Артериальные тромбозы

22 Ноября в 9:20 3671 0


Острый тромбоз артерий - лишь локальное проявление общего заболевания. Причины внутрисосудистого тромбообразования были установлены Р. Вирховым (1856 г.), который объединил их в триаду: повреждение сосудистой стенки, изменение состава крови, нарушение скорости кровотока.

Причины острых артериальных тромбозов можно условно разделить на группы.

Первая группа связана с повреждением сосудистой стенки: облитерирующий атеросклероз, тромбангиит, васкулиты, инфекционные артерииты.

Вторая группа отражает причины, связанные с изменениями свертывающей и фибринолитической систем крови.

Третью группу факторов составляют изменения тока крови, обусловленные поражением сосудистой стенки и в свою очередь способствующие прогрессированию этих нарушений - стенозы, аневризматические расширения, перевязка сосудов, изгибы артерии, сдавление сосудов извне или прорастание стенки сосуда опухолью, травматические повреждения.

Возникновению тромбоза способствуют спазм сосудов, повышенное содержание в крови серотонина, гиперкоагуляция крови. Тромбозы артерий конечностей возникают, как правило, на фоне хронической артериальной недостаточности и являются следствием окклюзионно-стенотического процесса или изъязвленной атеросклеротической бляшки. Атеросклероз осложняется тромбозом у 10-15% больных. Тромбоз, который развивается на фоне изъязвленной бляшки, называют первичным и клинически он мало отличается от эмболии. Для него характерно внезапное начало. При медленно развивающейся артериальной недостаточности образуется коллатеральная сеть, появляются компенсаторные механизмы и острая ишемия бывает менее выражена, чем при эмболии. Болеют преимущественно мужчины старше 50 лет. При тромбозе артерий отмечается тот же симптомокомплекс, что и при эмболиях, но развивается он более медленно и не носит столь быстро прогрессирующий характер. Начало заболевания выражается в похолодании стопы и голени, мышечной слабости, «неуправляемости» конечности. Болевой синдром не такой интенсивный, как при эмболии. Чувствительность нарушается часто по типу гипостезии и редко наступает полная потеря чувствительности. Граница ишемии не всегда соответствует уровню окклюзии. Развившиеся коллатерали при атеросклерозе обеспечивают ту или иную степень компенсации кровообращения в конечности.

Для определения степени ишемии предложено несколько классификаций. Так, J.R. Young и сотрудники (1963 г.) предложили различать три степени ишемии.

Первая степень - умеренная, для которой характерны незначительные боли, похолодание, побледнение конечности.

Вторая степень - выраженная, при которой отмечается отсутствие чувствительности и активных движений в суставах конечности.

Третья степень - необратимая гангрена с наличием мышечной контрактуры.

Классификация простая, доступная, но не отражает все многообразие клинических проявлений острого нарушения кровообращения.

Л.Г. Выховская и О.С. Белорусов (1966 г.) предложили свою классификацию, в которой выделили компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную степени ишемии. Однако практика показала, что выделение трех степеней ишемии не удовлетворяет хирургов. Понятие субкомпенсации дает широкие возможности для разного толкования степени ишемии и дезориентирует хирургов в выборе метода лечения.

М.Д. Князев (1969 г.) предложил так называемую динамическую классификацию, в которой выделил четыре стадии:

1. Стадия острых ишемических расстройств в первые минуты и часы заболевания.

2. Стадия компенсации кровообращения в конечности в первые 6-12 ч с момента заболевания.

3. Стадия декомпенсации кровообращения (также первые 6-12 ч).

4. Стадия необратимых изменений в тканях конечности (спустя 24 ч с момента возникновения заболевания).

Классификация П.П. Алексеева и А.К. Садековой (1973 г.) основана на определении величины остаточного кровотока в конечности. Авторы выделяют четыре степени ишемии.

Первая степень - остаточный кровоток достаточен анатомически и функционально. Конечность функционирует нормально, признаков ишемии нет.

Вторая степень - остаточный кровоток недостаточен функционально и достаточен анатомически. Признаки ишемии возникают при нагрузке.

Третья степень - остаточный кровоток анатомически относительно недостаточен. Это состояние можно определить, как «критический уровень притока крови», «длительная агония тканей» (R. Leriche, 1937 г.).

Четвертая степень - остаточный кровоток абсолютно недостаточен. Развивается гангрена конечности. Остаточный кровоток авторы измеряли с помощью плетизмографии. Авторы утверждали, что в норме у человека дебит крови к нижним конечностям равен 20 мл в 1 мин на 100 г ткани, критический уровень равен 9-10 мл/мин, снижение уровня ниже 8 мл вызывает гангрену.

Последующие исследования магистрального кровотока с помощью флоуметрии и тканевого кровотока радиоизотопным методом показали несоответствие полученных данных клинической симптоматике. У больных без нарушения центральной гемодинамики реже возникали необратимые процессы, что свидетельствует об адаптации тканей к гипоксии с индивидуальной чувствительностью к ней.

Правильная оценка клинических симптомов, основанная на времени возникновения острого нарушения кровообращения, а не на быстроте развития ишемических изменений, приносит больше пользы в уточнении показаний к тому или иному методу лечения. Наиболее широкое признание и применение получила классификация ишемии (табл. 1), предложенная B.C. Савельевым и соавт. (1972 г.). Они выделяют ишемию напряжения, ишемию I, II и III степени, которые в свою очередь делятся на стадии: А, Б и В (при III степени).

Таблица 1. Тактика хирургического лечения острой артериальной непроходимости при эмболиях и острых тромбозах (B.C. Савельев и др., 1972 г.)

Тактика хирургического лечения

И.И. Затевахин и соавт. (2004 г.) разработали классификацию, основанную на глубине ишемического повреждения тканей. Деление авторами ишемии на три степени позволяет характеризовать состояние конечности на момент осмотра, прогнозировать ее судьбу при спонтанном течении и на основе этого определить тактику лечения вне зависимости от причины ишемии. В основу классификации положены клинические признаки. Каждая из степеней имеет свой основной классификационный признак. По мере прогрессирования ишемии появляются новые признаки с сохранением предыдущих. Течение ишемии может быть стабильным, прогрессирующим и регрессирующим.

I степень ишемии - появление онемения, болей и парестезии в покое или при малейшей физической нагрузке. Эта степень при стабильном течении в ближайший период времени не угрожает жизни конечности. I степень острой ишемии подобна критической ишемии при хронической артериальной недостаточности. При этой степени ишемии при стабильном течении необходимости в экстренной операции нет. Есть возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения. При установленном диагнозе эмболии показана экстренная эмболэктомия.

II степень ишемии характеризуется появлением двигательных расстройств и объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности. Это диктует необходимость восстановления кровообращения в конечности. II степень разделили на три подгруппы. При ишемии II А (парез конечности, проявляющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений) есть возможность проведения пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии, возможность полноценного обследования для решения вопроса об окончательной лечебной тактике, выборе метода оперативного вмешательства. Ишемия II Б - паралич конечности. Активные движения отсутствуют, подвижность суставов сохранена. Данная ситуация требует немедленной реваскуляризации. Ишемия П В - характеризуется появлением субфасциального отека, поэтому реваскуляризация дополняется фасциотомией.

Ишемия III степени - финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой степени является развитие мышечных контрактур. III степень ишемии разделили на две группы. III А степень - ограниченные, дистальные контрактуры. При этой степени показана экстренная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. III Б степень -тотальная контрактура конечности. При этой степени показана первичная высокая ампутация конечности.

Мы в своей клинической практике для оценки степени ишемии конечности при острой артериальной недостаточности чаще пользуемся классификацией, принятой на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ, по которой выделяются следующие виды ишемии:

I. Обратимая:

1. Компенсированная.

2. Субкомпенсированная.

II. Необратимая.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31296 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22862 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21425 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия