Сегодня 21 сентября 2014 года

RSS-лента

Войти на сайт

Зарегистрируйтесь


Главная Материалы для врачей Сердечно-сосудистая хирургия Сосудистая хирургия Аневризмы брюшной аорты

Популярное

Общая схема расшифровки ЭКГ

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо пр...

Просмотров: 75832

Наборы хирургических инструментов - описание

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые поз...

Просмотров: 59467

Поверхности зуба, зубная формула

Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологичес...

Просмотров: 39049

Соединительная ткань - строение, функции, состав

Особенности химического строения соединительной ткани Соединительная т...

Просмотров: 29761

Сосочки языка

Различают 5 видов сосочков: нитевидные, конусовидные, грибовидные, жел...

Просмотров: 24724

Лодыжка. Лечение переломов лодыжек

Студент и врач должны знать принципы лечения переломов лодыжек и метод...

Просмотров: 24593

Первичная хирургическая обработка раны

Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательст...

Просмотров: 23567

Каналы височной кости

Канал лицевого нерва (canalis п. facialis) начинается на дне в...

Просмотров: 23285

Лечение ревматоидного артрита

Основной целью лечения больных ревматоидным артритом является достижен...

Просмотров: 20285

Соединения костей черепа

Соединения костей черепа преимущественно непрерывные, такие как синдес...

Просмотров: 19916

Контрфорсы черепа

В отдельных местах черепа имеются костные утолщения, или контрфорсы, п...

Просмотров: 18773

Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава: Парапротез...

Интенсивное развитие эндопротезирования тазобедренного сустава, наряду...

Просмотров: 17683

Штифтование гвоздями Chm при свежих переломах голени и бедра при отсут...

Цель: оценка возможностей применения гвоздей Chm с дистальным направля...

Просмотров: 17672

Инфаркт

Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращен...

Просмотров: 17538

Венозное полнокровие

Венозная (застойная, пассивная) гиперемия — патологическое изм...

Просмотров: 16744

Строение зуба

Зубы человека являются составной частью жевательно-речевого аппарата, ...

Просмотров: 16423

Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава

Целью реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сус...

Просмотров: 16019

Мочеточниковые стенты

Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирова...

Просмотров: 15623

Типы химических связей

Каждый атом обладает некоторым числом электронов. Вступая в химические...

Просмотров: 15561

Инструменты для удаления зубов и их корней

Для удаления зубов чаще всего используются щипцы и элеваторы, в крайне...

Просмотров: 15286

последние видео

Аневризмы брюшной аорты

Первые описания аневризмы брюшной аорты относятся к XVI в. (Vesalius, 1557 г.; A. Pare, 1561 г.). Laennek впервые описал симптомы разрыва аневризмы брюшной аорты. Среди аневризм всех локализаций аневризмы брюшной аорты составляют 29-37,8%. Из всех патологических расширений аорты на долю брюшной ее части приходится 80%. Это тяжелое заболевание в клиническом и прогностическом плане и часто осложняется разрывом аневризмы. В последние годы отмечается рост числа больных этой патологией, что связывают с увеличением продолжительности жизни населения, распространенностью атеросклероза и совершенствованием диагностических методов. Частота аневризм брюшной аорты в России составляет 10-40 случаев на 100 тыс. населения. Около 80% больных старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 10:1.

Причины развития аневризм брюшного отдела аорты разнообразны. Они указаны в ниже приведенной классификации. Основной причиной (80-85%) является атеросклероз. Современные представления (П.О. Казанчан, В.А. Попов, 2002) о патогенезе развития аневризмы брюшной аорты (АБА) можно свести к следующим механизмам :

1) атеросклеротические изменения стенки аорты;

2) изменения в матриксе аортальной стенки;

3) активация протеолиза в стенке брюшной аорты;

4) воспалительные изменения в стенке аорты;

5) генетические дефекты в синтезе фибриллярных белков брюшной аорты.

У 95-96% больных аневризмы расположены ниже почечных артерий, что связано, вероятно, с нарушением кровотока vasa vasorum этой области.

Классификация

Наиболее рациональная классификация аневризм брюшной аорты, которой пользуется большинство авторов, предложена А.В. Покровским и Р.С. Ермолюк (1968 г.). Она построена с учетом этиологии, морфологического признака, локализации, клинического течения аневризмы.

I. По этиологии:

1. Приобретенные:

  • невоспалительные (атеросклеротические, травматические).
  • воспалительные (специфические - сифилитические, инфекционные; неспецифические - при аортоартериите).

2. Врожденные (вследствие фибромускулярной дисплазии, кистозного медионекроза Эрдгейма, синдрома Марфана и др.).

II. По морфологическому признаку:

1. Истинные.

2. Ложные (травматические).

3. Расслаивающие.

III. По форме:

1. Мешковидные.

2. Диффузные.

IV. По клиническому течению:

1. Неосложненные.

2. Осложненные (разрыв).

3. Расслаивающие.

V. По типу:

1-й тип - аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей.

2-й тип - аневризма инфраренального отдела без вовлечения бифуркации.

3-й тип - аневризма инфраренального отдела с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий.

4-й тип - тотальное поражение брюшной аорты.

Важно отметить, что большинство аневризм (90-95%) локализуются в инфраренальном отделе.

Представленная ниже классификация аневризм по Алленбергу (Allenberg) в модификации Рейтеля (Reithel) учитывает только анатомическое положение аневризмы и ориентирует хирурга на выбор метода хирургической реконструкции.

Тип 1 - инфраренальная аневризма с адекватным проксимальным и дистальным перешейком.

Тип 1а - изолированная инфраренальная аневризма.

Тип 1в - инфраренальная аневризма с адекватным дистальным перешейком.

Тип 2 - адекватный проксимальный перешеек.

Тип 2а - аневризма, распространяющаяся до бифуркации аорты.

Тип 2в - аневризма с вовлечением общих подвздошных артерий.

Тип 2с - аневризма, распространяющаяся до подвздошных артерий, с вовлечением устий внутренних подвздошных артерий. Тип 3 - отсутствие адекватного проксимального перешейка.

Клиника

Аневризмы до 4-7 см в диаметре не вызывают субъективных жалоб. Иногда аневризма аорты выявляется случайно. Асимптомное течение болезни может наблюдаться у 25-45% больных. При наличии симптомов больные отмечают тупые, ноющие боли в животе (в 90% случаев), наличие пульсирующего образования (60%). Над аневризматическим расширением выслушивается систолический шум (75%). Это основные симптомы аневризмы брюшной аорты (АБА). Почти у 1/4 больных имеет место отсутствие аппетита, похудание, отрыжка, рвота, неустойчивый стул или запоры, что может быть обусловлено компрессией двенадцатиперстной кишки или вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей аорты. Артериальная гипертензия выявляется у 60% больных. Может наблюдаться ишиорадикулярный синдром с чувствительными и двигательными расстройствами. Он вызван компрессией корешков спинного мозга в поясничном отделе. Симптомы ишемии нижних конечностей могут быть связаны с эмболией фрагментированными тромботическими массами из полости аневризмы и сопутствующими окклюзирующими поражениями магистральных и периферических артерий.

Тяжесть клинического состояния пациентов преимущественно пожилого возраста диктует необходимость правильной оценки состояния как самой аневризмы, так и сопутствующих заболеваний. В диагностическом алгоритме обследования больных, помимо общеклинических, применяются следующие методы исследования:

  • обзорная рентгенография брюшной полости;
  • рентгенологическое исследование органов грудной полости;
  • ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий;
  • компьютерная томография брюшной аорты;
  • ядерно-магнитно-резонансная томография брюшной аорты;
  • рентгеноконтрастная ангиография;
  • электрокардиография;
  • эхокардиография;
  • исследование функции почек (выделительная урография и изотопная ренография);
  • исследование функции внешнего дыхания;
  • исследования состояния желудочно-кишечного тракта;

У большинства больных диагноз аневризмы можно поставить без использования инвазивных методов исследования, но перед хирургическим вмешательством рентгеноконтрастная аортоартериография необходима для уточнения состояния магистральных и периферических артерий.

Дифференциальный диагноз проводится с забрюшинной липомой, пакетом увеличенных забрюшинных лимфатических узлов, лимфосаркомой, опухолями желудка, кишечника, поджелудочной железы. Ошибочный диагноз возможен при наличии опухоли или подковообразной почки, при опущенной, блуждающей почке, когда она прилежит к аорте и имеет передаточную пульсацию. Данные проведенного исследования уточняют клиническую картину.

Прогноз неблагоприятный. Только 10-36,4% больных живут свыше 5 лет после установления диагноза без оперативного вмешательства, 50-70% пациентов умирают от разрыва аневризмы и кровотечения.

Наблюдения за больными показали, что аневризмы диаметром менее 3 см увеличиваются за год в среднем на 0,21 см, диаметром 3-4,9 см - на 0,43 см и при диаметре 6 см - до 0,75 см в год. Более 80% аневризм прогрессивно увеличивается в размерах, 15 - 20% - не изменяется. Аневризмы диаметром 4 см и менее осложняются расслоением и разрывом в 9,5% случаев, диаметром 4 - 6 см - в 23,4% и диаметром 7 - 10 см - в 45,6% случаев. На этом строятся показания к хирургическому лечению. При увеличении диаметра аневризмы более 5 см в год показания к операции абсолютные. Возраст сам по себе не является противопоказанием к операции.

При определении риска операции следует выделить три уровня:

  • первый - возраст больных старше 75-85 лет, легкой степени нестабильная стенокардия с фракцией выброса менее 50%, но выше 30%, креатининемия менее 2 мг%;
  • второй - возраст 85-90 лет, стабильная стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, фракция выброса менее 30%, но выше 20%, нарушение функции легких, креатининемия 2-3,5 мг%;
  • третий - возраст старше 90 лет, стенокардия II-III классов.

Лечение

Впервые в мире успешную резекцию аневризмы брюшной аорты с замещением ее гомотрансплантатом выполнил Шарль Дюбост (С. Dubost) в 1951 г. во Франции. Большой вклад в развитие хирургического лечения этой патологии внесли Де Беки, Е. Крауфорд и Кули (М. De Bakey, Е. Crawford, D. Cooley), применившие гофрированные синтетические протезы. В России аналогичное вмешательство при данной патологии впервые выполнено В.А. Жмуром в 1958 г.

Лечение аневризм только хирургическое и заключается в резекции аневризмы с замещением ее синтетическим протезом. Противопоказания к плановой операции: свежий инфаркт миокарда (менее 1 месяца.), острое расстройство мозгового кровообращения (до 6 недель), тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения II Б-III степени, выраженное нарушение функции печени, почечная недостаточность, распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий.

В профилактике различных послеоперационных осложнений большое значение имеет выбор оптимального оперативного доступа. При инфраренальных АБА наиболее рациональной является полная срединная лапаротомия. В некоторых случаях возможно применение и внебрюшинных доступов - левостороннего параректального и доступа по Робу.

Резекция аневризм надпочечной локализации - одна из наиболее сложных и продолжительных операций. Адекватный подход ко всему брюшному отделу аорты, к висцеральным и почечным артериям обеспечивает комбинированный торакоабдоминальный доступ: торакофренолюмботомия или торакофренолапаротомия. Для пластики висцеральных ветвей используют аллопротезирование их отдельными протезами, которые вшивают в аортальный протез, или производят реплантацию артерий в аортальный протез. При необходимости реваскуляризации нижних конечностей эти доступы дополняются бедренными разрезами.

Новым методом лечения АБА является дистанционное эндоваскулярное протезирование пораженного сегмента аорты трансплантатом, вводимым через разрез бедренной или чаще подвздошной артерий и фиксируемым в области шейки и дистально от аневризматического мешка с помощью каркасных конструкций-стентов. Существуют различные модификации этого метода. Подобные вмешательства позволяют свести до минимума риск у тяжелых больных и получить хорошие результаты.

Задачей ближайшего послеоперационного периода после резекции АБА является поддержание стабильной гемодинамики, адекватного внешнего дыхания и хорошей функции почек. Серьезным осложнением может быть кровотечение, которое является абсолютным показанием к повторной операции.

Летальность при плановых операциях в большинстве клиник составляет 3,5-5%. Осложнения, которые могут иметь место в отдаленные после операции сроки, следующие: аортокишечные свищи, ложные аневризмы, ишемия кишечника, инфицирование протеза.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина







Поделитесь с друзьями
ВКонтакт Facebook Одноклассники Twitter Яндекс Livejournal Liveinternet Mail.Ru

Добавить комментарий