Аневризмы грудной аорты

21 Ноября в 23:53 1167 0


Аневризмы грудной аорты развиваются обычно вследствие дегенеративных изменений ее стенки и относятся чаще к истинным аневризмам. По этиологии аневризмы делятся на: 1) невоспалительные (атеросклеротические, травматические, послеоперационные, ятрогенные); 2) воспалительные (сифилитические, ревматические, при неспецифическом аортоартериите, микотические); 3) врожденные (при синдроме Марфана, кистозном медионекрозе, коарктации аорты, врожденной извитости дуги аорты). По локализации различают: 1) аневризмы синусов Вальсальвы; 2) аневризмы синусов Вальсальвы и восходящей аорты; 3) аневризмы восходящей аорты; 4) аневризмы восходящей аорты и дуги аорты; 5) аневризмы дуги аорты; 6) аневризмы дуги аорты и нисходящей аорты; 7) аневризмы нисходящей аорты; 8) торакоабдоминальные аневризмы. По виду аневризмы делят на истинные, ложные и расслаивающие, а по форме - на мешковидные и диффузные (веретенообразные).

Аневризмы грудной аорты наблюдаются преимущественно у мужчин. Клиническая картина скудная. Иногда аневризма является случайной находкой. Симптоматика зависит от локализации, величины и протяженности аневризмы. Ведущий симптом у 1/3 больных -боль за грудиной, в шее, спине, между лопатками. У другой 1/3 больных ведущий симптом - одышка, стридор, сухой кашель. Почти у половины больных отмечается артериальная гипертензия. Иногда наблюдается осиплость голоса, брадикардия, симптом Горнера, ишемические нарушения со стороны головного мозга. Сосудистые шумы выявляются у 75% больных.

Диагностика аневризм на догоспитальном этапе затруднена. 40-50% больных госпитализируются с ошибочным диагнозом. Точный топический диагноз дает рентгенологический метод, при котором выявляется расширение тени средостения, кальциноз стенки аневризмы, отклонение пищевода при контрастировании его барием. Наиболее ценными методами исследования являются компьютерная и магнитно-резонансная томография, с помощью которых выявляются локализация и размеры аневризмы. Аортография подтверждает диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями и кистами средостения.

Прогноз при нелеченых аневризмах неблагоприятный. В течение трех лет после установления диагноза умирает 37,7%, через 5 лет - 54% больных. Причины смерти: разрыв аневризмы (35-40%), сердечная недостаточность (20-36%), сдавление трахеобронхиального дерева, пневмония (14-20%).

Лечение

Лечение аневризм только хирургическое. Первая попытка радикального лечения - перевязка мешковидной аневризмы - была сделана в 1901 г. (Tuffier). Резекция аневризмы в сочетании с устранением коарктации впервые была успешно выполнили Ochsner в 1944 г. и Н. Bahnson в 1953 г. В нашей стране первые операции сделаны Б.В. Петровским (1947 г.) и А.Н. Бакулевым (1952 г.). Однако систематическим изучением этой патологии и развитием хирургии грудной аорты клиническая хирургия обязана, в первую очередь Де Беки (М. De Bakey) и его сотрудникам. Основной принцип радикальных операций заключается в иссечении аневризмы и восстановлении непрерывности кровотока с помощью сосудистого шва или пластики аорты. Трудности хирургического лечения заключаются не в технике, а в решении следующих проблем:

а) предупреждение ишемических поражений головного и спинного мозга, почек, миокарда;

б) предупреждение острой перегрузки сердца в связи с острой артериальной гипертензией выше места пережатия аорты.

Хирургический доступ должен быть широким - продольная стернотомия (доступ Милтона). Может быть использована горизонтальная двусторонняя стерноторакотомия и срединная стернотомия, дополненная торакотомией слева. Для доступа к нисходящей части аорты чаще используют боковую торакотомию слева по IV или V межреберью или же с поднадкостничной резекцией ребра. В большинстве случаев доступы к грудной аорте связаны с большой операционной травмой и возможностью тяжелых осложнений. Большое значение имеет гемостаз и хорошее дренирование полостей. В условиях нормотермии пережатие восходящей аорты через несколько минут приводит к необратимым изменениям в головном мозге, через 20-30 мин - в спинном мозге с последующей параплегией. Почки могут переносить ишемию в течение 30-40 мин, печень, селезенка и кишечник - 40-50 мин. Применение умеренной гипотермии, временное шунтирование, использование АИК позволили решить проблему кровоснабжения жизненно важных органов. При радикальном лечении аневризм применяют два основных метода: боковую (тангенциальную) резекцию аневризмы с ушиванием раны и резекцию с ее замещением сосудистыми трансплантатами. Первые операции по поводу аневризм восходящей аорты выполнил Д. Кули с сотрудниками (D. Cooley et al., 1955 г.).

Для лечения аневризм дуги аорты предложено три основных способа:

1. Способ временного шунтирования без искусственного кровообращения (D. Cooley et al., 1955 г.).

2. Замещение дуги аорты в условиях АИК и гипотермии (М. De Bakey, 1960 и 1966 гг.).

3. Метод ретроградной реваскуляризации (Ни Yon Lin, 1964 г.). АИК требуется только на этапе анастомозирования протеза с восходящей аортой.

Нисходящий сегмент аорты более доступен для хирургического вмешательства. Kean и Trimble (1963 г.) применили резекцию с использованием внутреннего шунта.

При торакоабдоминальных аневризмах выполняется тора кофренолюмботомия. Трансплантат готовится заранее с ветвями для почечных, чревной и верхней брыжеечной артерий. Летальность при резекции аневризм нисходящей аорты составляет 12-38%, осложнения - 5-10%.

Расслаивающие аневризмы впервые были описаны Morgagnii (1761 г.), Maunoiz (1802 г.) и Laennek (1806 г.), которые и дали им название «расслаивающие».

Этиологические факторы расслаивающих аневризм: прогрессирующий атеросклероз, гипертония, травма. Для клиники характерен нисходящий тип развития симптомов: боль в груди, спине, животе, появляется ишемия нижних конечностей. Loque и Sikes (1952) описали характерный для расслаивающей аневризмы симптом - появление пульсации в области грудино-ключичного сочленения.

В диагностике расслаивающих аневризм большое значение имеют компьютерная томография (КТ) и ультразвуковые методы исследования (УЗИ), в частности ультразвуковое эхосканирование. Наиболее точным, достоверным и решающим методом диагностики является аортография, однако ее применение при острой расслаивающей аневризме не лишено риска. Контрастное вещество следует вводить непосредственно в область локализации предполагаемого разрыва интимы, так как в этом случае обеспечивается максимум информации при относительно низком риске для больного (Baron, 1971 г.). Основным показанием для аортографии является хирургическое вмешательство. С помощью аортографии выявляется локализация разрыва интимы, распространенность диссекции, стенозы или окклюзии крупных ветвей аорты. Если аортография не выполнена в острой фазе заболевания, то при стабилизации процесса в хронической стадии она показана практически во всех случаях.

Дифференциальный диагноз проводится с инфарктом миокарда, прободной язвой желудка, тромбозом мезентериальных сосудов, острым панкреатитом.

Прогноз чрезвычайно неблагоприятный. Большинство больных умирают через несколько дней или часов после развития заболевания в результате разрыва аневризмы. Через 6-12 недель остаются живыми примерно 10% больных.

Одни авторы единственным методом лечения аневризм грудной аорты считают хирургический (И.В. Генов; М. De Bakey; Vollmar, 1967 г.), другие - консервативное (гипотензивное) лечение (Wheot, 1965 г.). Необходимо дифференцированно подходить к каждому случаю. Наибольший риск операции (летальность 10%) при резекции аневризмы восходящей аорты, так как требуется полное искусственное кровообращение. Операции на нисходящей аорте выполняются с предсердно-бедренным экстракорпоральным шунтированием. Летальность в этих случаях составляет 20-40%. Известен метод образования окна в отслоенной оболочке через продольную аортотомию (Rob, Vollmar, 1959 г.).

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Похожие статьи
  • 26.11.2012 31314 24
    Тромбоз глубоких вен

    Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 22903 59
    Сосудистый шов

    Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц...

    Сосудистая хирургия
  • 15.11.2012 21469 12
    Инструментальные методы исследования

    Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не...

    Сосудистая хирургия
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия