Воспалительные заболевания предстательной железы, семенных пузырьков и семенного бугорка

11 Марта в 1:32 26165 0


Термины и эпидемиология.

Термин «асептический простатит», появившийся около 15 лет назад, не нашел применения. В основном различают инфекционный и конгестивный, или застойный, простатит, впервые описанный J.Posner (1869). Характеризуется конгестивный простатит не только отсутствием инфекции в предстательной железе, но и наличием застоя в ней и в венах таза. Существовали и другие термины, такие как «простатоз», «простатоневроз», «токсическая гиперплазия предстательной железы», которыми пользовались отдельные авторы. Возможно при этом был конгестивный простатит или имело место состояние после перенесенного инфекционного простатита.

Это в то же время сложно дифференцировать от стойкой ремиссии хронического простатита. S.Orland и соавт. с 1985 г. пользуются в таких случаях термином «простатодиния». Описывают и острую «гиперемию предстательной железы» (термин, предложенный Б.Н.Хольцевым в 1928 г.) или простатизм, что, в сущности, является одной из форм острого заболевания предстательной железы. При этом выраженный отек предстательной железы распространяется на предстательную часть уретры, что проявляется прежде всего острой задержкой мочи.

Простаторея и так называемая дефекационная простата есть не что иное, как описанная Б.Н.Хольцовым атоническая форма хронического простатита, которая проявляется клинически безбактериальным течением и истечением секрета предстательной железы.

Застой секрета в предстательной железе при длительном половом воздержании и при отсутствии поллюций и мастурбаций может, быть физиологическим. К. К. Иоцюс (1979) предложил способ иммунологической дифференциальной диагностики с застойным простатитом, где имеет место воспалительный, но не инфекционный процесс. Физиологический застой секрета предстательной железы автор весьма удачно назвал везикулопростатостазом.

Таким образом, в клиническое понятие «простатит» включается ряд различных по этиологии заболеваний и состояний предстательной железы, имеющих сходство в симптомах и течении, но требующих во многом различного подхода в выборе метода лечения, особенно этиотропного. Это инфекционные простатиты, которые могут быть бактериальными, вирусными, вызванными микоплазмами, уреаплазмами, гарднереллами, хламидия-ми или грибами. Под бактериальными простатитами подразумевают стафилококковые, колибациллярные и пр., в отличие от хламидииных, микоплазменных, уреаплазменных, которые, в сущности, тоже вызваны бактериями, но их долго не могли отличить от вирусов. Поэтому, в термине «бактериальные простатиты», в отличие от хламидийных и других урогенитальных инфекций, есть некоторая условность. Д.В.Кан (1984) предлагал разграничивать хронический простатит и нейровегетативную простатопатию — поражение предстательной железы, обусловленное нарушением ее иннервации и гемодинамики и имеющее сходную с этим заболеванием симптоматику.

Инфекционные простатиты могут быть неспецифическими и специфическими — гонорейными, трихомонадными и туберкулезными.

Принято считать, что заболеванию простатитом подвержены мужчины наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста — 30—45 лет. В последние десятилетия в связи с увеличением продолжительности жизни мужчин в развитых странах возраст больных с этим заболеванием значительно увеличился (до 55 лет и более). Изменились представления о том, что аденома (доброкачественная гиперплазия) предстательной железы не может возникнуть у больного, длительно страдающего хроническим простатитом. Больной может страдать одновременно и аденомой предстательной железы, и хроническим простатитом, тогда как клинически долго проявляется лишь одно из этих заболеваний. Течение простатита чаще не угрожает жизни больного, но отличается длительностью, малой эффективностью проводимой терапии и нарушениями половой функции [Юнда И.Ф., 1987].

Появление даже незначительных сексуальных нарушений у больных с простатитом, особенно у молодых мужчин, служит источником больших переживаний и от сознания собственной неполноценности может привести к возникновению нервных расстройств и длительному лечению. Простатит одновременно и «помолодел», т. е, стал часто встречаться у лиц моложе 25 лет. Самоуверенный в себе, обеспеченный молодой человек имеет большие материальные возможности к беспорядочным половым связям. Это увеличивает риск заражения урогенитальными инфекциями, что придает социальный аспект проблеме неспецифических воспалительных заболеваний половых органов у мужчин, а следовательно и у женщин.

Хронический простатит нечасто приводит к опасным для жизни тяжелым осложнениям. Они могут иметь место лишь при острых гнойных простатитах, особенно при абсцессе предстательной железы и парапростатической флегмоне у больных, ослабленных тяжелыми интеркуррентными заболеваниями и прежде всего сахарным диабетом. Исход длительно текущего хронического простатита в рубцевание с образованием рубцового сужения предстательной части уретры, называемое склерозом предстательной железы [Карпенко B.C., Романенко A.M., 1980; Карпенко B.C. и др., 1985], может привести к тяжелой форме почечной недостаточности. Такие наблюдения сравнительно редки или нечасто распознаются и требуют дифференциальной диагностики с аденомой или раком предстательной железы, стриктурой уретры и другими заболеваниями. В.С.Карпенко (1984) считает склероз предстательной железы «второй болезнью», т. е. осложнением, которое принимает значение самостоятельного заболевания.

Молодой и средний, наиболее работоспособный возраст больных простатитом, снижение не только копулятивной, но и репродуктивной функции у части из них придают этому заболеванию большое социальное значение.

Классификации. Неоднородность ранее предложенных классификаций объясняется различным подходом к этому заболеванию. По гистологической картине различают катаральные, фолликулярные, интерстициальные (паренхиматозные) и абсцедирующие простатиты. Клиникоморфологические соответствия стадий и клинических форм простатитов позволили ряду авторов использовать паталогоанатомический принцип в классификациях этого заболевания, в основном при острых простатитах [Хольцов Б.Н., 1928; Тиктинский О.Л., 1969, 1985, 1990; Keller J., 1958, и др.].

Классификация, предложенная нами, написана с позиций этиологии и патогенеза, а также с учетом клинико-анатомических особенностей течения простатитов.

Этиотропные и патогенетические классификации
I. По этнологическому фактору:
1. Инфекционные простатиты: А. Нсспсцифичсскис:
а) бактериальные;
б) вирусные;
в) вызванные хламидиями;
г) микоплазменные и урсаплазменные;
д) гарднсрсллсзныс;
е) кандидамикозные; Б. Специфические:
а) гонорейные;
б) трихомонадные; в.) туберкулезные; г) смешанные.
2. Застойные, или конгестивные простатиты:
а) обусловленные застоем секрета в предстательной железе, семенных пузырьках и в других добавочных половых железах (дизрнтмия половой жизни, половая абстиненция, воздержание, половые излишества я др.);
б) возникшие вследствие венозного застоя в органах таза и мошонки;
в) сочетанные конгестии. II. По патогенетическим факторам:
1. Гематогенные простатиты:
а) при общих инфекционных заболеваниях;
б) возникшие при инфицировании из очагов инфекции у больных е хроническими тонзиллитами, гайморитами, фронтитами, периодонтитами, пневмониями, холециститами и холангитами, гнойными заболеваниями кожи и др.
2. Простатиты, возникшие при инфицировании предстательной железы по соприкосновению:
а) уриногенным восходящим путем (у больных с уретритам», стриктурами уретры);
б) уриногенным нисходящим путем (при воспалительно-гнойных заболеваниях почек);
в) восходящим каналикулярный путем (при эпидидимитах, фуникулитах, деферентнитах).
3. Простатиты, развившиеся при инфицировании лимфогенным путем при заболеваниях соседних органов (проктиты, паранроктиты, тромбофлебиты геморроидальных вен и др.).
4. Аллергические.
5. Обменные.
6. Механические.
7. Химические.

Клинико-анатомическая классификация

1. Острые простатиты (катаральный, фолликулярный, гнойным, паренхиматозный).
2. Абсцесс предстательной железы.
3. Острая гиперемия предстательной железы (простатизм).
4. Хронический простатит.
5. Аллергический простатит.
6. Застойный, или конгестивный, простатит.
7. Атония предстательной железы (невроз, простаторся).
8. Атипичнее формы хронического простатита.
9. Склероз предстательной железы.
10. Нейровегетативная простатопатия.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРОСТАТИТЫ

Неспецифический простатит. Этиология. Основными этиологическими факторами заболевания являются инфекционные и застойные.

Инфекционными факторами могут быть патогенные бактерии, вирусы, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы и др. Среди бактериальной флоры в период до антибиотикотерапии значительное место занимала грамположительная флора, хотя в работах Б.Н.Хольцова (1928) наибольшее внимание в этиологии простатитов уделялось грамотрицательным бактериям и прежде всего Е. coli, которая в мочеиспускательном канале длительно может быть условно-патогенной. При обследовании Б.Н.Хольцовым 67 больных из предстательной части уретры высевалась патогенная флора (Str. faeealis, Str. viridans, Staph, albus), при которой в части наблюдений были характерные для простатита изменения в предстательной железе. E.Meares (1980) считал, что простатиты до периода распространения урогенитальных инфекций в основном вызывались грамотрицательной флорой: 80% — это Е. coli как монокультура или в ассоциациях, а 20% :— Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa.

В то же время М.И.Каплун (1984) и другие авторы сообщили о преобладании грам положительных кокков. И.Ф.Юнда (1987) бактериальный простатит диагностировал у 92,7% больных. Среди них стафилококк высеян у 55,2%, стрептококк — у 6%, Е. coli — у 4,3%, протей — у 3,4%, синегнойная палочка - у 2,2% и клебсиела — у 0,3% больных. Как следует из наших наблюдений, больных с кокковой флорой при так называемом бактериальном простатите можно встретить среди обратившихся к сексопатологам и венерологам. Основным путем проникновения бактерий у них является уриногенный восходящий. Чаще это молодые люди, перенесшие смешанную инфекцию уретры: гонорейный или трихомонадный уретрит в сочетании со стафилококковой инфекцией, с устойчивыми к антибактериальным препаратам штаммами.

У больных с хроническим простатитом среднего и пожилого возраста преобладает грамнегативная флора, что связано с возрастными нарушениями оттока мочи из мочевого пузыря, обусловленными гипоандрогенией.

Нашим сотрудником Б.А.Шанавой (1988) у мужчин среднего и пожилого возраста при этом выявлены повышение в сыворотке крови уровня эстрадиола, ЛГ и ФСГ, снижение содержания андрогенов.

Острые простатиты могут быть вызваны анаэробными бактериями. Они протекают тяжело, с абсцедированием. Отсуствие в секрете предстательной железы и в эякуляте патогенной микрофлоры может быть обусловлено наличием трансформированных L-форм бактерий, а также вирусами, микоплазмами, грибами. Показательна связь вирусных простатитов с эпидемиями гриппа. Появление больных с острым или подострым катаральным простатитом после перенесенного гриппа, ОРВИ на фоне снижения иммунореактивности, отсутствие патогенной микрофлоры в секрете предстательной железы или в 3-й порци мочи при бактериологических посевах указывают на вирусную природу заболевания.

Однако если больной не выздоравливает, простатит переходит в следующую стадию и принимает хроническое течение, то секрет предстательной железы перестает быть безбактериальным, и примерно с 5—6-й недели заболевания в нем может появиться бактериальная флора, которая была в уретре больного условно-патогенной. Простатит может быть вызван и вирусом герпеса, что, поданным некоторых авторов, имеет место у 2,9% больных [VVeindnez W., 1981], по нашим данным — в 8,9%. воспалительные заболевания предстательной железы могут быть вызваны или поддерживаться микоплазмами. Теми же авторами у 61 больного были обнаружены уреаплазмы. При простатите обнаруживаются и хламидии [Meares Е., 1980; Weindner W., Wetbach L., 1981; Poletti F. et al., 1985].

К инфекционному этиологическому фактору простатитов относятся и урогенитальные инфекции — хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы и генитальный герпес. Среди больных с простатитом более чем в половине наблюдений они являются возбудителем заболевания. По полученным нами данным, урогенитальные инфекции являются причиной заболевания у 68% больных хроническим простатитом.

Хламидии — это облигатные грамотрицательные внутриклеточные микроорганизмы, которые, по сведениям ВОЗ, составляют от 40 до 54% всей урогенительной инфекции. Хламидии включают несколько форм существования микроорганизмов, среди которых ведущим и являются элементарные, живущие вне клетки, и ретикулярные, располагающиеся внутриклеточно. Для человека представляет опасность Chlamydia trachomatis, выявление которой требует применения специальных методик. Хламидия трахоматис является опасной для человека. Она имеет наружную клеточную стенку и содержит 2 нуклеиновой кислоты; ДНК и РНК.

Инкубационный период при хламидиозе длится от 20 до 30 дней, что имеет значение для терапии. Хламидии влияют на сперматогенез. Прикрепляясь к сперматозоидам, воздействуя на них, они приводят к олигоастенозооспермии. Хламидии находятся в предстательной железе, влияют на секрет ее.

Микоплазменная инфекция поражает не только половые органы мужчин и женщин, но и почки, и мочевой пузырь. Разновидность микоплазм — Ureaplasma, или М. urealiticum, имеет тропизм к половым органам и мужчин, и женщин. Уреаплазменные бактерии лишены клеточной оболочки. Они имеют инкубационный период 20—25 дней. Уреаплазмы влияют на подвижность сперматозоидов, в то же время они у женщин приводят к выкидышам, преждевременным родам, к бесплодию. Гарднереллез — это преимущественно женская инфекция. Мужчина может заразиться не сразу, но в конечном итоге это происходит, и партнер заболевает. При этом поражается предстательная железа.

Половой герпес даже при наружном поражении полового члена, мошонки, кожи живота постепенно приводит к поражению уретры, предстательной железы.

Грибы могут обусловить тяжелое течение простатита у ослабленных больных, леченных длительно антибиотиками и корта ко стероидам и. Наблюдается и одновременное поражение уретры и предстательной железы, а также кожи при генерализованной руброфитии. Все перечисленные факторы могут обусловить развитие инфекционных форм простатита.
Застой в венах таза и в предстательной железе является второй группой этиологических факторов простатитов. Эти факторы могут вызывать возникновение инфекционного простатита одновременно с бактериальной и вирусной инфекцией.

Но если их действие изолированное, без инфекции, то они могут привести к развитию застойного, или конгестивного, простатита. Застойные факторы можно, в свою очередь, разделить на 2 разновидности: застой секрета в предстательной железе и эякулята, и венозный застой в этом органе, обусловленный депонированием крови в венах таза, с которыми предстательная железа связана анастомозами. Однако причины, вызывающие застой секрета в предстательной железе и семенных пузырьках, а также венозный стаз взаимосвязаны.

Причины конгестии заключаются прежде всего в различных дизритмиях половой жизни. Это прерванное половое сношение, половые излишества, отсутствие регулярности и ритма половой жизни, половая абстиненция. В результате неполноценных эякуляций, возникших под влиянием стрессовых ситуаций во время копуляции, при несоответствии сексуальных партнеров или своеобразной дизритмии, при злоупотреблениях алкоголем и никотином развивается хроническая застойная венозная гиперемия предстательной железы. В.Н.Ткачук и соавт. (1989) в патогенезе простатита придают значение чрезмерному увлечению мастурбацией и алкоголю, что приводит к снижению уровня мужских половых гормонов в крови. Венозный стаз в тазу может быть обусловлен расширением и флебитом геморроидальных вен, проктитом и другими воспалительными заболеваниями.

Патогенез. Пути проникновения инфекции. Инфицирование предстательной железы может наступить при наличии источников инфекции. Они могут быть общими и местными. В связи с широким применением антибактериальных препаратов при инфекционных заболеваниях бактериемия и возможность возникновения болезней, которые прежде осложнялись простатитом, теперь встречаются редко (брюшной и сыпной тиф, дифтерия). Инфицирование предстательной железы наступает при гриппе, ОРВИ, ангине. Не меньшее значение имеют очаги инфекции при ряде хронических заболеваний (тонзиллит, гайморит, фронтит, кариозные зубы, отит, гнойничковые заболевания кожи, пневмония, холецистит, холангит и др.).

Инфекция в предстательную железу при этом проникает гематогенным путем. Патогенные бактерии локализуются в центральной зоне предстательной железы, которую ряд авторов называют краниальной, находящейся под влиянием эстрогенов. При гематогенном, пути проникновения заболевание чаще всего имеет острое начало и гнойный характер. При этом в воспалительный процесс вовлекается и шейка мочевого пузыря, в связи с чем у таких больных отмечается выраженная дизурия, а в последующем возможен склероз шейки мочевого пузыря.

Патогенные бактерии и другие возбудители проникают в предстательную железу и семенные пузырьки и по соприкосновению из уретры или семявыносящих протоков, причем микробы попадают в периферические или каудальные отделы предстательной железы, связанные с задними V, уретры и семявыносящими протоками. При таком пути проникновения, в отличие от гематогенного, острое воспаление в предстательной железе может пройти последовательно катаральную, фолликулярную и паренхиматозную стадии, возможно и первично-хроническое воспаление.

Проникновение возбудителя из уретры относится к уриногенному пути. В основном он бывает восходящим, что имеет место при уретритах. Но возможен и уриногенный нисходящий путь проникновения патогенных бактерий и других возбудителей в предстательную железу. Он может иметь место при воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей, особенно при сочетании с повреждением уретры, например, при инструментальном исследовании. Лимфогенный путь проникновения возможен при воспалительно-гнойных заболеваниях соседних органов тела (проктит, тромбофлебит геморроидальных вен и др.).

Патогенетические факторы простатитов можно разделить на 2 группы: обусловленные анатомическими и физиологическими особенностями предстательной железы и связанные с заболеваниями других органов и систем. Анатомически предстательная железа состоит из 30—50 ацинусов — тубулоальвеоляриых железок. По своему расположению они образуют переднюю, заднюю и 2 боковые доли предстательной железы, что не имеет ничего общего с долями аденомы предстательной железы, — гормональной доброкачественной опухоли. Каждая из железок-ацинусов заканчивается достаточно длинным извитым выводным протоком, покрытым изнутри криптообразной слизистой оболочкой, (рис. 31).

31. Предстательная железа с предстательным отделом мочеиспускательного канала на разрезе. 1 — ацинусы; 2— их выводные протоки; 3— предстательный отдел мочеиспускательного канала.
31. Предстательная железа с предстательным отделом мочеиспускательного канала на разрезе.
1 — ацинусы; 2— их выводные протоки; 3— предстательный отдел мочеиспускательного канала.

Поступление секрета предстательной железы во время оргазма или эмоционально-сексуального возбуждения-зависит от уровня тестостерона и другиx половых гормонов в крови, состояния вегетативной нервной системы, тонуса гладкой мускулатуры. Однако не всегда полное поступление секрета предстательной железы, зависит от этих причин. Анатомически предопределено медленное поступление секрета по выводным протокам в заднюю часть уретры, тем более это имеет место при уже начавшемся воспалении, когда просветы протоков забиты лейкоцитами, клетками слущенного эпителия, слизью, бактериями, иногда образуются гнойные пробки. Такова одна из особенностей предстательной железы, предрасполагающая к затяжному воспалению.

Другой анатомической особенностью является слабость жомов выводных протоков ацинусов, открывающихся на задней стенки задней уретры (рис. 32). При наличии уретрита при промывании просвета мочеиспускательного канала патогенные бактерии могут легко проникнуть в предстательную железу. Здесь же рядом расположены отверстия двух семя выбрасывающих протоков, довольно коротких, по которым инфекция и воспалительный процесс могут легко распространяться в семенные пузырьки. Разделение паренхимы предстательной железы на центральную (краниальную) и периферическую (каудальную) части, находящиеся соответственно под влиянием эстрогенов, и андрогенов, обуславливает проникновение в боковые части железы инфекции из задней части уретры и семявыбрасывающих протоков. Центральная, или краниальная, зона подвержена больше гематогенному заражению.

Задняя стенка предстательного отдела мочеиспускательного канала
32. Задняя стенка предстательного отдела мочеиспускательного канала. 1 — маточка семенного бугорка; 2 — отверстия семявыбрэсывающих протоков; 3 — отверстия выводных протоков предстательной железы.

Среди других особенностей, предрасполагающих к простатитам, следует назвать обильные анастомозы между венами таза и предстательной железы, в результате чего малейший венозный застой в тазу приводит к венозному стазу в ней, а это, как известно, не способствует быстрой ликвидации воспаления. Плотность фиброзной капсулы обуславливает крови при простатите затруднена. Предраспологающим фактором является анатомическая близость всех добавочных половых желез и взаимное проникновение в них инфекции (рис. 33).

Предстательная железа, семенные пузырьки, семявыводящие протоки
33. Предстательная железа, семенные пузырьки, семявыводящие протоки.

При простатитах определенное место занимают приобретенные патогенетические факторы. В первую очередь, это стриктуры и другие заболевания мочеиспускательного канала, которые могут затруднять акт мочеиспукания и повышать внутриуретральное давление, что приводит к забрасыванию инфицированной мочи по зияющим отверстиям выводных протоков железок-ацинусов в предстательную железу. Возможность этого почти всегда имеется при уретритах как вследствие наличия инфекции, так и в результате постоянных или перманентных затруднений к оттоку мочи при обтурации слизью и уретральными нитями — слепками воспаленных парауретральных желез подслизистого слоя уретры, а также при отеке и инфильтрации стенок последней. Неспецифическому уретриту может предшествовать гонорейная, трихомонадная или смешанная инфекция. Особенно это касается стафилококковых уретритов, отличающихся упорным течением.

Предпосылкой для развития неспецифического хронического простатита является и ранее перенесенное нераспознанное специфическое воспаление предстательной железы при несвоевременно леченном остром гонорейном уретрите. Рубцовые изменения в предстательной железе, особенно в выводных протоках ацинусов, приводят к хроническому застою секрета, что при инфицировании предрасполагает к возникновению хронического неспецифического воспаления. Простатиту таких больных развивается в среднем спустя 4— 5 лет после перенесенного специфического процесса, что свидетельствует не в пользу наличия у них хронической гонореи. Число больных, в анамнезе у которых была гонорея, составляет 8,3%. Ни у одного из них лабораторным путем не был высеян гонококк Нейссера, даже при исследовании на высоте пирогеналотерапии.

Этиологические факторы застойного простатита могут предраспологать к возникновению инфекционного процесса в предстательной железе, являясь по отношению к нему патогенетическими условиями. Среди них, в первую очередь, следует назвать расширения гемороидальных вен, хронические колиты, проктиты и другие перечисленные ранее причины, приводящие к застойному простатиту. Несмотря на то, что снижение копулятивной и репродуктивной функции имеет место у части больных с этим заболеванием, особенно при длительном течении, возможно и обратное. Генетически обусловленная или приобретенная гипоандрогения и эстрогенизация играют определенную роль в патогенезе этого заболевания. М.И.Каплуну и соавт. (1978) удалось создать экспериментальную модель бактериального простатита на эстрогенном фоне.

Иммунологический фактор. Об этом свидетельствует появление в крови больных с простатитом аутоантител, возникших как реакция на антигены клеток предстательной железы при наличии хроничесдого воспаления в ней. Некоторые авторы объясняют этим диспротеинурию у больных с хроническим простатитом [Боржиевский Ц.К., Фитьо И.С, 1980, и др.]. К проявлениям аутоиммунного процесса относят и увеличение в секрете предстательной железы количества иммуноглобулинов. К.-К.П.Йоцюс и В.А.Вейчювенас (1973) утановили преобладание в белковом спектре секрета предстательной железы у-глобулинов.

Одним из морфологических проявлений аутоиммунного, процесса, по-видимому, является гранулематозный простатит, известный и под названиями хронического аллергического, гранулематозного, эозинофильного и ксантогранулематозного простатита. Клинические проявления заболевания, идентичные симптомам обычного хронического простатита, обусловлены скоплениями из эпителиальных клеток, окруженных эозинофильными или лимфоцитарными инфильтратами.

Иммунологические и аутоиммунные процессы все же связаны с воздействиями бактериального или другого инфекционного антигена на клетки предстательной железы. G.Riedasch и соавт. (1984) подтверждают это обнаружением при бактериальном простатите бактерий, покрытых антителами. Мы обнаруживали антитела при этом заболевании. Это не дает основания считать иммунологический фактор патогенетическим и не свидетельствует в пользу возможности возникновения аутоиммунного простатита как такового.

Эндокринно-вегетативный фактор имеет место при гипоандрогении у больных с врожденной гипоплазией яичек, с первичным гипогонадизмом. Изменение тонуса вегетативной нервной системы также является патогенетическим фактором для возникновения этого заболевания.

Патологическая анатомия. При остром простатите отмечается увеличение предстательной железы. У больных с катаральным простатитом оно равномерное и незначительное, при фолликулярном — более выраженное и неравномерное за счет гнойного воспаления отдельных железок. При паренхиматозном простатите вследствие тотального воспаления предстательная железа значительно увеличена (в 2—3 раза и более), резко напряжена, иногда асимметрична.

Микроскопические изменения зависят от стадии и формы воспалительного процесса. При остром катаральном простатите определяются незначительные воспалительные явления в ацинусах, скопление лейкоцитов, слизи, опущенных эпителиальных клеток, в просвете отдельных железок, из которых состоит предстательная железа. Для фолликулярного простатита характерно скопление гноя в отдельных железках и инфильтративные изменения в железистой ткани, заполнение гнойным секретом некоторых выводных протоков. При паренхиматозном гнойном простатите имеют место тотальное воспаление всех железок, инфильтрация лейкоцитами интерстициальной ткани, скопление гноя в просвете почти всехацинусов, обтурация и расширение их выводных протоков воспалительно-гнойным секретом. Для гранулематозного простатита характерно наличие инфильтратов из эпителиодных клеток, эозинофилоцитов и многоядерных клеток. В гранулематозных инфильтратах при простатите обнаруживаются ксантоминые клетки и гистиоциты. Гранулематозный простатит может быть проявлением гранулематозной болезни.

При хроническом неспецифическом простатите с обычным течением патологические и анатомические изменения у больных зависят от стадии и давности процесса. У большинства больных предстательная железа обычных размеров или несколько увеличена и отличается тестоватой консистенцией, что обусловлено атрофией железок, из которых она состоит, а также их кистозным перерождением. Гистологически ацинусы резко расширены, кистовидны. Стенки их атрофированы, просвет заполнен гноем, железистый эпителии слущен.

Выводные протоки железок облитерированы или закупорены слизью или гноем, эпителиальными клетками. Имеются инфильтративные изменения. В поздней стадии заболевания предстательная железа уменьшена, плотной консистенции. Микроскопически отмечается тотальный фиброз интерстициальной ткани, почти полное замещение железок рубцами. Лишь в отдельных участках рубцовой ткани выявляются единичные вкрапления остатков паренхимы в виде отдельных тубул и эпителиальных клеток ацинусов в стадии дистрофии. При склерозировании предстательной части уретры возможны изменения в мочевом пузыре, мочеточниках, почечных лоханках, характерные для атонии и хронического воспаления, а в почках — признаки пиелонефрита. Такая морфологическая картина характеризуется как склероз предстательной железы.

Симптомы, клиническое течение и диагностика, острых простатитов. Различают клинические формы заболевания, которые можно-трактовать и как стадии его.

Это катаральный, называемый И.Ф.Юндой (1987) поверхностным, фолликулярный, или гнойный очаговый, острый простатит и гнойно-паренхиматозный, или диффузно-гнойный, острый простатит. Абсцесс предстательной железы может быть самостоятельным идиопатическим гематогенным заболеванием. В то же время он может быть осложнением острого простатита, тогда как парапростатическая флегмона и острый тромбофлебит тазовых вен, в свою очередь, осложняют течение абсцесса предстательной железы или острого паренхиматозного простатита.

Острый катаральный простатит. Катаральный простатит возникает при общих инфекциях, таких как грипп, ангина, ОРВИ и др., при которых возбудители попадают в предстательную железу гематогенным путем, а также местным каналикулярным путем — при уретритах. Симптомы заболевания могут быть слабо выражеными. Болевые ощущения иногда отсутствуют. Больной испытывает чувство тяжести в промежности, особенно когда сидит. Дизурия незначительная. Температура тела субфебрильная или нормальная, общее состояние больных удовлетворительное. При ректальном пальцевом исследовании обнаруживается несколько увеличенная или неизмененная, слегка болезненная предстательная железа. Выявляется умеренный лейкоцитоз в крови. Состав мочи не изменяется.

Эпизодически при опорожнении выводных протоков железок-ацинусов в моче выявляются лейкоциты, что трудно уловить. Массаж предстательной железы для получения секрета для анализа или 3-й порции мочи невозможен из-за наличия острого воспалительного процесса. Мы предложили модификацию 3-стаканной пробы. Во-первых, следует собирать мочу для анализа тотчас же после ректального исследования, которое хотя бы один раз приходится произвести при любом остром заболевании.

Во-вторых, сбор мочи можно предложить больному во время акта дефекации, при этом имеются возможности выделения гнойных пробок из выводных протоков предстательной железы. Спустя 2 нед при катаральном простатите может наступить спонтанное выздоровление или излечение от средств, применяемых по поводу ангины, гриппа, фурункулеза, явившихся причиной воспаления предстательной железы. При неблагоприятном течении катаральный простатит переходит в фолликулярный, который является следующей формой простатита или последующей его стадией.

Острый фолликулярный, или гнойный очаговый, простатит является изолированным поражением отдельных долек предстательной железы, обычно при нелеченном катаральном простатите. Клинические проявления более выражены. Общие симптомы появляются остро. Наблюдаются боль, подъем температуры тела до 38°С, озноб. Боль значительная, локализована в промежности, неприятная, тянущая. Дизурия более выражена, чем при катаральном простатите. Возможны болевые ощущения во время дефекации.

При пальцевом исследовании предстательная железа несколько увеличена, болезненна. Консистенция ее не гомогенная, пальпируются отдельные резко болезненные очажки воспаления в дольках. Периодически в моче появляются тяжелые гнойные нити, быстро оседающие на дно сосуда.

Прогноз при фолликулярном простатите, может быть благоприятным, если лечение своевременно. К 9—12-му дню заболевания боль стихает, температура тела падает. В течение 7—8 дней предстательная железа может уменьшиться. Возможен переход в следующую стадию болезни — паренхиматозную или абсцедирование. Нередко заболевание принимает хроническое течение.

Острый гнойный паренхиматозный, или диффузный, простатит является тяжелой формой заболевания и конечной стадией острого воспаления. Возможно вторичное гематогенное инфицирование предстательной железы; воспалительный процесс распространяется диффузно почти на все дольки железы. Воспаление носит тотальный гнойный характер. Отдельные гнойнички нередко сливаются. Гнойный секрет железок почти не опорожняется по выводным протокам в заднюю часть уретры. Чаще этого не происходит, так как эпителий выводных протоков набухает, просвет их закупорен гноем, слизью.

Воспалительный процесс распространяется в подслизистый слой. Отток секрета нарушается. Предстательная железа увеличивается, становится резко напряженной, что может вызвать сильную боль, снять которую можно только наркотиками. Поражение не ограничивается только паренхимой железы, и процесс распространяется на интерстициальную ткань. В последующем это ведет к рубцеванию. Некоторые авторы называли эту форму заболевания паренхиматозно-интерстициальным простатитом. Воспалительный процесс может раепостраняться на капсулу железы, параректальную и даже предпузырную клетчатку.

Клиническое течение тяжелое. Заболевание проявляется бурно. Если оно является следующей стадией предшествующего фолликулярного простатита, то наступает ухудшение состояния. Больного беспокоят острые боли в промежности, иррадирующие в головку полового члена, в верхние части бедер. Боль может быть очень сильной. Иногда больной находит улучшение в положении на спине с приведенными к животу бедрами. Дизурия выражена и быстро нарастает. Сдавление предстательной части уретры инфильтрированной, предстательной железой может привести к частичной или полной задержке мочи.

Наступает задержка стула, газов. Когда воспаление переходит на околопузырную клетчатку, возникают тягостные тенезмы. Боль может быть локализована в прямой кишке, иногда носит пульсирующий характер. У больных появляется ощущение инородного тела в прямой кишке. Дефекация резко болезненна, так как увеличенная предстательная железа значительно вдается в просвет прямой кишки, развиваются запоры, беспокоят боли в животе. В слизистой оболочке прямой кишки возникает реактивное воспаление. Появляются слизистые выделения из заднего прохода. Пальпаторно промежность резко болезненна. Ввести палец в прямую кишку часто не удается из-за болезненности, что имеет место при распространении воспаления на параректальную клетчатку. Предстательная железа значительно увеличена, теряет свою обычную каштаноподобную конфигурацию, резко напряжена и очень болезненна. В крови определяются высокий лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево с преобладанием молодых форм.

Пиурия по общему анализу мочи может  не определиться. Лишь временами моча становится мутной, особенно, в первой порции, которой вымывается гной из задней, части уретры, куда он периодически поступает из выводных протоков предстательной железы. Температура тела поднимается до 38o-40oC и выше. Появляются ознобы. Нередко заболевание принимает характер септического. В таких случаях целесообразно производить неоднократные бактериологические посевы крови на гемокультуру, особенно в продромальном периоде, когда у больного появляются легкие, едва уловимые познабливания. При повторных посевах мочи существует вероятность получения патогенных бактерий из предстательной железы, так как обтурированные слизью, бактериями, Гноем выводные протоки периодически открываются в заднюю уретру.

Исходами острого гнойного паренхиматозного простатита могут быть разрешение, абсцедирование и переход в хроническую форму. При длительном и правильном лечении возможно выздоровление, но с потерей части функционирующей паренхиматозной ткани, частичной облитерацией выводных протоков, создаются условия к возможности для рецидива.

Абсцесс предстательной железы. Этиология и патогенез. Возникновение его обусловлено патогенными бактериями, вызвавшими простатит, а при гематогенном пути — той же микрофлорой, которая привела к развитию основного гнойного заболевания.

Патогенетически различают 2 формы абсцесса предстательной железы: идиопатическую, или первичную (при наличии внеуриногенного очага), и вторичную — как осложнение простатита. Первичный, или гематогенный, абсцесс предстательной железы развивается, минуя стадии острого простатита, в связи с чем его называют идиопатическим.

Инфицирование предстательной железы возможно при септикопиемии у больных с гидроаденитом, фурункулезом, остеомиелитом и другими гнойными заболеваниями. При этом этиологическим фактором заболевания оказывается грамположительная бактериальная флора. Абсцедирование предстательной железы возможно при гематогенном заражении ее из очагов инфекции в миндалинах при ангинах, обострении хронического тонзиллита. Возникновению абсцесса предстательной железы способствует ряд предрасполагающих патогенетических факторов. Прежде всего — это снижение иммунореактивности организма вследствие охлаждения, интеркуррентных заболеваний, венозного застоя в тазу. Последнее связано с приемом алкоголя, дизритмией половой жизни, с заболеваниями органов таза.

Когда абсцесс предстательной железы является осложнением простатита, то этиологическим микробным фактором для него является та же бактериальная флора, которая вызвала основное заболевание. По нашим данным, охватывающим 92 наблюдения абсцесса предстательной железы, часть из которых описана ранее [Тиктинский О.Л., 1976], первичными, или идиопатическими, они были у 29 больных. В основном источником инфекции у этих больных были гнойные заболевания кожи, тонзиллит, гайморит. Среди уриногенных абсцессов предстательной железы только у 9 больных они были нисходящими, т.е. зависели от заболеваний почек и возникли вследствие травмирования слизистой оболочки задней уретры при инструментальной исследовании.

Клиническое течение. При идиопатическом, гематогенном абсцессе предстательной железы в начале заболевания преобладают септикопиемические симптомы (лихорадка, ознобы, слабость, адинамия, тахикардия и другие признаки интоксикации). В анамнезе имеются указания на гнойный очаг (пиодермия, фурункулез, гидроаденит, тонзиллит и др.), чаще в стадии обратного развития, с интервалом после вскрытия гнойников в 1—2 нед. Локальные симптомы: боль в промежности, затруднения мочеиспускания и др. могут появляться не ранее чем через 3—4 дня от начала лихорадки. При абсцессах предстательной железы, являющихся Осложнениями простатита в активной фазе его, на фоне уже имеющихся симптомов отмечается усиление боли с односторонней локализацией (абсцесс предстательной железы, чаще односторонний). Нарастают характерная иррадиация боли, лихорадка; состояние больного не улучшается. Общими для обоих вариантов течения могут быть странгурия, задержка мочи и газов, боли в животе.

Различают 2 стадии в клиническом течении. I стадия — активное формирование абсцесса с выраженными болями в промежности, иррадиирующими в крестец, внутреннюю поверхность бедер, прямую кишку. Появляется высокая температура тела. Во II стадии наступает отграничение гнойной полости грануляциями, что значительно уменьшает всасываемость токсинов приводит к падению температуры тела до субфебрильной, к значительному уменьшению боли. По-разному выглядят больные в эти периоды болезни. При отграничении гнойного процесса больной чувствует себя выздоравливающим, а на самом деле он является носителем очага инфекции и гнойной полости в тазу.

Диагностика. При объективном исследовании выявляются признаки интоксикации, лихорадка, задержка мочи, парез кишечника. Основное значение придается пальпации через прямую кишку. Следует различать ряд объективно-диагностических симптомов: 1) асимметрия увеличенной и болезненной предстательной железы, что может указывать на наличие начинающегося воспалительно-гнойного процесса; 2) баллотирование (легкая «пружинистость» при надавливании на одну из боковых долей предстательной железы при глубоко лежащей отграниченной полости); 3) определяемая пальцем пульсация, передающаяся с тазовых сосудов через долю предстательной железы, содержащую в ее толще небольшую, иначе не определяемую гнойную полость (симптом носит название «ректального пульса Пойона»); 4) пальпируемая флюктуирующая полость, которая определяется уже при отграниченном гнойном процессе, при этом обычно общее состояние больного удовлетворительное, боль и признаки интоксикации отсутствуют.

В анализах крови определяются лейкоцитоз и сдвиг в лейкоцитарной формуле, но после длительного лечения антибиотиками в больших дозах их может и не быть, однако СОЭ обычно увеличена. Изменения в моче выявляются при опорожнении гнойника в уретру или в мочевой пузырь. Из рентгенологических методов диагностики заслуживает внимания уретрография, при помощи которой можно выявить удлинение и истончение предстательной части уретры и девиацию её в сторону, противоположную абсцессу.

Ультразвуковое сканирование дает возможность выявить абсцесс предстательной железы, его конфигурацию и размеры. На ультразвуковых сканограммах выявляется окрутло-овоидной формы эхо-негативное образование (рис. 34,35). Оно может быть двусторонним, что, по нашим данным, отмечено у 9,8% больных. В дифференциальной диагностике, которая проводится с острым гнойно-паренхиматозным простатитом, аденомой и раком предстательной железы, P.Rosincoa и соавт. (1986) отмечают сложности дифференцирования по УЗИ от кисты предстательной железы, расширения уретры и предпузыря, но в то же время пишут о возможности динамического наблюдения в связи с неинвазивностью метода.

Больной С, 41 год
34. Больной С, 41 год. Ректальная УЗ-сканограмма в начальной фазе формирующихся абсцессов предстательной железы. Видны эхонвгативные зоны с обеих сторон. Абсцессы купированы антиинфекционной терапией, промежностным введением антибиотиков в левую долю предстательной железы. Острый везикулит.

Ректальная УЗ-сканограмма при абсцессе предстательной железы
35. Больной П., 32 года. Ректальная УЗ-сканограмма при абсцессе предстательной железы. Эхонвгативная зона в правой доле и в других отделах предстательной железы.

Исходы абсцесса предстательной железы зависят от спонтанного прорыва гноя в заднюю уретру, в мочевой пузырь, в прямую кишку. Клинически это приводит к вызворовлению после выделения гноя при мочеиспускании. Но это не исключает образования уретропредстательных и простаторектальных свищей, что объясняет хроническое течение простатита в последующем. При прорыве гноя в жировую клетчатку, окружающую предстательную железу, возникает парапростатическая флегмона, которая, как и острый тромбофлебит глубоких вен таза, может быть осложнением и острого гнойно-паренхиматозного простатита при проникновении патогенных микробов в околопростатическую клетчатку лимфогенным путем.

Парапростатическая флегмона может развиваться у больных, ослабленных интеркуррентными заболеваниями. В наших наблюдениях это были сахарный диабет, рак, перенесенные операции. В клинической картине данного "осложнения преобладают симптомы интоксикации и бактериемии. Иногда парапростатическая флегмона, развиваясь исподволь, проявляется внезапно, молниеносно. В одном из наших наблюдений больной погиб в первые сутки после повторного бактериотоксического шока, из которого его не удалось вывести.

Обычно у таких больных развивается панфлегмона таза, т.е. гнойное воспаление всех его клеточных пространств. При благоприятном течении гнойник «направляется» в висцеральное пространство прямой кишки и проявляется в конечном итоге инфильтратом в области анального отверстия, т.е. парапроктитом. При своевременно проведенном оперативном и антибактериальном лечении при отграничении гнойного процесса может наступить выздоровление, что во многом зависит от отягощенности сопутствующим заболеваниям, прежде всего сахарным диабетом.

Острый тромбофлебит тазовых вен является сравнительно редким осложнением простатитов. Конгестия вен таза предрасполагает к возникновению этого осложнения. Оно может наступить при остром паренхиматозном простатите, абсцессе предстательной железы и парапростатической флегмоне, особенно у больных сахарным диабетом.

Клиническая картина отличается от проявления предшествующих заболеваний, но характеризуется более тяжелым течением. Могут появиться боли в животе, признаки раздражения брюшины. При сочетании флебита и тромбоза появляется отечность одной или обеих конечностей. Выявляются изменения протромбинового индекса и других показателей свертывающей системы крови.

Прогноз неблагоприятный, так как появление этого осложнения указывает на тяжелое течение основного заболевания. Существует опасность тромбоэмболии легочной артерии.

Хронический простатит. Различают 4 симптомокомплекса этого заболевания: болевой, дизурический, сексуальный и репродуктивный. В той или иной степени они имеют место у большинства больных с хроническим простатитом. Но эти симптомокомплексы могут быть единственными или преобладающими. Тогда можно говорить соответственно о форме хронического простатита: болевой, дизурической, сексуальной и репродуктивной.

Болевые ощущения характеризуются локализацией в области промежности, при этом боли иррадиируют в крестец, задний проход, надлобковую область, прямую кишку или в уретру. Интенсивность боли может быть различной и зависит от ряда причин; у некоторых больных она усиливается при активных движениях, у других — в покое, в постели, в ночное время. Подобные локализация ы иррадиация боли при простатите наиболее характерны. У ряда больных — это единственные проявления, на основании чего можно считать, что они страдают болевой формой хронического простатита.

Дизурические симптомы включают поллакиурию, собственно дизурию, никтурию, вялую струю мочи, реже — странгурию. Следует заметить, что эта симптомы наблюдаются и при аденоме предстательной железы, дифференцировать от которой следует простатит у больных уже в возрасте 45 лет й старше. Некоторые из этих симптомов весьма относительны. Больной может помочиться ночью всего лишь один раз, но для молодого человека это уже никтурия. Даже незначительное затруднение мочеиспускания, истончение струи мочи у больного с простатитом в анамнезе длительностью до 10 лет и более должны навести на мысль о склерозе предстательной железы, тем более если одновременно отмечаются жажда, сухость во рту, слабость и адинамия.

Наиболее ярким проявлением простатита является дизурия — болезненное и частое мочеиспускание. Если это является единственным симптомокомплексом, что встречается нечасто, то можно говорить о дизурической форме хронического простатита, которую некоторые авторы называют еще цистоуретральной, или мочевой. Дизурия при простатите во многом зависит от сопутствующего уретрита, сочувственного воспаления шейки мочевого пузыря.

Возникновение сексуальных симптомов у некоторых больных с самыми умеренными изменениями в предстательной железе во многом зависит от вовлечения в воспалительный процесс соседних органов (семенной бугорок, семенные пузырьки). Даже самые незначительные нарушения в них и «незначительные» симптомы (несколько ускоренная эякуляция, небольшие неприятные ощущения при этом) у молодых мужчин могут вызвать неадекватные психотические реакции, приводящие к неврозу и уже таким образом ухудшающие половую функцию.

Другой вариант сексуальной формы хронического простатита встречается при его латентном течении, симптомы которого годами отсутствуют, а заболевание проявляется нарушением копулятивной и репродуктивной функций или только одной из них. Все это может иметь место на фоне врожденной генетически обусловленной гилоандрогении. Последняя, напротив, может явиться следствием длительно текущего латентного воспаления в ацинусах предстательной железы.

При хроническом неспецифическом простатите у 482 больных нами было установлено наличие выраженного болевого симптома у 324, причем у 83 — в сочетании с дизурией, у 69 — с сексуальным синдромом, тогда как только болевая форма имела место у 44 больных. Только дизурическая форма заболевания выявлена у 45 больных. Сексуальные сиптомы без каких-либо других проявлениях простатита отмечались у 76 человек, которые безуспешно лечились по поводу «половой слабости». В последующие годы больные с сексуальной формой выявлялись нами значительно чаще, их число достигало 12,4%. Нередко они встречаются среди больных, обращающихся в клинику по поводу бесплодия с олиго- и азооспермией, причем таких больных становится все больше.

К общим симптомам хронического простатита относятся быстрая утомляемость, слабость, пониженная работоспособность, что обусловлено интоксикацией и гормональными нарушениями. Возможно периодическое повышение температуры тела до субфебрильных значений. При длительном заболевании проявляются психоневрологические симптомы (повышенная раздражительность, плохой сои, апатия, головные боли). В разной степени это имеет место более, чем у половины больных.


Клиническое течение хронического простатита характеризуется активными латентными фазами и стадией ремиссии. Активная фаза воспаления протекает по типу фолликулярного (очагового) или паренхиматозного (диффузного) простатита.

Целесообразно выделение и атипичной клинической формы хронического простатита с необычной локализацией боли: только в яичках, прямой кишке, пояснично-крестцовой области, нижних конечностях, — что объясняется сложной иннервацией предстательной железы. Таких больных обследуют и лечат с диагнозом «фуникулит», «проктит», «пояснично-крестцовый радикулит» и даже «облитерирующий эндартериит нижних конечностей». Вегетативные местные и общие реакции приводят к парестезиям, аноректальному зуду, потливости промежности. Некоторые авторы относят атипичные проявления к экстрагенитальному синдрому,-объединяя его в болевую форму простатита с генитальными и дизурическими симптомами.

Сочетанием с уретритом можно объяснить зуд, легкое жжение и другие неприятные ощущения при мочеиспускании и вне его.

Аллергический (гранулематозный) простатит связывают с аутоиммунной реакцией на бактериальный антиген. Поэтому это заболевание следует относить к инфекционным. Нередко оно развивается при уже имеющихся аллергических заболеваниях у мужчин, ранее болевших простатитом.

Клинические симптомы (боль, дизурия, нарушение половой функции) обычно выражены умеренно. Для гранулематозного простатита характерно подострое течение. Подъемы температуры тела умеренные, не превышающие 37,4...38°С, без ознобов. При исследовании per rectum отмечается умеренное увеличение предстательной железы и наличие гранулярности поверхности ее под фиброзной капсулой при относительно небольшой болезненности. При исследовании крови выявляются небольшой лейкоцитоз и эозинофилия. Иммунологическими исследованиями устанавливаются нарушения клеточного иммунитета.

Десенсибилизирующая терапия дает сравнительно быстрый эффект, через несколько дней гранулы рассасываются, что имеет дифференциально-диагностическое значение. E.Miekos и соавт. (1986) выделяют еще и ксантогранулематозный простатит.

При объективном исследовании длительно страдавших больных выявляется некоторая бледность кожи и общая астенизация. При осмотре органов мошонки и полового члена у некоторых больных с хроническим простатитом можно выявить признаки уретрита (гиперемия окружности наружного отверстия уретры, склеивание губок, слизистой-гнойные выделения). Иногда определяется атрофия паренхимы яичка как следствие эпидидимита или орхита при длительном заболевании. Ведущей при объективном осмотре является пальпация предстательной железы через прямую кишку. Железа при этом увеличена у 1/3 больных, у остальных размеры ее не изменены, а в 15—20% наблюдений она даже уменьшена.

Консистенция ее у 75—80% больных тестоватая, что объясняется атрофией и кистозным перерождением ацинусов. У некоторых больных предстательная железа не уменьшена, но несколько уплотнена, чаще это наблюдается в абактериальной, более поздней стадии воспаления. При длительном заболевании предстательная-железа становится плотной, почти хрящевой консистенции, что характерно и для склероза ее — исхода .простатита в рубцевание. Склероз предстательной железы от рака отличается отсутствием плотных опухолевых узлов, расположенных, на периферии в области капсулы, и прорастания в окружающие ткани и органы.

Диагностика хронического простатита. Анамнез, симптомы, предшествующее обследование и лечение, данные ректальное го исследования у большинства больных дают возможность распознать это заболевание. Основой диагностики являются лабораторные методы. Ведущим диагностическим методом считается исследование нативного препарата секрета, предстательной железы. Критерий в оценке препарата заключается в соотношении количества лейкоцитов и лецитиновых зерен. У здоровых число лейкоцитов не превышает 8—10 в поле зрения, лецитиновых зерен достаточно много. При наличии воспаления лейкоцитов становится больше: если процесс принимает затяжное течение, то лецитиновые зерна при этом почти исчезают из поля зрения, а лейкоцитов — свыше 15—20 в поле зрения, имеются их скопления.

Возможность получения секрета предстательной железы иногда зависит от техники, массажа ее. Движения пальца должны обходить каждую из боковых долей предстательной железы в виде цифры 8 е легким надавливанием внутрь и книзу (рис. 36); Массаж не должен быть грубым. Если секрет предстательной железы не поступает, то больному надо сразу же встать на ноги. Перед исследованием необходимо помочиться, чтобы освободить уретру от лейкоцитов и слизи при наличии хронического уретрита.

Направление движения пальца при массаже предстательной Железы
36. Направление движения пальца при массаже предстательной Железы.

При микроскопии секрета предстательной железы для простатита характерно выявление увеличения количества лейкоцитов в поле зрения. При хроническом простатите при этом уменьшается число лецитиновых зерен (рис. 37). Исследование третьей порции мочи при 3-стаканной пробе (рис. 38) дает возможность установить признаки уретрита, дифференцировать от тотальной пузырной или почечной пиурии, получить мочу после массажа. Иногда она может заменить исследование секрета предстательной железы, так как в 3-й порции мочи, полученной спустя 10— 15 мин после массажа, с большей вероятностью выявляются лейкоцитурия, гной и слизь из задней части уретры.

Секрет предстательной железы
37. Секрет предстательной железы./ а — здорового мужчины;. б— при хроническом простатите (количество лейкоцитов увеличено, число лецитиновых зерен обычное); в — при более выраженном воспалительном процессе (количество лецитиновых зерен уменьшено).

В то же время ряд авторов отмечают отсутствие повышенного содержания лейкоцитов в поле зрения при явном простатите у некоторых больных. Увеличение числа лейкоцитов в секрете предстательной железы не всегда свидетельствует о простатите, так как все методики обычного получения секрета при массаже не гарантируют от попадания содержимого уретры и. семенных пузырьков. Нормальная картина при микроскопии секрета предстательной железы может объясняться очаговостью воспаления, наличием части облитерированных выводных протоков. Рекомендуется исследовать не менее 30 полей зрения. По мнению И.И.Ильина (1966, 1986), наиболее объективно можно судить о наличии воспаления в предстательной железе при подсчетет лейкоцитов секрета в счетной камере. Нормальным содержанием лейкоцитов в секрете предстательной железы принято считать до 300 клеток в 1 мкл. Число лейкоцитов 300—1000 в 1 мкл обозначается как умеренно повышенное, 1000—50000 в 1 мкл — как высокое.

Трехстаканная проба
38. Трехстаканная проба, а — при уретрите; б— при простатите; в — при уретропростатите; г - тотальная пиурия.

При отсутствии лейкоцитоза в секрете предстательной железы целесообразно проведение провокационных тестов с пирогеналом. По нашим данным, пирогеналовый тест целесообразно сочетать с люминесцентными цитологическими исследованиями. Выявление активных лейкоцитов также способствует диагностике простатита. После 4—5 часовой задержки мочеиспускания собирают в пробирки 2 порции мочи (2-я — контрольная). Проводят массаж предстательной железы, затем собирают 3-ю порцию мочи. После центрифугирования 1-й и 3-й порций мочи оставляют осадок, берут 0,3—0,5 мл надосадочной жидкости. Затем добавляют 1—2 капли метиленового синего и 1 мл дистиллированной воды. Спустя 5—7 мин после встряхивания проводят микроскопию при увеличении в 400 раз. Активные лейкоциты имеют вид крупных светлых клеток с двигающимися в цитоплазме гранулами или просто имеющими «бледную окраску, без подвижности гранул».

Люминесцентная микроскопия позволяет выявлять крупные светлые лейкоцитарные клетки, пласты многослойного плоского эпителия ацинусов и выводных протоков. Появление даже единичных клеток цилиндрического эпителия свидетельствует о длительном воспалительном процессе и при отсутствии повышенного числа лейкоцитов и бактерий, что может иметь место при абактериальной продуктивной стадии воспаления. Возможно выявление эпителиальных клеток семенных пузырьков, но дифференцировать их сложно.

Большинство андрологических заболеваний сопровождаются нарушением гормонального баланса той или иной степени выраженности. Определение уровня половых и гонадотропных гормонов в плазме крови и в моче, проводимое радиоиммунологическим методом, является сложным и дорогим. Кроме того, выявленное содержание андрогенов в крови само по себе еще не дает полного представления о достаточности этого уровня для нормального функционирования органов-мишеней, т.е. не позволяет судить о степени андрогенной насыщенности организма. Диапазон нормальных показателей содержания в крови тестостерона, эстрадиола, лютеинизирующего и фолликул о стимулирующего гормонов слишком велик, Выявить можно только очень выраженные нарушения половой функции у пациента. В клинической практике нас интересует именно андрогенная насыщенность организма, которая характеризует высокое содержание андрогенов и реактивности тканей-мишеней.

В связи с этим большое значение придается изысканию достаточно простых и информативных методов гормональной диагностики и, в частности, изучению морфологии клеток органов-мишеней. Так как характер жизнедеятельности этих клеток определяется концентрацией соответствующих гормонов, то по их морфологии и клеточному составу можно достаточно точно определить уровень того или иного гормона в организме. Наиболее доступным органом-мишенью у мужчин является ладьевидная ямка уретры, которая в процессе эмбриогенеза развивается из урогенитального синуса под индуцирующим действием андрогенов.

Нашим сотрудником В.А.Шанавой, совместно с О.Л.Тиктинским и В.В.Михайличенко (1986, 1988) разработан метод, основанный на изучении изменения цитологической картины эпителия ладьевидной ямки уретры для оценки андрогенной насыщенности организма мужчин. Мазок из ладьевидной ямки наносился на 2 предварительно обезжиренных предметных стекла, высушивался на воздухе. На высушенный мазок наливали 0,5—0,8 мл раствора акридинового оранжевого в разведении 1:30000 .... 1:40000, в дальнейшем, его обрабатывали флюрохромамн и исследовали под люминесцентным микроскопом.

Для оценки гормональной насыщенности в организме мужчин по результатам люминесцентно-цитологического исследования мазков из ладьевидной ямки В.А.Шанавой (1988), по данным, литературы и собственным результатам, разработана и практически использована классификация, аналогичная классификации Шмитта, используемой при цитологическом исследовании влагалищного мазка, но опирающаяся на особенности эпителия у мужчин в зависимости от возраста и наличия патологических состояний. В классификации выделены 4 основные и 4 промежуточные реакции (рис. 39). Основные реакции обозначены одной цифрой от IV до I, а промежуточные Состоят из двух цифр, при этом на первое место, ставится цифра преобладающей реакции.

Цитологические исследования эпителия ладьевидной ямки у мужчин в различном возрасте и при ряде заболеваний не однородны (рис. 40).

Взаимосвязь между строением эпителия ладьевидной ямки и клеточным составом мазка из нее у мужчин с разным уровнем половых гормонов в крови
39. Взаимосвязь между строением эпителия ладьевидной ямки и клеточным составом мазка из нее у мужчин с разным уровнем половых гормонов в крови [Шанава В.А., 1988]. Слева показано строение эпителия, справа — клеточный состав мазка у нормальных половозрелых мужчин (а), при умеренной (б) и резкой (в) недостаточности андрогенов и резком избытке эстрогенов (г). I — базальные и парабазальные клетки; II—промежуточные (шиповатые) клетки; III — поверхностные клетки со светлым пузырьковидным ядром; IV— поверхностные клетки с пикнотическим ядром.

У детей обычно преобладают базальные и парабазальные клетки (реакция II). У мужчин половозрелого возраста в основном преобладают клетки поверхностного слоя, хотя встречаются И клетки нижних рядов (реакция IV). В пожилом возрасте встречаются преимущественно клетки промежуточного слоя, что указывает на андрогенную недостаточность, такие изменения реакции III—II наблюдаются и у больных С различными андрологическими заболеваниями.

У больных с АПЖ и у мужчин в старческом возрасте наблюдается эстрогенное влияние, что выражается появлением в мазке преимущественно клеток верхних рядов поверхностного слоя с пикнозом ядер.

Люминесцентная микроскопия мазков из ладьевидной ямки
40. Люминесцентная микроскопия мазков из ладьевидной ямки. Флюорохром акридиновый оранжевый в разведении 1:20000. Ув. 200. а — мальчик В., 6 лет (присутствуют парабазальные и базальные клетки (резкая АН-реакция II); 6—мужчина В., 27лет (реакция IV— нормальный гормональный фон; преобладают клетки поверхностного слоя); в — больной П., 24 лет (реакция III — преобладают клетки нижних рядов поверхностного слоя и промежуточные клетки); г — больной Г., 58 лет (реакция  II—I — клетки верхних рядов поверхностного слоя).

Кристаллизация секрета предстательной железы

Кристаллизация секрета предстательной железы
41. Кристаллизация секрета предстательной железы.
а — в норме; 6 — нарушение кристаллизации при хроническом простатите I степени; в — нарушение кристаллизации II степени; г — нарушение кристаллизации III степени.

Полученные данные свидетельствуют о соотвегствии результатам радио иммунологических исследований половых и гонадотропных гормонов. Это дало возможность предложить исследование эпителия ладьевидной ямки как скрининг-тест, доступный для широкого применения в поликлинике.

Среди методов диагностики определенное место занимает тест кристаллизации секрета предстательной железы. Присущая секрету предсгательной железы кристаллизация при простатите часто нарушается, что связано с гипоандрогенией. Несмотря на то, что тест кристаллизации не всегда свидетельствует о наличии простатита, диагностическое значение его все-таки нельзя отрицать. Нарушения кристаллизации секрета предстательной железы способствуют выявлению простатита. Они могут быть и умеренно выражеными, однако при сравнении с контрольным препаратом, где кристаллизация не изменена, становятся заметными даже небольшие нарушения в кристаллизации секрета предстательной железы (рис. 41).

При необходимости, когда тест слабоположительный, можно провести радиоиммунологическим методом определение в сыворотке крови содержания тестостерона; эстрадиол а, ЛГ и ФСГ. Диагностическое значение повышения рН секрета предстательной железы весьма сомнительно. Тем не менее слабощелочная реакция его у здоровых лиц обеспечивает активность сперматозоидов в мочеиспускательном канале после эякуляции, в кислой среде их подвижность уменьшается.
Для этиотропного лечения осуществляется бакгериологическая диагностика простатита. Ее достоверность во многом зависит от способа получения секрега предстательной, железы.

УЗ-сканограмма предстательной жепезы
42. Больной К., 25лет. УЗ-сканограмма предстательной жепезы. Хронический простатит, двусторонний везикулит.
В краниальном отделе предстательной железы определяется грамнегативная гранулярная структура (инфильтративный процесс). В периферийных отделах— выраженный эхопозитивный (склерозирующии) процесс. Давность заболевания 9 лет. Семенные пузырьки расширены.

Для посева 3-й порции мочи (после массажа) наиболее целесообразно предварительное промывание урегры антисептическими растворами. Рекомендуются и раздельные посевы 1-й и 2-й порции мочи, секрета предстательной железы и 3-й порции и даже путем биоптатов ее, что следует считать крайней мерой. Стерильность посева мочи, однако, не исключает наличия закрытых очагов инфекции в предстательной железе. Моча может быть стерильной в постбактериальной продуктивной фазе воспаления, а также у больных, этиологическим фактором заболевания у которых являются L-формы патогенных бактерий, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы и микоплазмы. Источники инфекции при хронических простатитах могут находиться в соседних органах. Поэтому целесообразны цитологические и бактериологические исследования эякулята, секрета семенных пузырьков.

В лабораторное обследование больного с хроническим простатитом должны входить исследования, направленные на выявление урогенитальной инфекции: хламидии, микоплазм, уреаплазм, гарднерелл, вируса генитального герпеса. Кроме того, необходимо исследование на гонококк Нейссера и трихомонады.

Методика исследований должна включать методы: бактерноскопический, бактериологический, включая посевы, культуральный, иммуиноферментный, серологический, молекулярно-генетический (полпмеразно-цепная реакция).
Лабораторная этнологическая диагностика дает возможность проводить этнотропное лечение больных с хроническим бактериальным простатитом (стафилококк, Е. coli) и с урогенитальной инфекцией. Антиинфекционная терапия и у этих больных различная.

Иммунологические исследования при простатите описаны в разделе, посвящением патогенезу. При исследовании белкового спектра предстательной железы, помимо альбуминов, глобулинов и иммуноглобулинов, установлены наиболее характерные для хронического простатита IgM, IgA, IgG. К.-К. Йоцюс и В.А.Вайчювенас (1973, 1986) обнаружили при воспалении в предстательной железе новые фракции у1,2,3-глобулинов ми лишь у1-глобулинов — при веиёзикулопростатите, что позволило им предложить дифференциально-диагностический тест. Применяются диск-электрофоретические исследования белков секрета предстательной железы в полиакриламидном геле.

Нарастание вопалительных изменений характеризуется повышением содержания низкомолекулярных белков и понижением средне- и высокомолекулярных. Возрастание же степени олигоспермии у больных с хроническим простатитом сопровождается увеличением концентрации среднемолекулярных белков при снижении низко молекул ярных [Пупкова Л.С., 1984; Пупкова Л.С, Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1984]. Некоторые авторы изучали активность ферментов АсАТ и АлАТ, кислой и щелочной фосфатазы в крови, кислой фосфатазы в секрете предстательной железы [Каплун М.М., 1980, и др.].

Из рентгенологических методов применяются уретрография и уретропростатография. Нам удавалось выявить изменения в предстательном отделе уретры в виде сужений и деформаций ее на уретрограммах больных на поздней стадии заболевания, в основном при склерозе предстательной железы. Ультразвуковое сканирование позволяет установить признаки простатита, выявить стадию воспалительного процесса: альтерацию при остром заболевании, экссудацию — инфильтрацию у больных в активной фазе при хроническом течении, пролиферативные изменения — чаще у ранее болевших или при исходе в рубцевание.

Острый простатит по ультразвуковым сканограммам характеризуется увеличением предстательной железы, эхонегативными изменениями с зернистыми, расставленными набухшими темными микродольками (рис. 42). При остром простатите от катарального, фолликулярного и до гнойно-паренхиматозного выраженность ультразвуковых признаков возрастает (рис. 43). При хроническом течении на фоне эхоположительных умеренно светлых изменений и плотных склерозирующих видны очаги острого воспаления в виде эхо негативных полей (рис. 44).

Ректальная УЗ-сканограмма в активной фазе при хроническом простатите
43. Больной А., 27 лет. Ректальная УЗ-сканограмма в активной фазе при хроническом простатите, двустороннем везикулите (хламидийном, уреаплазменном). Микроабсцессы предстательной железы. Расширенные семенные пузырьки.

Ректальная УЗ-сканограмма при обострении хронического простатита
44. Больной П., 47 лет. Ректальная УЗ-сканограмма при обострении хронического простатита («закрытая» левая доля — инфильтрат негомогенной структуры). Двусторонний везикулит.

Могут быть видны и интенсивно-эхонегативные округлой или овоидной формы микроабсцессы (рис. 45), которые сейчас в эпоху широкого применения новых сильных антибиотиков не имеют тенденции к слиянию и образованию больших полостей, а вскрываются в уретру. При УЗ-сканиррвании можно выявить и закрытую долю предстательной железы, когда одна боковая доля с признаками кистозного перерождения в виде тестоватости при пальпации, безболезненна. Другая доля увеличена, что указывает на острое воспаление в ней с обструкцией. На сканограмме «закрытая доля» определяется как умеренно эхонегативное образование с расставленными микродольками (см. рис. 45).

Больной Т., 24 года. Хронический простатит
45. Больной Т., 24 года. Хронический простатит. Реинфекция от «третьей» нелеченной партнерши. Закрытая правая доля предстательной железы. Микроабсцессы. На УЗ-сканограмме справа р в центре определяется участок негомогенной, больше эхогенной структуры.

При хроническом простатите в паренхиме предстательной железы видны участки пониженной плотности и жидкостные включения, что объясняется кистозным перерождением ацинусов. Показания к уретроскопии обычно связывают с присоединившимися симптомами коликулита (болезненные и неадекватные эрекции, боли во время оргазма И эякуляции, гемоспермия). Помимо изменений, характерных для колликулита, следует различать уретроскопические симптомы хронического простатита: инфильтрацию области устьев выводных протоков предстательной железы, выделение из них слизи и гноя, выступание задней части уретры со стороны предстательной железы.

Биопсия предстательной железы показана при подозрении на новообразование. Некоторые авторы придают этому методу диагностики большое значение и производят его чаще.

Дифференциальная диагностика хронического простатита проводится с туберкулезом, аденомой и раком предстательной железы, с аномалиями почек и мочеточников, пиелонефритами, заболеваниями мочевого пузыря и уретры. W.Diener (1981) считает необходимым проводить дифференциальную диагностику с патологическими изменениями заднепроходной области и половых органов, хроническими и травматическими заболеваниями позвоночника.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРОСТАТИТЫ

Гонорейный простатит. Острый гонорейный простатит является следствием затянувшегося воспалительного процесса в уретре в активной его фазе. При этом у больных продолжается лихорадка или вновь повышается температура тела. Выявляются боль в промежности и другие симптомы острого воспаления. Появляются желто-белые сливкообразные выделения из мочеиспускательного канала. Если больной уже лечился, то они могут быть скудными, но венчик гиперемии и инфильтрации в окружности наружного отверствйя мочеиспускательного канала остается.

При ректальном исследовании предстательная железа увеличена, патологически изменена в зависимости от стадии и степени, как и при неспецифическом остром простатите. Лабораторий диагноз гонореи, как правило, уже подтвержден. В противном случае необходимо исследовать мазок из уретры на гонококк Нейссера. Если уретрального отделяемого нет, то мазок берут из ладьевидной ямки. После стихания острых явлений можно исследовать секрет предстательной железы.

У больных с хроническим гонорейным простатитом единственным признаком поражения уретры, помимо указания в анамнезе о зависимости возникновения заболевания от полового сношения, может быть лишь сведение о так называемой утренней капле в наружном отверстии уретры. Необходимо тщательно исследовать на гонококк Нейссера соскоб из ладьевидной ямки мочеиспускательного канала и секрет предстательной железы. Иногда требуется проведение провокации введением. 2,5 мкг пирогенала внутривенно или 2 мл стерильного молока внутримышечно. Гонококки Нейссера могут быть обнаружены не только вне, но и внутри клеток. При необходимости проводят бактериологический анализ на мясопептонном агаре. По эпидемиологическим соображениям лечение проводит венеролог. При возникновении гнойных осложнений (абсцесс предстательной железы, парапростатическая флегмона) больного направляют в урологическое отделение для оперативного лечения.

После острой гонореи слизистая оболочка уретры повреждена и может быть легко заражена стафилококком, хламидиями, уреаплазмами и другими инфекциями. Больному после острой гонореи и тем более гонорейного простатита необходимо предписать всегда пользоваться презервативом и привести на обследование жену и половых партнерш для выявления трихомонад и другой урогенитальной инфекции. При необходимости надо начинать лечение по этому поводу. Во время лечения половая жизнь исключена.

Трихомонадный простатит. Чаще это осложнение трихомонадного уретрита, вызванного влагалищной трихомонадой. Заболевание относится к венерическим, передается половым путем. Существует мнение, что трихомонадный уретрит надолго остается абактериальиым. При затянувшемся лечении присоединяется неспецифическая бактериальная флора; заболевание становится смешанным, тем более, что трихомониаз осложняется простатитом. Клиническое течение в связи с этим мало отличается от течения неспецифического простатита.

При лабораторном исследовании надо стремиться не только выявить трихомонады, но и провести посевы на бактериальную флору с определением чувствительности ее к антибактериальным препаратам. Лечение должно быть комбинированным, противотрихомонадным и противобактериальным, тогда оно будет этиотропным. Лечение должно сопровождаться и эпидемиологическими мероприятиями — выявлением и лечением половых партнерш. Поэтому неслучайно что большинство больных трихомонназом лечатся у дерматовенерологов.

После перенесенного трихомониаза больной, половые партнеры или супруги должны постоянно пользоваться презервативами и обследоваться на урогенитальные инфекции, а при необходимости начинать и это лечение. Следует полностью избегать новых половых контактов.

Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков. Заболевание является вторичным по отношению к легочным очагам. Более чем у трети больных он сочетается с туберкулезом почки. Изолированное специфическое поражение этих органов наблюдается редко.

Этиологическим фактором являются микобактерии туберкулеза человеческого типа. Первичное туберкулезное поражение семенных пузырьков возможно гематогенным путем, что может быть при бактериемии. Однако изолированным оно остается недолго, так как туберкулезный процесс быстро распространяется на предстательную железу. Это дает основание считать, что семенные пузырьки и предстательная железа при туберкулезе поражаются одновременно. Каналикулярным путем через семявыбрасывающие протоки микобактерии попадают в семенные пузырьки и предстательную железу при туберкулезе почек.

У больных с милиарным туберкулезом поражение предстательной железы протекает по типу острого межуточного процесса, что связано с междольковым расположением сосудов в предстательной железе и гематогенным распространением микобактерии туберкулеза. Туберкулезные бугорки возникают в межуточной ткани, но могут распространяться и на паренхиму железы. Хроническое течение характеризуется специфическим поражением эпителия железок и выводных протоков, а в последующем — и образованием туберкулезных бугорков в паренхиме, которые имеют тенденцию к слиянию. При творожистом некрозе бугорков в предстательной железе возникают каверны, заполненные казеозными массами, гноем и микобактериями; они могут прорваться в уретру или прямую кишку.

Туберкулезный везикулит патологоанатомически характеризуется высыпанием бугорков на стенке семенных пузырьков. Казеозный некроз приводит к изъязвлению слизистой оболочки. Казеозные массы могут полностью заполнить просвет пузырьков, они содержат лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки, микрбактерии, гигантские клетки. Возникший холодный абсцесс может образовать полость, сообщающуюся с каверной предстательной железы, и прорваться в уретру, реже гной проникает в клетчатку таза и прорывается в прямую кишку или брюшную полость.

Симптомы заболевания могут быть чрезвычайно скудными. Обычно возникают незначительные боли в промежности и в прямой кишке. Иногда бывает дизурия, которая нередко возникает в результате поражения соседних органов, в частности — мочевого пузыря. Туберкулез предстательной железы не остается длительно изолированным. Присоединяется эпидидимит или везикулит с соответствующими явлениями.

В диагностике большое значение имеют изменения в предстательной железе, выявляемые при ректальном исследовании, и другие признаки мочеполового туберкулеза (дизурия, пиурия, микобактерии в моче, туберкулезный эпидидимит, поражения почек). При ректальном исследовании в предстательной железе определяются мелкие узелки, которые могут чередоваться с участками западения на месте опорожнившихся каверн. В 3-й порции мочи выявляются лейкоцитурия и микобактерии туберкулеза. При необходимости исследуют секрет предстательной железы. Уретрография позволяет выявить наличие каверн в предстательной железе. Приведенные признаки заболевания позволяют дифференцировать туберкулез от рака предстательной железы у пожилых людей.

Симптомы специфических везикулитов мало чем отличаются от клинических проявлений туберкулеза предстательной железы. Характерны ноющая боль в тазу с иррадиацией в крестец, болезненная эякуляция, гемопиоспермия. Пальпаторное выявление семенного пузырька и его болезненность указывают на патологический процес, а бугристость — на специфический характер поражения. Гемоспермия и пиоспермия являются принаками поражения семенных пузырьков. В моче или промывной жидкости мочевого пузыря, собранной после массажа семенного пузырька, можно обнаружить сперму, содержащую кровь, гной, микобактерии и некротизированные сперматозоиды.

Дифференцировать заболевание следует от опухолей семенного пузырька и предстательной железы. Для этого можно использовать везикулографию. При туберкулезе на везикулограммах видны каверны в стенке пузырька, при раке предстательной железы и семенных пузырьков — дефекты наполнения, ампутация пузырька, отодвинутость семя выносящего протока, его деформация.

Дает достоверные результаты и в то же время не инвазивно ультразвуковое сканирование предстательной железы и семенных пузырьков. Расширенные семенные пузырьки при их неспецифическом воспалении своими непрерывными контурами и равномерным заполнением отличаются от изменений при туберкулезе их, где имеются деформации стенки, неравномерность заполнения за счет казеозных масс.

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПРОСТАТИТЫ

Возникновение иеинфекционного воспаления предстательной железы обусловлено застойным (конгестивным) этиологическим фактором. Патогенетической предрасположенностью может быть гипоандрогения, чем объясняется наибольшее распространение застойного (конгестивного) простатита Познера среди мужчин среднего и пожилого возраста или у молодых с первичным гипогонадизмом. Патогенетическим фактором могут быть и иммунные процессы как реакция на холодовой, химический и другие факторы, на травму, что, естественно, нельзя сравнивать с воздействием басериального антигена на клетки паренхимы предстательной железы при инфекционных процессах.

К нейнфекционным прежде всего относятся конгестивный простатит Познера, острая гиперемия предстательной железы, названная В.Н.Хольцовым (1928) простатизмом.

Конгестивный простатит. Патогенез конгетивного простатита может быть обусловлен не только анатомо-физиологическими изменениями венозной системы и других органов, но и рядом эндогенных и экзогенных факторов. Прежде всего — это в различной  степени выраженные дизритмии половой жизни. Конгестию вызывают прерванное половое сношение, половые излишества и, напротив, длительное воздержание. Неполная эякуляция, что имеет место при так называемом привычном коитусе, лишенная эмоциональной окраски, является также одной из причин конгестии. Половые излишества, особенно после продолжительного воздержания, также способствуют венозному застою в венах таза.

Возрастание эротического компонента  в теле- и видеопередачах способствует усилению венозного застоя в тазовых и половых органах, что усиливается приемом алкоголя. Наибольшее значение имеет все же дизритмия половой жизни, которая в современной жизни нередко сопровождается необоснованными паузами или перерывами.

Вены таза являются своеобразным сексуальным барометром человека, так как эротическое возбуждение сопровождается перераспределением венозной крови, в тазовые органы. Этому способствует обилие анастомозов между, венами таза и бедра с венами предстательной железы, что было установлено исследованиями В.В.Михайличенко (1989, 1996).
Возникновение конгестивного простатита наиболее присуще мужчинам среднего и даже старшего возраста с нарушениями ритма прловой жизни или у молодых людей, не живущих половой жизнью, и не мастурбирующих.

Симптоматика и диагностика. Болевые симптомы аналогичны таковым при Инфекционных простатитах, но не ярко выражены. Боль незначительная, ноющая, локализована в промежности, иррадиирует в крестец и на внутреннюю поверхность бедер. Отмечается некоторая зависимость усиления боли от длительного воздержания и от преднамеренного пролонгирования полового акта.

Мочеиспускание учащено в первой половине дня. При этом отмечается незначительная странгурия. Если накануне ночью было половое сношение, особенно не только с физиологическим, но и с психологическим оргазмом, то больной с утра мочится нормально, без странгурии и не учащенно.

Из сексуальных симптомов следует отметить некоторое снижение либидо, «бледность» оргазма, иногда неприятные ощущения при этом, уменьшение эрекции. Зачастую это обусловлено сопутствующим застойным колликулитом. В диагностике применяются те же методы, что и при распознавании инфекционных простатитов. Лейкоцитоз в секрете предстательной железы менее значителен. При посевах его и 3-й порции мочи патогенные бактерии не выявляются.

Исследования на хламидии и другую урогенитальную инфекцию отрицательные. Придается большое значение цитологическимисследованиям как секрета предстательной железы, так и соскоба слизистой оболочки ладьевидной ямки уретры. При этом можно выявить пласты многослойного и клетки цилиндрического эпителия. Андрогеиная насыщенность по тестам кристаллизации и соскоба ладьевидной ямки уретры обычно снижена. Специальные исследования на наличие конгестии описаны выше.

Динамическое ультразвуковое исследование предстательной железы с применением ректальных датчиков выявляет изменяющиеся размеры её в зависимости от частоты и интенсивности половых сношений.

Острая гиперемия предстательной железы (простатизм). Заболевание обусловлено внезапным приливом крови к предстательной железе, что вызывается сильным сексуальным возбуждением.

Простатизм может возникнуть у молодых мужчин, не ведущих половую жизнь, не мастурбирующих, у. которых от природы не. бывает поллюций. Острое кровенаполнение приводит к увеличению предстательной железы, следствием его могут стать расстройства мочеиспускания в виде странгурии, поллакиурни и даже острой задержки мочи.

Обычно острая гиперемия предстательной железы наступает у мужчин в изолированных контимгентах, где имеет место полная изоляция от женщин. Внезапное появление визуального объекта для полового возбуждения приводит; к острому усилению либидо.

При объктивном обследовании больной напряжен, раздражителен. Вены семенного канатика левого и правого яичек несколько расширены. Предстательная железа увеличена, напряжена, но с гладкой поверхностью, гомогенная и безболезненная. При полной задержке мочи пальпируется и перкутируется переполненный мочевой пузырь.

Предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящий проток на разрезе при везикулите и деферентите справа
46. Предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящий проток на разрезе при везикулите и деферентите справа. 1 — семявыносящий проток; 2 — семенной пузырек; 3 — предстательная железа; 4 — семенной бугорок.

Лечение требует применения седативных средств в основном парентерально. Если мочеиспускание не восстанавливается, то производят катетеризацию мочевого пузыря.

У единичных больных может возникнуть необходимость наложения мочепузырного свища для временного отведения мочи из пузыря.

Атония предстательной железы. Это другая форма неинфекционного простатита. Она проявляется простатореей и симптомом «дефекационной простаты». Обильные отделения секрета ее могут быть следствием перенесенного воспаления или токсического воздействия на орган. Об атонии ацинусов, их выводных протоков можно судить по определяемым при уретроскопии, зияющим на задней стенке задней части уретры устьям. Пальпаторно тургор предстательной железы снижен, инфильтративные изменения не определяются, болезненности нет. Заболевание надо дифференцировать от уретрита, при котором имеются гнойные выделения, что требует применения соответствующих лабораторных методов исследования.

Склероз предстательной железы. В основном является исходом хронического простатита. Частые активные фазы воспаления неминуемо ведут к продуктивной реакции, к постепенному замещению соединительной тканью паренхимы ацинусов-долек, из которых состоит предстательная железа. Кистозное и рубцовое перерождение ее приводит к уменьшению органа. При этом в рубцовый процесс вовлекаегся предстательный отдел уретры, что ведет к сужению ее просвета. Длительность и постепенность этого процесса, как правило, исключает острую задержку мочи, тогда как хроническая постепенно, с годами нарастает и приводит к большим анатомо-функциональным изменениям. Наступает атония мочевого пузыря, распространяющаяся постепенно и на мочеточники. Развивается, уретерогидронефроз с потерей функционирующей ткани почек.

Это ведет к пиелонефриту и хронической почечной недостаточности. По сути своей склероз предстательной железы можно отнести к так называемой второй болезни. Являясь, в сущности, осложнением хронического простатита, она имеет свои собственные симптомы. Ими могут быть жажда, слабость, адинамия, сухость ротовой полости и др., причем больной может не упомянуть ни полакиурию, ни странгурию, которые наступают исподволь, незаметно, предъявляет жалобы, присущие симптомам хронической почечной недостаточности. В то же время стриктура предстательного отдела урезры может быть настолько выраженной, что образуются свищи промежности. В.С.Карпенко и соавт. (1985) наблюдали их у 24 больных.

При ректальном пальцевом исследовании предстательная железа определяется уменьшенной, с неровной поверхностью, хрящевой плотности. При УЗИ устанавливается уменьшенная предстательная железа с неровной поверхностью, выраженной неликворной консистенции. Цистометрическими и урофлоуметрическими исследованиями выявляется выраженная атония мочевого пузыря. С помощью инфузионной урографии, динамической сцинтиграфии выявляются нарушения уродинамики, снижение функции и расширение полостей почек.

Диф.еренцировать заболевание целесообразно от рака и аденомы предстательной железы, туберкулеза ее и паренхиматозного простатита.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ (ВЕЗИКУЛИТЫ)
Проникновение инфекции в предстательную железу и семенные пузырьки может быть одновременным. Клинически симптомы простатита при этом более выраженные и преобладающие. Возможен и постепенный переход инфекции при простатите на соседние органы. При затянувшемся остром простатите и хроническом течении с частыми обострениями инфекция может распространиться на соседние органы и прежде всего на семенные пузырьки. Патогенные бактерии, микоплазмы, хламидии попадают в семенные пузырьки непосредственно из предстательной железы или через заднюю часть уретры и семявыбрасывающие протоки (рис. 46). Возможно проникновение микробов, особенно Е. coli, из инфицированной мочи при пиелонефрите и гематогенным путем из других органов (прямая кишка, параректальная клетчатка, геморроидальные вены).
Симптоматика острого везикулита характеризуется локализацией боли в паховой области и глубоко в тазу с иррадиацией в крестец. Боль чаще односторонняя, хотя везукулиты — нередко заболевание двустороннее. Это объясняется неодинаковым по степени тяжести поражения обоих семенных пузырьков. У больных с хроническим везикулитом преобладают дизурические и сексуальные симптомы, такие как болезненные эрекции и эякуляции, последующая после полового сношения боль в течение 2—3 ч, поллюции. Боли ноющие, часто локализованы в крестце. Течение может быть и бессимптомным, некоторые больные приходят к врачу с единственной жалобой на гемоспермию. Среди других симптомов следует отметить периодическую пиурию, пиоспермию, а также азооспермию.
Диагностика основывается прежде всего на данных ректального исследования. Оно проводится в положении Фелькера или в пОзе больного, присевшего на корточки на табурете или стуле «на палец руки врача» (рис. 47). Врач также приседает, опершись правым локтевым суставом о колено.

Пальпация семенных пузырьков per rectum
47. Пальпация семенных пузырьков per rectum.

Нормальные семенные пузырьки обычно не прощупываются. Если они воспалены, то при этом над предстательной железой удается прощупать веретенообразные болезненные образования. При везикулите определяется только болезненность в области семенного пузырька. Содержимое его подвергают лабораторному исследованию. Для этого мочевой пузырь катетеризируют, промывают, а затем наполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.

Семенной пузырек массируют, после чего больной мочится. При отсутствии пиурии в 1-й и 2-й порции мочи этого лучше не делать, так как существует опасность инфицирования придатков яичек. В секрете семенного пузырька при везикулите возможно обнаружение желеподобной массы (сперма, гной, кровь). Если содержимое мочевого пузыря после массажа семенного пузырька (4—5-стаканная проба) макроскопически не изменено, то его также следует подвергнуть лабораторному исследованию и отцентрифугировать, как осадок мочи. В норме в секрете семенного пузырька лейкоциты отсутствуют или их не более 3—4 в поле зрения.

При везикулите определяются лейкоциты в большом количестве, эритроциты, бактерии, обнаруживаются также патологические формы сперматозоидов.

Везикулография является традиционным методом диагностики заболеваний семенных пузырьков. Однако характерных для неспецифического воспаления везикулограмм не существует. Проводят ее лишь для дифференциальной диагностики с туберкулезом и саркомой семенных пузырьков. Метод-является Инвазивным, заключающимся в;разрезе мошонки, выделении семявыносящего протока, проколе его и проведений в просвет в проксимальном направлении сточенной инъекционной иглы или тонкой полихлорвиниловой трубки. В рентгеновском кабинете по ней вводят контрастирующее вещество (5 мл 60% раствора верографина или др.) или у пожилых 5 мл йодолпола, разведенного в 1 мл. эфира.

Больной К., 45 лет. УЗР-сканограмма при хроническом простатите, правостороннем обструктивном везикулите
48. Больной К., 45 лет. УЗР-сканограмма при хроническом простатите, правостороннем обструктивном везикулите. Левая закрытая доля предстательной железы. Резко расширенный правый семенной пузырек с рубцовой оболочкой.

Больной Н., 30 лет. Хронический простатит, везикулит. Вид с латеральной позиции
49. Больной Н., 30 лет. Хронический простатит, везикулит. Вид с латеральной позиции.

В отличие от везикулографии, ультразвуковое исследование совершенно неинвазивно, проводится с применением ректального датчика [Горюнов В.Г., Кузьмин Г.Е., .1983].. На ультразвуковых сканорграммах выявляются увеличенные и деформированные семенные пузырьки (рис. 48,49).

Воспалительный процесс, как правило, развивается и в предстательной железе, и в семенных пузырьках. Тем не менее, наши исследования показали, возможность изолированного везикулита [Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О., 1996]. При. этом был получен рост Е. coli из 4—5 проб мочи, что доказывает возможность лимфогенного. пути проникновения возбудителя в семенной, пузырек из прямой кишки и параректальной клетчатки.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ЗАСТОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕМЕННОГО БУГОРКА (КОЛЛИКУЛИТЫ)

Заболевание это редко; бывает изолированным, обычно оно сопутствует воспалению и застою в соседних органах: предстательной железе, семенных пузырьках и проксимальном отделе мочеиспускательного канала, на задней стенке которого в 1—2 см от шейки мочевого пузыря он расположен. Семенной бугорок содержит полость, называемую мужской маточкой, синус которой виден в центре его при уретроскопии. Через толщу семенного бугорка проходят  семявыбрасывающие протоки, проникающие с обеих сторон через боковые доли предстательной железы; длина их от 12: до 18,5 мм. Они образуются от слияния семявыносящих протоков и собственных протоков семенных пузырьков. Их отверстия, имеющие слабые жомы, открываются с обеих сторон от синуса бугорка.

При эякуляции отверстия семявыбрасывающих протоков расширяются, что способствует выбрасыванию эякулята в просвет мочеиспускательного канала. При таких особенностях анатомического строения объясним путь инфицирования этого органа при везикулитах и эпидидимитах. Близость к выводным протокам ацинусов предстательной железы, открывающихся на задней стенке мочеиспускательного канала, обусловливает проникновение инфекции в семенной бугорок при простатитах. При наличии уретрита, особенно заднего, воспаление распространяется и на семенной бугорок. Обилие сосудистых связей его с соседними органами приводит к застойному колликуляту при конгестивных заболеваниях предстательной железы.

Патоморфологические изменения при колликулитах описаны А.И.Васильевым еще в 1913 г. Автор различал следующие колликулиты:
1) поверхностный хронический (катаральное воспаление);
2) десквамативный;
3) гранулематозный;
4) поверхностный язвенно-гранулематозный;
5) интерстициальный гипертрофический;
6) пахидермитический;
7) интерстициальный окружающий;
8) смешанный;
9) атрофический.

Клинические проявления колликулита характеризуются многообразием. В основном это чувство щекотания, жжения в заднем отделе мочеиспускательного канала, особенно во время мочеиспускания, неадекватные эрекции. Оргазм может прерваться неприятными болевыми ощущениями, так как во время эякуляции происходит судорожное сокращение задней части уретры, что приводит к ущемлению воспаленного, эрозированного семенного пузырька. Появление нескольких капель крови в эякуляте (гемоспермия) является также симптомом этого заболевания. А-И.Васильев описал симптом «семяизвержения при твердом стуле».

Диагностика колликулита складывается из описанных симптомов, объективных признаков простатита, везикулита, колликулита, уретрита, которым чаще всего он сопутствует. Основой диагностики являются данные уретроскопии.

Семенной бугорок занимает весь или почти весь просвет мочеиспускательного канала над мужской маточкой, возвышается инфильтрат величиной с просяное зернышко, что создает впечатление отечности. Слизистая оболочка блестящая или бледно-красно-желтого цвета. При язвенных формах видна эрозированная поверхность. При гиперпластическом процессе видны характерные гранулемы. При атрофической форме семенной бугорок уменьшен, слизистая оболочка бледная. Иногда видны циркулярные рубцы — следы бывших уретроскопии и прижиганий, видимо, чрезмерных. При сопутствующем простатите и везикулите иногда виден гной, поступающий из отверстий выводных протоков предстательной железы и семявыбрасывающих протоков. Течение колликулита зависит от эффективности проводимой терапии, особенно основных заболеваний — простатита и везикулита, от щадящего режима.

О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко
Похожие статьи
показать еще
 
Урология