, дефекты опорно-двигательного аппарата и др.).



Показано проведение ЧПЭС и при неинформативности пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС. Во время электростимуляции в отличие от ВЭМ не происходит существенных изменений АД, что позволяет применять ЧПЭС у больных с АГ. Одним из преимуществ этого метода перед ВЭМ является быстрое исчезновение клинических и ЭКГпроявлений ишемии миокарда после прекращения пробы, что обусловливает его большую безопасность.

Проведение ЧПЭС с целью диагностики ИБС нецелесообразно у больных с постоянной формой мерцательной аритмии или атриовентрикулярной блокадой П-Ш степени, так как при этом отсутствует возможность навязывания необходимой ЧСС, а также у больных с исходными изменениями

ЭКГ вследствие наличия блокады левой ножки пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда, а также при синдроме WPW, так как в этих случаях невозможна интерпретация изменений тегмеата S-Т.

Эхокардиография (ЭхоКГ). Имеет важное значение в дифференциальной диагностике некорона. рогенной боли в груди и одновременно дает вадможность анализировать функцию сердечио-сосудистык структур.

Радиоизотопное сцинтиграфяческое исследование перфузии миокарда (в покое и при физической нагрузке).

Коронарная ангиография. Она занимает ведущее место в верификации диагноза, в оценке состояния больных со стабильной стенокардией к выбора соответствующей терапии. Это наиболее надежный метод для оценки характера анатомических изменений коронарных артерий.

Показания к проведению коронарографии
• тяжелая стабильная стенокардия (IIHV особенно если имеется недостаточный эффект медикаментозного лечения. Цель исследования: решение вопроса о возможности проведения транслюмбальной коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования (АКШ)
• стабильная стенокардия HI ФК, если больной ранее перенес ИМ, или появление эпизодов ишемии миокарда при небольшой физической нагрузке;
• наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых аритмии;
• в случае, если необходимо уточнить диагноз по клиническим или профессиональным показаниям.

К другим показаниям к хоронарографин относятся: низкая толерантность к физической нагрузке, выраженная депрессия сегмента высокий риск внезапной смерти. При всех перечисленных состояниях следует направлять таких больных к кардиохирургу для решения вопроса о возможном хирургическом методе лечения, к которым относятся чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика коронарных со стентированием и операция аортаокоронарного шунтирования.

Абсолютных противопоказаний для назначения коронарографии в настоящее время не существует. Однако надо помнить, что коронарография есть инвазивный метод исследования и отнюдь небезопасен для больного, а поэтому подходить к нему надо строго по показаниям.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий.

Инвазивные методы исследования позволяют визуально изучить поражение коронарных артерий с определением количественных и качественных характеристик коронарного атеросклероза.

Лабораторные исследования. При первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию необходимо определить следующие лабораторные показатели: общий холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, глюкозу и креатинин крови, аспаративную трансамиазу (ACT), аланиновую трансамиазу (АЛТ), гемоглобин.

Выраженные отклонения этих показателей от нормы делает диагноз ИБС более вероятным. Важнейшее значение имеют показатели липидного обмена.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
  • 26.11.2012 31296 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22862 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21425 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия