Диагностика острых тромбозов вен

26 Ноября в 0:26 2855 0


Диагностика острых тромбозов вен складывается из тщательно собранного анамнеза, осмотра больного, динамического наблюдения, функциональных и инструментальных методов исследования.

Лабораторные методы исследования

При исследовании крови наиболее характерным для тромбоза любой локализации является ускорение СОЭ до 30-40 мм/ч. При распространенном тромбозе крупных магистралей может иметь место анемия вследствие скопления достаточно большого количества красной крови в венозном русле. Изменения в биохимическом анализе крови и в моче появляются, как было сказано выше, при высокой окклюзии нижней полой вены. Исследование свертывающей и анти-свертывающей системы крови представляет интерес прежде всего в том плане, что у большинства больных позволяет выявить состояние гиперкоагуляции и дает возможность рационально проводить лекарственную терапию.

Функциональные пробы

Для практического врача из функциональных методов исследования наибольшую ценность представляют функциональные пробы, которые были описаны выше. Некоторые пробы при правильном их проведении дают достаточную информацию только в сочетании с тщательным осмотром больного и четким анализом анамнестических данных.

Кожная термометрия

Кожная термометрия является вспомогательным методом исследования. При тромбозе глубоких вен голени повышение кожной температуры на больной голени по сравнению со здоровой служит одним из ранних признаков глубокого тромбоза. При подвздошно-бедренной локализации тромбоза ассиметрия кожной температуры отмечается в проксимальных отделах конечности.

Флеботонометрия

Венозная гипертензия - один из важных диагностических признаков, свидетельствующих о нарушении проходимости магистральных вен. Венозное давление можно измерить аппаратом Вальдмана, который соединяется с иглой или катетером, введенными в подкожную вену тыла стопы. Больной находится в горизонтальном положении. Степень венозной гипертензии является объективным показателем нарушения местной гемодинамики и имеет значение в оценке тяжести острого илиофеморального тромбоза: при легкой форме венозное давление равно 250-300 мм вод. ст. (при норме 120-140 мм вод. ст.), при среднетяжелой - 600-800 мм вод. ст., при тяжелой -свыше 800 мм вод. ст. Определение венозного давления позволяет также дифференцировать острый венозный тромбоз от отеков нижних конечностей иного происхождения.

Рентгеноконтрастная флебография

Флебография из всех существующих методов исследования в диагностике глубоких тромбозов представляет наибольшую ценность. Она позволяет определить локализацию и распространенность тромбоза, выявить характер тромба и состояние коллатерального венозного кровообращения. При нечеткой клинической картине флебография может быть единственным методом, позволяющим установить или исключить тромбоз. Однако следует помнить, что все контрастные вещества, применяемые для флебографии, не являются индифферентными и оказывают раздражающее действие на венозную стенку, что может привести к тромбозу вен или к прогрессированию существующего. Поэтому показания к флебографическому исследованию при остром венозном тромбозе должны быть четко определены. До сих пор литературные данные по этому вопросу весьма разноречивы. Однако большинство авторов (А.В. Покровский, 1979 г.; А.А. Шалимов, И.И. Сухарев, 1984 г.; В.И. Прокубовский и др., 1978 г.; С. Coder et al., 1979 г.; и др.) считают метод безопасным и показанным всем больным с подозрением на тромбоз глубоких вен.

В обычной клинической практике, когда клиническая картина тромбоза ясна и определена тактика консервативного лечения, нет необходимости проводить флебографическое исследование.

Флебография показана в следующих случаях:

  • для установления локализации и протяженности тромбоза;
  • при сомнительном клиническом диагнозе;
  • с целью установления источника эмболии легочной артерии;
  • для контроля проведенного лечения.

Противопоказания:

  • тяжелое общее состояние больного, исключающее возможность любого хирургического вмешательства;
  • венозная гангрена;
  • непереносимость йодосодержащих препаратов.

Для получения отчетливого анатомического изображения глубоких вен на всем протяжении и характера гемодинамических нарушений выполняется дистальная восходящая серийная динамическая флебография. Данная методика при остром венозном тромбозе впервые была применена в 1963 г. J. Weese и S. Rogoff, затем - в 1969 г. Э.П. Думпе и Е.Г. Яблоковым. Серийная функционально-динамическая флебография по методике Н. Псатакиса (N. Psathakis, 1964 г.) впервые была осуществлена при остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей А.А. Шалимовым и соавт. (1971 г.). Флебография по этой методике выполняется в состоянии покоя, мышечного напряжения и релаксации мышц конечности. Полученные данные отображают естественный венозный кровоток в состоянии покоя, эффективность «мышечной помпы» и пути оттока, функцию венозной системы конечности.

Флебографическая картина характеризуется прямыми и косвенными признаками тромбоза вен. К прямым признакам относятся: отсутствие контрастирования магистральных вен, «дефект наполнения» магистральных вен, «ампутация» магистральных вен на различных уровнях. «Дефект наполнения» при неокклюзирующем тромбозе проявляется в двух вариантах. Если контрастное вещество располагается вдоль стенок сосуда, то в центре вены находится «флотирующий» тромб. При втором варианте контрастное вещество распространяется в центре сосуда, а стенки его имеют неровные «изъеденные» контуры, что свидетельствует о пристеночном тромбозе. Симптом «ампутации» указывает на границу тромботического процесса. Косвенные признаки тромбоза: коллатеральное кровообращение, расширение глубоких вен ниже места окклюзии и длительная задержка контрастного вещества в магистральных венах вследствие венозной гипертензии. Коллатеральное кровообращение, в результате которого кровь обходит облитерированный венозный сегмент, может быть поверхностным и глубоким. При распространенных окклюзиях коллатеральное кровообращение происходит в основном через поверхностные вены. Степень развития коллатерального кровотока находится в прямой зависимости от длительности тромботического процесса.

При тромбозе илиофеморального и илиокавального сегментов показана ретроградная илиокавография, которая выполняется через систему верхней полой вены.

Впервые флебография при тромбозе подвздошных и нижней полой вен была применена в 1947 г. (P. Farinas); контрастное вещество вводили в большую подкожную вену. В 1948 году К. Оливер (С. Oliver) осуществил флебографию тазовых вен введением контрастного вещества в бедренную вену путем ее чрезкожной пункции.

Однако при использовании этих методик у большинства больных не достигалось четкое контрастирование вен таза. B.C. Савельевым и соавт. (1970-1977 гг.) разработана методика ретроградной илиокавографии. Выполняется она путем чрезкожной пункции и катетеризации подключичной вены. Катетер под контролем экрана проводится через верхнюю полую вену и правое предсердие в нижнюю полую вену. Используется автоматический инъектор. Вводится 40-60 мл 50%-ного раствора контрастного вещества. Делаются серийные илиокавограммы. Преимущества ретроградной илиокавографии перед антеградной состоят в выявлении флотирующих тромбов в нижней полой вене при одно- и двухсторонних подвздошно-бедренных венозных тромбозах и возможности оптимального контрастирования нижней полой и подвздошных вен.

Получаемые дефекты наполнения нижней полой вены при остром тромбозе следует дифференцировать с дефектами наполнения при сдавлении вены опухолью извне. В последнем случае вена имеет четкие ровные контуры и смещена в сторону. При остром тромбозе имеются множественные дефекты наполнения, внутренний просвет вены неравномерно сужен. Окклюзионный тромбоз рентгенографически характеризуется отсутствием контрастирования магистральной вены и ее «ампутацией» на том или ином уровне. Окклюзионный тромб не угрожает развитием ТЭЛА. При флотирующем тромбозе отмечается отсутствие контрастирования магистральной вены, из проекции которой исходит верхушка тромба, обтекаемая контрастом со всех сторон. Дефект контрастирования имеет чаще всего языкообразную форму и гладкие контуры. Основание флотирующего тромба нередко меньше в диаметре, чем проксимальная его часть, что определяет значительную подвижность тромба и опасность его отрыва и миграции. Пристеночный тромбоз выглядит как дефект наполнения, суживающий просвет вены в дистальном направлении, в результате чего она перестает контрастироваться. Тромботические массы располагаются вдоль стенки вены, омываются контрастом лишь с одной стороны. Угроза легочной эмболии при пристеночном тромбе отсутствует.

Коллатеральное кровообращение - косвенный признак тромбоза нижней полой вены. Наиболее важную роль в компенсации регионарной гемодинамики играют глубокие коллатерали, включающие вены позвоночного сплетения, непарную и полунепарную вены. Функциональные возможности поверхностного пути коллатерального кровообращения, который представлен венами передней брюшной стенки, незначительные, но для диагностики тромбоза нижней полой вены он имеет большое значение.

Радиоизотопный метод

Метод применения радионуклидов в диагностике венозных тромбозов был предложен в 1960 г. Дж. Хоббсом и Дж. Девисом (J. Hobbs, J. Davies). В последующем отечественные (B.C. Савельев, 1975 г.; Е.Г. Яблоков, А.П. Кириенко, 1978 г.; А.А. Шалимов, И.И. Сухарев, 1984 г.; Ф. Ферстрате, Ж. Фермилен, 1966 г.; Ю.И. Ноздрачев, 1991 г.; А.А. Баешко и др., 1995 г.; и др.) и зарубежные (V. Kakkar, 1972 г.; М. Roudant, 1978 г.; и др.) исследователи подтвердили высокую информативность и объективность метода. По данным этих авторов, радионуклидный метод позволяет диагностировать острый венозный тромбоз в ранней стадии заболевания в 64-97% случаев. Принцип метода заключается в том, что фибриноген, меченный радиоактивным веществом (125I), при введении в организм включается в процесс тромбообразования и концентрируется в тромбированном сосуде, где выявляется с помощью сцинтиллятора. Метод может быть с успехом применен для диагностики ранних послеоперационных тромбозов. Для этого больному сразу после операции внутривенно вводится радиоактивный фибриноген и в течение необходимого времени ежедневно определяется радиоактивность в определенных участках обеих нижних конечностей (в проекции сосудов). Флебографический контроль, по данным многих авторов (Е.Д. Фурманенко и др., 1980 г.; D. Negus et al., 1968 г.; R. Milne et al., 1971 г.; и др.), подтвердил правильность диагноза у 93-100% обследованных больных.

125I-фибриногеновый метод безопасен и может быть произведен неоднократно. Он позволяет диагностировать венозный тромбоз за несколько дней до появления первых клинических признаков, но диагностирует в основном тромбоз вен голеней. Диагностические возможности этого метода не могут быть использованы у больных с двусторонним поражением магистральных вен нижних конечностей, при тромбозе подвздошных вен и нижней полой вены. Являясь методом топической диагностики, метод радиоиндикации дает лишь ориентировочное представление о локализации тромботического процесса.

Ультразвуковая диагностика

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет решить многие проблемы в плане диагностики острых венозных тромбозов. В 1967 г. впервые было предложено использовать ультразвук для не-инвазивной диагностики острого тромбоза глубоких вен (D. Strandnes et al.). Долгое время применялась только ультразвуковая допплерография, позволяющая диагностировать острый тромбоз на уровне крупных магистральных вен. В настоящее время метод ультразвукового дуплексного и триплексного сканирования позволяет визуализировать тромбы практически во всех отделах венозного русла нижних и верхних конечностей. Оценивается локализация тромба, его протяженность, границы, степень его фиксации к сосудистой стенке и эмбологенность, определяются линейная и объемная скорости кровотока в процессе реканализации вен, коллатеральный кровоток. Цветная допплеровская визуализация магистральных вен дает возможность получить не только анатомическое изображение сосудов, но и физиологические данные кровотока в них. Следовательно, по диагностической ценности ультразвуковой метод на сегодняшний день не уступает ангиографическим исследованиям, а возможность многократного использования делает метод особенно ценным для динамического наблюдения за больными.

Таким образом, диагностика острых венозных тромбозов представляет сложную задачу, но при правильном применении всех имеющихся современных методов исследования решение этой задачи возможно и, соответственно, реально успешное лечение и профилактика грозных осложнений.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31314 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22903 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21469 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия