Системные осложнения при проведении местного обезболивания

03 Марта в 22:31 5227 0


Наиболее часто встречающиеся в стоматологии реакции на применение местных анестетиков не связаны с действием данных препаратов, а обусловлены самим фактом введения местных анестетиков: это психогенные реакции.

Также могут возникать две действительно связанные с применением препарата системные реакции — это аллергия и передозировка лекарственного средства (токсическая реакция).

Психогенная реакция. Наиболее частым неотложным состоянием, наблюдаемым в стоматологии, является потеря сознания (обморок, вазодепрессорный обморок, вазовагальный обморок). Следует добавить, что гипервентиляция (4,3%) и «реакция на адреналин» (3%) также по происхождению являются психогенными. Анализ времени возникновения неотложных состояний показал, что 54,9% этих реакций возникает либо во время, либо в течение 5 мин после введения местного анестетика. Фактически все психогенные реакции на местные анестетики могут быть предотвращены следующим образом:

  • помещение всех пациентов, получающих местную анестезию, в положение лежа со слегка приподнятыми ступнями (предотвращая таким образом «падение в обморок»);
  • выявление страха пациента перед стоматологическими вмешательствами и контроль за ним (такой, как применение успокаивающих средств). Врачебные действия при потере сознания включают в себя правильное размещение пациента и контроль за состоянием дыхательных путей.

Аллергическая реакция. Реальные, задокументированные и повторяющиеся аллергические реакции на местные анестетики группы сложных эфиров представляют собой достаточно частое явление, тогда как аллергия на амидные местные анестетики встречается настолько редко, что может считаться практически несущественной.

Очень часто пациент сам сообщает об аллергии (например: «Доктор, у меня аллергия на новокаин»). Подозревая аллергию на местные анестетики, врач должен:
  • всегда верить пациенту и не назначать никаких местных анестетиков, включая аппликационные;
  • выяснить, что же в действительности произошло во время «аллергической реакции».

Знание признаков и симптомов аллергии поможет врачу-стоматологу быстро отличить истинную аллергическую реакцию от более часто встречающейся психогенной. При наличии любых сомнений у пациента или врача не назначайте местные анестетики. Для определения истинной природы реакции могут потребоваться аллергологические пробы, проводимые анестезиологом или аллергологом.

Несмотря на то, что аллергия на амидные анестетики встречается редко, у значительного количества людей выявляется аллергия на антиоксидант, натрия (мета) бисульфит, присутствующий в каждой карпуле местно-анестезирующего раствора с содержанием вазоконстриктора (таких как адреналин, норадреналин, фелипрессин). Значительное количество больных аллергической формой бронхиальной астмы имеют аллергию на бисульфит. Сульфиты также содержатся в сушеных фруктах и винах. При наличии документированной аллергии на сульфиты может быть использован любой «чистый» раствор местного анестетика (например 3% мепивакаин).

Передозировка (токсическая реакция). Реакции передозировки возникают в случае, когда сывороточный уровень местного анестетика в центральной нервной системе или миокарде повышается до уровня, при котором препарат может оказывать потенциально жизненно-угрожающее действие. Эта реакция продолжается до тех пор, пока уровень препарата в этих органах-«мишенях» не упадет ниже токсического. Существует несколько причин, в результате которых достигается этот слишком высокий уровень:
  • быстрое внутрисосудистое введение;
  • применение слишком высоких доз;
  • быстрое всасывание с места введения;
  • неспособность к нормальной биотрансформации препарата;
  • неспособность к нормальной экскреции препарата. Наиболее частыми в стоматологической практике являются первые три причины возникновения передозировки.

Передозировка, обусловленная внутривенным введением, может быть предотвращена путем выполнения аспирационных проб до и во время каждого проведения местной анестезии. Важным моментом является также скорость введения местного анестетика. Идеальная скорость для введения лекарств — 1 мл/мин. Для стоматологических вмешательств рекомендована скорость, не превышающая одной карпулы (1,8 или 2,2 мл) в минуту.

Применение слишком большого количества местного анестетика стало наиболее частой причиной серьезной передозировки местноанестезирующих препаратов в стоматологии. Хотя большинство проблем связано с детской практикой (при лечении не в детском, а во взрослом стоматологическом отделении), у взрослых пациентов также отмечается значительная заболеваемость и смертность от высоких доз местных анестетиков. Передозировки местного анестетика вследствие превышения его дозы можно избежать путем выполнения нескольких простых правил:
  • использовать только тот объем препарата, который требуется для данной методики анестезии;
  • всегда добавлять вазоконстриктор (например адреналин) в раствор местного анестетика, кроме случаев, когда существуют серьезные причины для его исключения;
  • при лечении пациентов с небольшим весом (дети или пожилые) не превышать рекомендуемую дозу местных анестетиков, основанную на расчете в соответствии с массой тела пациента.

Практически все реакции передозировки, обусловленные местными анестетиками, предотвратимы, если стоматолог следует простым рекомендациям, изложенным выше. В тех редких ситуациях, когда реакция передозировки все-таки развилась, следование основным правилам оказания неотложной помощи приводит к успешному выведению пациента из этого состояния практически во всех случаях.

Все виды ошибок, связанных с обезболиванием в амбулаторных условиях при стоматологических вмешательствах, можно разделить на две группы:
  • 1-я группа — ошибки, связанные с нарушением методики проведения анестезии;
  • 2-я группа — ошибки, развивающиеся вследствие передозировки обезболивающих растворов или ошибочного введения других веществ вместо анестетика.


Ошибки при проведении обезболиванияМеры профилактики
1. Неправильно выбранный метод— врач должен четко знать все методы местного обезболивания;
— врач должен уметь дать анатомическое обоснование выбранного метода обезболивания;
— необходимо тщательно проводить опрос, осмотр и сбор анамнеза;
—- нельзя идти на уговоры пациента провести безыгольную или другую анестезию, зная, что она будет неэффективна или нанесет вред пациенту
2. Неправильный выбор анестетика— врач должен знать фармакотерапевтическую характеристику анестезирующих средств, механизм их действия и побочные эффекты;
— необходимо тщательно собирать аллергоанамнез и выяснять переносимость анестетиков
3. Передозировка— при большой концентрации анестетика вводить его меньшее количество (не следует использовать 2% новокаин более 10 мл при обширных операциях);
— не вводить большое количество анестетика одномоментно или больше, чем предложено в методике проведения анестезии;
— избегать повторного введения в организм концентрированного раствора анестетика;
— избегать попадания анестетика в кровеносный сосуд;
— вводить растворы анестетика медленно и при малейших признаках отравления прекратить введение анестетика
4. Интоксикация анестетиком— вводить только стерильные и свежие растворы;
— применять минимальное количество анестетика для достижения нужной анестезий;
— избегать повторного введения в организм концентрированного раствора анестетика;
— необходимо тщательно собирать аллергоанамнез и выяснять переносимость анестетиков;
— избегать введения разноименных анестетиков или анестетиков из разных групп при введении в одно и то же место;
— все растворы вводить медленно;
— не вводить более концентрированные растворы, чем положено
5. Интоксикация адреналином— тщательно собирать анамнез для выявления противопоказаний к применению адреналина;
— не использовать более 1-5 капель 0,1% раствора адреналина на 8-15 мл анестетика;
— избегать попадания в кровеносный сосуд (токсичность увеличивается в 40 раз)
6. Нарушение техники проведения анестезии— устранить организационные нарушения в кабинете;
— соблюдать правила хранения анестетиков;
— четко знать методики проведения анестезии;
— работать аккуратно и четко, не отвлекаясь
7. Введение вместо анестетика реактивных жидкостей (спирта, кальция хлорида, формалина и др.)— соблюдать правила хранения анестетика (отдельно от других средств);
— обязательно читать маркировку на ампулах;
—  не использовать ампулы без надписей или с нечеткой маркировкой
8. Поломка иглы во время анестезии— соблюдать технику введения иглы в ткани (вводить иглу по прямой линии, не манипулировать иглой в мягких тканях или идти насильственно, не вводить иглу до канюли, инъекция не должна быть неожиданной для пациента);
— проверять качество игл (места соединения, наличие изгибов);
— использовать карпульные шприцы для анестезии
9. Ранение слизистой полости рта и рук— работать аккуратно и четко, не отвлекаясь;
— предупреждать пациента о начале манипуляций
10. Быстрое введение анестетика (приводит к некрозу тканей)— вводить анестетик медленно;
— предпосылать анестетик вперед иглы;
— не манипулировать иглой в мягких тканях
11. Кашель или рвота во время анестезии— не вводить большое количество анестетика, особенно при палатинальной анестезии;
— дать пациенту успокоиться, только потом продолжать манипуляции
12. Недостаточный эффект анестезии— не депонировать анестетик далеко от нервных стволов;
— не применять слабые растворы при проводниковом методе;
— начинать манипуляции не ранее положенного времени (через 10 минут после проведения анестезии);
— стараться не повредить крупные сосуды, так как при этом анестетик быстро уносится током крови
13. Введение анестетика в латеральную крыловидную мышцу при туберальной анестезии— вкол иглы проводить несколько кнаружи от верхней переходной складки;
— правильно продвигать иглу, огибая бугор верхней челюсти
14. Сведение челюстей (контрактура)— использовать только острые иглы;
— использовать только стерильные растворы и инструментарий;
— начинать анестезию с мест, где нет признаков воспаления (сначала проводниковая анестезия, затем инфильтрационная);
— обрабатывать место вкола иглы антисептиком;
— строго соблюдать методику проведения анестезии
15. Невнимательное отношение к пациенту— строго следить за изменением состояния пациента;
— анализировать все жалобы пациента;
— срочно оказать по мере необходимости первую доврачебную помощь при первых признаках нарушения кровообращения, острой сердечной недостаточности, нарушении дыхания и т. п.;
— манипуляции должны быть безболезненными



"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина
Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ