Аневризмы периферических артерий. Хирургическое лечение

22 Ноября в 9:03 4293 0


Тяжелые осложнения, которыми чревато данное поражение периферических сосудов, убеждают в необходимости их хирургического лечения в возможно более ранние сроки. В первую очередь это относится к пульсирующим гематомам, особенно опасными в плане угрозы разрыва, и к так называемым распирающим гематомам, при которых наблюдается сдавление магистральных сосудов, мышечных коллатералей и нервов, нередко приводящее к развитию гангрены, параличей и атрофии мышц. При этом следует учитывать, что в 1-10-е сутки после образования пульсирующей гематомы реакция окружающих тканей бывает выражена слабо, поэтому проведение операции не сопровождается особыми трудностями. Если по каким - либо причинам оперативное вмешательство не может быть выполнено в первые дни после ранения, что нередко бывает во время военных действий, то при отсутствии выраженных нарушений кровообращения и стабильном клиническом течении болезни целесообразно назначить его спустя 2-4 месяца. К этому сроку ликвидируются воспалительные явления, рассасывается геморрагический инфильтрат, сформировывается стенка аневризматического мешка и происходит оптимальное развитие коллатералей. Вместе с тем в этом периоде еще не успевают проявиться упомянутые выше отрицательные последствия аневризм. При длительном существовании последних развивающиеся изменения могут стать необратимыми.

Склеротические и особенно микотические аневризмы, являющиеся с анатомической точки зрения артериальными, представляют не меньшую угрозу разрыва, чем травматические артериальные аневризмы.

При установлении показаний к операции, помимо характера аневризмы, должно быть оценено общее состояние больного, наличие необходимых условий (особенно в военное время) и опыт хирурга. При трудно удалимых аневризмах корня шеи, основания черепа и других локализаций необходимо взвесить опасности, связанные с оставлением аневризмы и самим оперативным вмешательством.

Оперативные вмешательства по поводу аневризм являются одними из самых сложных в хирургии сосудов. В случае предшествовавшего кровотечения и развития постгеморрагической анемии (при травматических аневризмах, разрыве аневризматического мешка) обязательным мероприятием является переливание крови, кровозамещающих жидкостей, белковых препаратов, введения витаминов. У больных с выраженными нарушениями сердечной деятельности, развивающимися чаще при артериовенозных аневризмах, предоперационная подготовка должна включать соответствующие терапевтические мероприятия. Если образование аневризмы обусловлено каким-либо воспалительным процессом, следует провести превентивную антибактериальную терапию.

Поскольку оперативное вмешательство на крупных артериальных стволах может закончиться наложением лигатуры, что невозможно предусмотреть заранее, а также осложниться тромбозом, перед операцией необходимо установить, не приведет ли выключение артерии к ишемии конечности или органа. С этой целью следует определить состояние коллатерального кровообращения, что возможно сделать с помощью функциональных проб и ангиографического исследования. При недостаточном развитии коллатералей необходима их тренировка, которая включает ряд мероприятий:

1) систематическое повторное прижатие (лучше пальцевое) проксимального отдела артерии;

2) инъекции сосудорасширяющих средств;

3) тепловые процедуры;

4) оперативные методы (симпатэктомия).

Об адекватности коллатерального кровообращения интраоперационно можно судить по ретроградному кровотоку (проба Кенона-Генлея-Лексера).

Обезболивание при операциях по поводу аневризм должно обеспечить спокойное проведение вмешательства независимо от его продолжительности, травматичности, кровопотери, а также возможных осложнений (эмболия, ишемия мозга и др.). С этих позиций наиболее оправданным является эндотрахеальный наркоз, позволяющий сократить продолжительность вмешательства, избежать различных эмоциональных проявлений со стороны больного, особенно в случае возникновения интраоперационных осложнений.

Хирургические доступы

Доступ к аневризме, приводящим и отводящим сосудам должен быть достаточно широким, чтобы произвести ревизию раны и обеспечить «управляемость» артериями и венами, взятыми предварительно на турникеты. Применяют разрезы по проекции сосудистого пучка, которые используются при хирургической коррекции заболеваний сосудов. Важна последовательность выполнения операции: сначала обнажают магистральные сосуды, проксимальнее и дистальнее аневризмы. Выделение сосудов проводят осторожно, ибо из-за рубцового процесса вокруг сосудов и истончения стенок самих сосудов может внезапно возникнуть сильное кровотечение, значительно усложняющее операцию. Целесообразно предварительно выше аневризмы на конечности наложить провизорно кровоостанавливающий жгут. После выключения приводящих и отводящих сосудов аневризматический мешок вскрывают, удаляют из него тромбы, находят дефект в стенке сосудов и устья коллатералей, впадающих в аневризматический мешок. Иногда аневризматический мешок не удаляется, а только частично иссекается и обрабатывается антисептическими растворами.

Выбор метода реконструктивной операции зависит от характера патологии, величины дефекта сосуда. Окончательное решение принимается после ревизии сосудистого пучка. Применяется сосудистый шов, аутовенозная пластика, протезирование аутовеной или синтетическим протезом.

В бедренной артерии различают три участка:

1) от нижнего края пупартовой связки до отхождения глубокой артерии бедра;

2) от устья глубокой артерии бедра до вхождения сосуда в Гунтеров канал;

3) на протяжении канала Гунтера.

От первого участка отходят ветви: a. epigastrika superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, rami inguinalis, a. pudenda externa. На этом участке бедренная артерия располагается кнаружи от вены между v. femoralis и п. femoralis. От второго участка, где артерия располагается в переднем желобке бедра, отходят мышечные ветви. Этот участок с боков ограничен m. vastus medialis и т. adductor longus, а спереди - т. sartorius. Артерия здесь переходит на переднюю поверхность вены. От третьего участка бедренной артерии отходят a. genu descendens и rami muscularis. Вена в этом участке находится кнаружи и кзади от артерии.

Хирургический доступ к первому участку бедренных сосудов. Разрез в верхней трети бедра по проекции линии Кена начинается на 2 см кнутри от границы между средней и внутренней третями пупартовой связки и идет вертикально вниз по направлению к внутреннему мыщелку бедра. Конечность при этом слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки вскрывают широкую фасцию бедра у овального отверстия. Осторожно разделяя клетчатку лопаточкой и ножницами, выделяют артерию и вену, расположенную от нее кнутри. При этом стараются не повредить крупную ветвь бедренной вены - v. safhena magna, впадающую в нее со стороны передней стенки.

Хирургический доступ ко второму участку бедренных сосудов. Разрез делается также по линии Кена в нижней трети бедра. После рассечения кожи с подкожно-жировой клетчаткой и широкой фасции бедра обнажают портняжную мышцу и отодвигают ее крючком кнутри. Рассекают lamina vastoadductoria, выделяют из сосудистого ложа артерию и вену. Вена находится в этом участке кзади от артерии.

Глубокая бедренная артерия и вена - a. et v. profunda femoris. Глубокая бедренная артерия отходит от наружнозадней полуокружности бедренной артерии на границе между первым и вторым ее участками. Она является крупным сосудом, питающим заднюю поверхность бедра, и отдает следующие ветви: a. circumflexa femoris medialis, a. circumfleza lateralis, a. perforantes. Соответственно артерии и ее ветвям идут вены, располагаясь кнутри и несколько кзади от одноименной артерии.

Хирургические доступы к глубоким бедренным сосудам затруднены вследствие глубокого залегания этих сосудов и обилия коллатералей. Б.В. Петровским описан следующий доступ к глубокой артерии бедра. Кожный разрез начинают от границы между средней и внутренней третями пупартовой связки и продолжают его книзу и несколько кнаружи от линии Кена. Рассекают кожу с подкожно-жировой клетчаткой и широкую фасцию бедра. Отодвигают кнаружи портняжную мышцу, выделяют верхний участок бедренной артерии, который окружают марлевой тесьмой. Оттягивая бедренную артерию кпереди и кнутри, обнажают и изолируют устье глубокой бедренной артерии. При необходимости выделения артерии на большом протяжении следует дополнительно произвести рассечение волокон приводящих мышц бедра и пересечение глубокой вены бедра.

Подколенная артерия и вена (a. et v. poplitea) расположены в подколенной ямке следующим образом: снаружи проходит седалищный или большеберцовый нерв, медиальнее и глубже - подколенная вена, а еще глубже и медиальнее - подколенная артерия, которая лежит непосредственно на плато большеберцовой кости. Длина подколенной артерии 17-18 см, ее делят на два участка. Первый участок - от начала артерии до места отхождения a. a. genu superioris medialis et lateralis. На протяжении 4 см участок артерии свободен от крупных ветвей и поэтому удобен для лигирования и других манипуляций (шунтирования). Второй участок - от верхних артерий коленного сустава до разделения подколенной артерии. Он имеет ряд ветвей: a. genus media, a. genus suprema, a. genus inferior lateralis, a. genus inferior medialis и a.a. suralis superficialis et profunda.

Хирургический доступ к подколенным сосудам в подколенной ямке. Производят вертикальный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и fascia poplitea несколько кнутри от средней линии. Препарирование начинают с болыпеберцового нерва, затем выделяют вену и только после этого - артерию, располагающуюся наиболее глубоко. Этот доступ не всегда удобен, особенно при выделении дистальных отделов сосуда, к которым лучше подходить медиальным доступом.

Медиальный доступ. Разрез производят по внутренней поверхности нижней трети бедра и далее вниз на медиальную поверхность голени. При этом конечность должна быть слегка согнута в коленном суставе. Рассекают подкожно-жировую клетчатку и фасцию. М. sartorius отводят кзади. М. semitendinosus и m. semimembranosus, а также головку m. gastrocnemius отделяют от задней поверхности мыщелка бедра, где находят подколенную артерию, а затем кнаружи от нее вену и нерв. Из этого разреза обнажают также место разделения подколенной артерии (тибиальный доступ) (М.С. Coughan, 1958 г.; Imperato, 1974 г.).

Заднюю болъшеберцовые артерию и вену (a. et v. tibialis posterior) в верхней и средней трети обнажают из разреза по внутренней поверхности голени. При этом m. gastrocnemius оттягивают кзади и кнаружи, a m. soleus рассекают и расслаивают продольно, после чего рассекают глубокую фасцию голени. Артерия располагается между двумя венами. V. tibialis лежит кнаружи от артерии. В нижней трети артерию обнажают также из медиального доступа. Обнажение a. tibialis posterior позади внутренней лодыжки показано для выполнения тромбэктомии зондом Фогарти или вакуум-экстракции эмболов и тромбов.

Переднюю большеберцовую артерию и вену (a. et v. tibialis anterior) обнажают из разрезов по передней поверхности голени. При этом продольно расслаивают и частично рассекают m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus и достигают межкостной связки, где располагается артерия с двумя венами и п. peroneus profundus, который находится кнаружи от сосудов.

Решиться на операцию по поводу травматической аневризмы может только опытный хирург (С.П. Шиловцев, 1950 г.). Л.М. Ратнер из десяти своих «заповедей для хирургов» при лечении больных травматическими аневризмами первой ставил следующую заповедь: «не бойся кровотечения, не волнуйся и не теряйся, как бы велико оно не было и как бы неожиданно не произошло». В холодный период артериальной аневризмы можно применить ряд методик:

1. Наложение артериального шва.

2. Перевязку приводящего и отводящего отрезков поврежденной артерии после рассечения аневризматического мешка (операция Сим-Кукуци).

3. Операцию Антиллуса (перевязка артерий выше и ниже повреждения, вскрытие мешка и его тампонада).

4. Удаление аневризматического мешка по Филагриусу (перевязка артерии выше и ниже аневризматического мешка, лигирование коллатералей, отходящих в этой зоне, и рассечение аневризматического мешка).

5. Эндорафию по Матасу-1 (обнажение аневризматического мешка, вскрытие его, удаление сгустков, боковые отверстия сосуда изнутри мешка зашивают сосудистым швом, полость мешка ушивают вворачивающим швом).

Операция Матас-2 состоит в следующем. Производится перевязка двумя лигатурами артериовенозного свища при узких сформировавшихся артериовенозных свищах. В последние годы используют метод эмболизации множественных артериовенозных свищей. При нагноении тканей в области аневризм применяются шунтирующие операции с проведением протезов вне гнойного очага (надмышечно-бедренное, бедренно-бедренное). При лечении неинфицированных аневризм в области бедренной артерии производится частичное удаление старого протеза с резекцией анастомоза и замена его новым.

На современном этапе развития сосудистой хирургии, как правило, производится, если позволяют условия, радикальное иссечение аневризмы с восстановительной операцией с помощью аутовены или синтетического протеза.

После операции конечность укладывают на шину. Активизация больного с нагрузкой на оперированную конечность зависит от исходной клинической картины, локализации аневризмы и особенностей хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде проводится традиционная антибактериальная, антиагрегантная и по показаниям антикоагулянтная терапия.

Диагностика и лечение аневризм периферических артерий в последние годы значительно улучшились. Тем не менее этот раздел патологии требует тщательной подготовки больных к операции и адекватной терапии в послеоперационном периоде. Восполнение кровопотери, профилактика нагноения ран и ретромбозов занимают ведущее место в лечении пациентов.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина


Похожие статьи
  • 26.11.2012 31314 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22903 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21469 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия