Воспалительные заболевания полового члена и органов мошонки

10 Марта в 1:20 12811 0


НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭПИДИДИМИТЫ

Этиология и патогенез. Различают инфекционный, инфекционно-некротический, конгестивный, или застойный, и травматический этиологические факторы неспецифических эпидидимитов. Среди инфекционных эпидидимитов бактериальные занимают значительное, хотя и не ведущее место. Широкое применение антибиотиков и химиопрепаратов изменило качественный состав бактериальной флоры при воспалительных заболеваниях придатков яичек.

Поданным бактериологического исследования (моча, биоптат), проведенного у 258 больных Б.С.Гехманом (1963), в 57,3% наблюдений высеян белый стафилококк, в 3,4% — в сочетании с другой флорой, в 25,9% — грамположительные кокки. Некоторые авторы преобладающей бактериальной флорой при неспецифических эпидидимитах считают E.coli [Colombean etal., 1980]. По материалам кафедры урологии и андрологии СПбМАПО, у тех больных, у кого проведены бактериологические исследования, грамотрицательная флора составила 69,4%.

Изредка возбудителем заболевания бывают некоторые виды и штаммы протея. Преобладание грам отрицательной флоры объясняется и тем, что неспецифические эпидидимиты нередко осложняют многие урологические заболевания и операции, где роль грамположительной флоры второстепенна. Однако результаты исследований мочи, главным образом 1-й порции и при хроническом течении — 3-й порции, реже — биопатов во многом зависит от контингента больных. У поликлинических больных, заболевания у которых начались с уретрита, высевается грамположительная бактериальная флора, в основном золотистый стафилококк. Тем не менее у 70% больных с этим заболеванием, по нашим данным, бактериальная флора из мочи не высевается.

Инфекционный-фактор может быть и вирусным. Это подтверждается появлением этого заболевания во время эпидемий гриппа или ОРВИ. Вирусные инфекции чаще поражают яичко, а не его придаток, что особенно заметно у детей, органы мошонки у которых еще недоразвиты. Прежде всего это имеет место при эпидемическом паротите, осложняющемся орхитом и приводящем к тяжелым поражениям паренхимы яичка. Повреждение гландулоцитов яичка при эпидемическом паротите может наступить и без перенесенного орхита и проявляться бесплодием — секреторной олигозооспермией [Каган С.А., 1969; Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1979]. Тропизм вирусов к паренхиме яичка отмечается и у взрослых.

Однако чаще это заболевание вызывается или поддерживается микоплазмами, среди которых при воспалении мочеполовых органов мужчины встречаются Mycoplasma hominis, Mycoplasma urealiticum и смешанные формы. Микоплазмы выявляются при посевах на специальные среды у больных с бактериальными эпидидимитами, при которых лечение оказывается малоэффективным, или среди больных с так называемыми абактериальными формами. У таких больных неоднократные посевы мочи, отделяемого из свища или из раны при эпидидимэктомии на обычные среды могут быть отрицательными, так как воспаление в придатке яичка вызвано микоплазмами. В этом мы убедились на примере ряда больных. Вызванные микоплазмами эпидидимиты имеют тенденцию к хроническому затяжному течению и к рецидивам.

К инфекционному фактору у молодых лиц следует отнести и хламидии [Melekos М., Asbach Н., 1987], а также вирусы, вызывающие у некоторых мужчин так назывемый окулогенитальный синдром. При этом одновременно появляются симптомы уретрита и конъюнктивита. Вскоре может присоединиться и эпидидимит как следствие дальнейшего распространения процесса или осложнение заболевания. Поражение суставов, особенно коленного, голеностопного, мелких суставов и позвоночника — проявление синдрома Рейтера, или болезни Рейтера.

Инфекционнр-некротический фактор эпидидимитов проявляется прежде всего при перекруте привеска (гидатиды) и проникновении сперматозоидов в строму яичка или его придатка. Воспалительная реакция вокруг омертвевшего привеска — маленького кистовидного образования, отходящего от придатка, — у некоторых больных сопровождается вторичным инфицированием, что усугубляет течение эпидидимита.

Внедрение сперматозоидов в строму яичка или придатка вызывает развитие семенной гранулемы в этих органах и гранулематозный орхит или эпидидимит, которые обычно принимают острое течение. В последующем имеется тенденция к индуративному процессу, длительному хроническому воспалению, при котором антибактериальная терапия неэффективна. К абактериальной группе факторов относятся причины, вызывающие застой крови в венах таза и семенного канатика или чрезмерное кровенаполнение органов мошонки (половые излишества, особенно после приема алкоголя, прерванные половые сношения, частые эрекции вне полового акта, мастурбация, упорные запоры, геморрой, езда на велосипеде).

Травма органов мошонки не всегда ведет к возникновению эпидидимита, и число травматических эпидидимитов невелико. По нашим данным, они составили лишь 8,7%. Однако роль травматического фактора можно трактовать шире, если не связывать его с непосредственной травмой мошонки. Элементы постоянной микротравмы имеются и в быстрой езде, ходьбе, беге, езде на мотоцикле и велосипеде, прыжках, поднятии тяжести, сопровождающихся сокращениями m. cremaster, что и было отмечено у ряда больных, у которых эпидидимит не рассматривался как травматический. Роль сочетания ряда факторов, особенно травматических и инфекционных, наиболее показательная при эпидидимитах, связанных с инструментальным обследованием больных и операциями, особенно аденомэктомией.

В патогенезе эпидидимитов различают общие и местные предрасполагающие к этому заболеванию условия. К общим патогенетическим факторам относится снижение иммунореактивных способностей организма вследствие тяжелых заболеваний, таких, как сахарный диабет, рак и др. Это имеет место у мужчин, перенесших тяжелые операции, прежде всего аденомэктомию. Конгестию таза, вызванную различными причинами, можно отнести к местному фактору патогенеза.

Среди этих причин варикозная болезнь, геморрой, проктит, трихомониаз, дизритмии половой жизни и др.
Пути проникновения инфекции в придаток яичка следующие: гематогенный, лимфогенный и каналикулярный. Б.С.Гехман (1963), кроме того, придает значение и секреторному пути при орхиэпидидимитах, начинающихся с орхита, что, однако, более характерно для таких специфических процессов, как гонорея, сифилис, бруцеллез. При гематогенном распространении инфекции заболевание носит вторичный характер и зависит от наличия гнойных очагов (фурункулез, фолликулярная ангина, одонтогенный периостит, гнойная предстательная железа). Обычно это стафилококковые заболевания, сопровождающиеся бактериемией. Возможно и ретроградное проникновение неспецифической флоры в придаток при половом сношении.

Патологическая анатомия. Придаток яичка обычно увеличен, напряжен, на разрезе темно-красного цвета со слизистым или слизисто-гнойным секретом, слушанными клетками, семенными нитями и бактериями. В паренхиме придатка и на его поверхности могут располагаться единичные гнойнички. В семявыносящем протоке могут быть аналогичные изменения, его строма утолщена и инфильтрирована лейкоцитарными клетками, для острого орхита характерно увеличение яичка.

Гистологически выделяются инфильтрация стромы лейкоцитами, отек, а при гнойном орхите— наличие гнойного очага или диффузное распространение гнойничков во веем органе. При хроническом орхите отмечается очаговое или диффузное перерождение яичка с дистрофией или некробиозом клеток Лейдига.

Классификация эпидидимитов и орхитов
I. Неспецифичискии и специфические инфекционные
(гонорейные, трихомоназные и туберкулезные). II. Инфекционные:
1) бактериальные;
2) вирусные;
3) эпидидимиты, вызванные микоплазмами;
4) хламидийные.
III. Некротически-инфекционные:
1) при перекруте и некротизировании привесков;
2) обусловленные неполным перекрутом яичка.
IV. Гранулематозныс (вызванные семенной гранулемой).
V. Травматические:
1) собственно травматические;
2) послеоперационные;
3) постинструмснтальные.
VI. Застойные.
VII. По течению заболевания:
1) острые (серозные и гнойные);
2) хронические;
3) рецидивирующие.

Симптоматика, клиническое течение и диагностика острых эпидидимита и орхита. Болезнь возникает остро. Внезапно возникшая боль является ведущим симптомом, она локализована в яичке. Поражение придатка, как правило, сопровождается воспалительным процессом в семявыносящем протоке (деферентит), переходящим иногда и на другие элементы семенного канатика (фуникулит). При этом боль локализована в паховой области, иррадиирует в мезогастральный отдел живота, а также в поясничную область.

Придаток яичка значительно увеличен, охватывает яичко, как обруч, резко напряжен и уплотнен, болезнен. Поверхность яичка обычно гладкая. Воспалительный процесс редко переходит на яичко, и его удается пальпаторно дифференцировать от придатка. Возможно сочувственное незначительное увеличение и уплотнение яичка. При восходящем эпидидимите увеличенным бывает хвост придатка, но обычно непродолжительно, и увеличение придатка яичка становится тотальным. При гематогенном заносе инфекции очаг воспаления возникает в головке придатка. При остром неспецифическом эпидидимите иногда возникает сочувственная водянка Яичка, особенно если имеет место незаращение влагалищного отростка брюшины.

Заболевание обычно протекает бурно. Температура тела повышается уже в первые дни болезни, а к 4—5-му дню может достигнуть 40°С и более. Спонтанное обратное развитие процесса возможно. Оно может наступить к концу 2-й недели. Однако при отсутствии лечения более вероятен исход в абсцедирование придатка, и заболевание принимает септический характер. Не исключена возможность образования гнойных свищей на мошонке. Абсцедирование придатка может наступить и при активном лечении у ослабленных больных и с азотемией [Ducassonl. etal., 1980].

Выделяют также деферентит и фуникулит как самостоятельное Заболевание. Известно, что одним из основных путей распространения инфекций при эпидидимите является восходящий по семявыносящим протокам. В более редких наблюдениях метастатических острых эпидидимитов воспалительный процесс распространяется на семявыносящий проток восходящим путем из пораженного придатка. Поражение его при эпидидимите; обязательно, но оно не всегда проявляется клинически. Острый фуникулит является следствием распространения инфекции и воспаления при деферентите на другие элементы семенного канатика. Основным симптомом является интенсивная боль в паховой области и животе. Семенной канатик резко утолщен и болезнен. Могут появиться признаки раздражения брюшины.

Диагностика острого неспецифического эпидидимита. Она не представляет сложностей ввиду характерных клинических проявлений, острого начала и объективных данных. Однако 6,8% наблюдаемых нами больных поступили в клинику с диагнозом «почечная колика» или «острый пиелонефрит», а у 4,3% эти заболевания были диагностированы как сопутствующие, что можно объяснить иррадиацией боли в поясничную область при фуникулите. У каждого больного необходимо проводить ректальное исследование предстательной железы, семенных пузырьков и куперовых желез, так как оно помогает в распознавании специфических заболеваний и в установлении вторичного характера эпидидимита при простатите и аденоме предстательной железы. Дифференцировать острый неспецифический эпидидимит нужно от острого гонорейного и острой формы туберкулезного эпидидимита. Показано ультразвуковое сканирование яичка и придатка (рис. 24—26).

Больной Г., 41 год. УЗ-сканограмма при правостороннем эпидидимите
24. Больной Г., 41 год. УЗ-сканограмма при правостороннем эпидидимите. Увеличенная эхонегативная головка придатка яичка (**), сочувственная водянка. На операции (дренирование) — острый серозный эпидидимит.


25. Больной Д., 45.лет. УЗ-сканограмма правого яичка. Видны полость абсцесса 3.2 х 2,7 см, деструкция придатка яичка. Произведена эпидидимзктомия, дренирование.
25. Больной Д., 45.лет. УЗ-сканограмма правого яичка. Видны полость абсцесса 3.2 х 2,7 см, деструкция придатка яичка. Произведена эпидидимзктомия, дренирование.


26. Больной П., 43 года. УЗ-сканограмма правого яичка и придатка. Видны зхонвгативная полость (от + влево), деструкция придатка и частично яичка. Произведена эпидидимзктомия с дренированием.
26. Больной П., 43 года. УЗ-сканограмма правого яичка и придатка. Видны зхонвгативная полость (от + влево), деструкция придатка и частично яичка. Произведена эпидидимзктомия с дренированием.

Для острых орхитов характерны метастатическое гематогенное распространение инфекции, или вирусное поражение в детском возрасте. Чаще всего первичным очагом бывают фолликулярный простатит, аденома предстательной железы, инфекционный паротит, тиф, паратиф, пневмония, грипп и др. Заболевание начинается внезапно, с высокой температуры тела. Боли в яичке интенсивные. Они обусловлены растяжением белочной оболочки яичка, увеличивающегося, болезненного, напряженного. При гнойном процессе в паренхиме яичка появляются множественные абсцессы (рис. 27). В напряженном увеличенном яичке не удается пропальпировать полости, выявить флюктуацию. Обычно это имеет место у пожилых людей, страдающих аденомой предстательной железы. Выраженный воспалительный перипроцесс при остром неспецифическом эпидидимите, сочувственное, незначительное увеличение яичка, острая водянка Оболочек, отек мошонки могут создать обманчивое впечателние о наличие орхиэпидидимита.

Больной К., 32 года. УЗ-сканограмма левого яичка при абсцессе его (+)
27. Больной К., 32 года. УЗ-сканограмма левого яичка при абсцессе его (+). Видны инфильтративные эхонвгативныэ участки. Абсцесс вскрыт, дренирован.

Симптоматика, течение и диагностика хронических эпидидимита и орхита. Когда острые явления проходят, у больного остаются непостоянные ноющие боли в яичке, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. Придаток яичка умеренно увеличен и несколько болезнен. Первично-хронический эпидидимит отличается бессимптомностью, и больной случайно обнаруживает у себя увеличение придатка яичка. Болевые ощущения незначительны. Иррадиация боли менее выражена. Поражение придатка бывает неравномерным. Наличие узла или ограниченного уплотнения- в головке придатка указывает на его гематтогенное происхождение и на связь с общей инфекцией или очагом, вне мошонки (рис. 28). При процессе в Хвосте придатка яичка следует искать связь с заболеванием задней уретры и инструментальным исследованием.

Больной 3., 37 лет. УЗ-сканограмма правого яичка
28. Больной 3., 37 лет. УЗ-сканограмма правого яичка. Рубцовые изменения в области головки (+), придаток склерозирован — хронический эпидидимит.

Рецидивирующие эпидидимиты также связаны с хроническими уретритами, местным лечением уретритов и осложняют течение аденомы предстательной железы, особенно в стадии хронической или острой задержки мочи.

Хронический орхит встречается редко, так как острый орхит обычно приводит к атрофии яичка. Симптомы и течение мало чем отличаются от хронических эпидидимитов. Яичко при этом несколько увеличено, уплотнено и умеренно болезненно. Придаток обычно не изменен.

Распознавание хронических неспецифических эпидидимитов основывается на отмеченных выше признаках. Хронические неспецифические эпидидимиты необходимо дифференцировать отряда заболеваний и в первую очередь от туберкулезного эпидидимита. Прежде считали, что неэффективность лечения в течение 5—6 нед. позволяет рассматривать эпидидимит как туберкулезный и является показанием к эпидидимэктомии. Такой подход в настоящее время следует считать неправильным, так как помимо бугристости придатка и четкообразности семявыносящего протока, при туберкулезном эпидидимите, как правило, имеются изменения в предстательной железе, которые могут быть весьма характерными. Наконец, исследование верхних мочевых путей является необходимым условием правильного распознавания, так как изолированный туберкулез половых желез у мужчин встречается редко. У отдельных больных для уточнения диагноза приходится применять эпидидимографию или везикулографию. Исследования мочи на микобактерии туберкулеза (микроскопическое, бактериологическое и биологическое) имеют решающее значение, но довольно длительны.

Дифференцировать хронический неспецифический эпидидимит, помимо туберкулеза, надо от новообразования и сифилиса придатка. Сразу же следует заметить, что новообразование придатка является исключительной казуистикой. Отсутствие боли и воспалительной реакции может навести на мысль об опухоли. Однако решить этот вопрос можно только во время операции после срочной биопсии. Кисты придатка яичка расположены в головке его, имеют тестоватую консистенцию. Охватывающий яичко, как обручем, придаток при эпидидимите образует как бы единый конгломерат, что является основанием для дифференцирования от опухоли яичка, которая отличается плотной консистенцией, «холодным» течением. При этом имеются показания и к эхографии мошонки, которая позволяет дифференцировать орхит и опухоль, но с учетом клинической картины и данных биопсии.

Для сифилиса характерно поражение яичка. Консистенция его при сифилисе плотная. Длительно сохраняется болезненность яичка. Диагноз помогают поставить серологические реакции. Сперматическую гранулему придатка, возникшую в результате внедрения сперматозоидов в его строму, можно предположить по расположению «опухоли» в головке, ее консистенции, уплотнению, чередующемуся с очагами размягчения, а также по отсутствию воспалительных явлений.

Лечение. Консервативное лечение острых неспецифических эпидидимитов и орхитов начинается с назначения антибактериальных препаратов — антибиотиков и сульфаниламидов. При этом, к сожалению, нельзя ориентироваться на этиологический фактор — бактериальная флора не выделяется из мочи более чем у 70% больных. В выборе антибактериальных средств следует исходить из особенностей очага инфекции. При ангине и других общих инфекциях, когда возможно инфицирование грамположительной флорой, можно рассчитывать на эффект от пенициллинов (бензилпенициллин, оксациллин, метициллин, ампициллина натриевая соль), который может быть усилен сульфаниламидами длительного действия (сульфадиметоксин, сульфамонометокеин, сульфален).

Спустя 7—8 дней от начала лечения нужно заменить антибиотики на обладающие широкими спектром действия. При постгриппозном неспецифическом эпидидимите и после ОРВИ могут оказаться эффективными тетрациклины, особенно комбинированыые с макролидами — олеандомицином и эритромицином, бактримом, а также доксициклин, сумамед (азитромицин) и др. Такие же препараты можно применять при неспецифических эпидидимитах, являющихся осложнением уретритов и простатитов, как бактериальных, так и вирусных.

При воспалении придатков яичек у урологических больных, страдающих пиелонефритами, аденомой предстательной железы и другими заболеваниями, после аденомэктомии и других операций, возбудителями являются Е. соli, микроорганизмы группы протея, синегнойная палочка. Выявление у таких больных патогенной бактериальной флоры в моче более вероятно, и лечении эпидидимита у них должно проводиться в зависимости от установленного этиологического фактора. При этом могут понадобиться антибиоткики широкого спектра действия, эффективные только при данной микрофлоре.

При острых неспецифических эпидидимитах показана новокаиновая.блокада семенного канатика, которая должна производиться 2—3 раза с интервалами в 2—3 дня. Назначают аналгетики, спазмолитические и десенсибилизирующие средства. В острой стадии заболевания можно назначить УВЧ, не более 5—6 процедур на курс у молодых людей.

Рекомендуется стационарное лечение или покой, домашний режим. Иммобилизация достигается суспензорием, в постели — валиком под мошонку или прокладкой — полотенцем на бедрах под мошонку. Для купирования воспаления в первые сутки можно применять холод, в последующем — камфорные компрессы. При высокой температуре тела, выраженной интоксикации, даже небольших ознобах и значительном воспалительном инфильтрате в мошонке возникает необходимость в госпитализации. Абсолютные показания к оперативному лечению возникают при нагноении воспаленного придатка или яичка. При абсцедировании придатка целесообразна эпидидимэктомия.

Тяжелым, ослабленным больным (как предварительный этап) следует производить только вскрытие абсцесса.
Патогенетическая предрасположенность к острым гнойным орхитам возникает при сахарном диабете и других тяжелых заболеваниях у пожилых пациентов и у стариков, у страдающих аденомой предстательной железы. Острые гнойные орхиты могут явиться следствием инструментальных методов исследования (цистоскопии, ретроградной пиелографии, катетеризации мочевого пузыря). Гнойный процесс в яичке носит диффузный паренхиматозный характер. Разрез в таком случае не дает полного излечения, паренхима яичка некротизирована, нагнаивается. В конечном итоге нередко производят орхиэктомию. Наличие гнойного очага в яичке может явиться источником сепсиса; поэтому операцией выбора при гнойном орхите у ослабленных больных в пожилом и старческом возрасте является гемикастрация,

Оперативное лечение острых эпидидимитов. Хирургическая тактика у больных с острыми заболеваниями органов мошонки в последние годы претерпела изменения. В основном они заметны в детской хирургии и урологии. Некоторые авторы предложили для этих заболеваний собирательный термин «острая мошонка», который обязывает к проведению неотложного хирургического лечения. I. Ра-toir и соавт, (1973) описали 6 больных в возрасте 12—15 лет, оперированных по поводу негонококковых эпидидимитов, у которых был обнаружен перекрут привеска придатка. Во время срочной операции некротизированиый привесок удаляли.

Наблюдения I. Yierup и соавт. (1975) касаются мальчиков, перенесших неспецифический эпидидимит. Среди них в основном 2 возрастные группы — 17 новорожденных и 20 мальчиков в возрасте 10—15 лет. Авторы являются явными сторонниками оперативного лечения острых эпидидимитов. P.Colombean и соавт. (1980), анализируя 150 собственных наблюдений неспецифических эпидидимитов, среди которых только 30% хронических, считают, что эпидидимэктомия при этом заболевании должна стать повседневной операцией.

Таблица 1
Показатели копулятивной функции у больных острым серозным эпидидимитом, оперированных и леченных консервативно, в отдаленные (2 — 4 года) сроки наблюдения (Калинина С.Н., 1991)
andr_029.jpg

Как правило, таких больных до поступления в клинику лечат амбулаторно с диагнозом «эпидидимит» или они не обращаются к врачу. При острых эпидидимитах оперативное лечение не проводится нами у некоторых больных в пожилом и старческом возрасте при отсутствии признаков абсцедирования, при посттравматических эпидидимитах, при отсутствии гематомы, а также при затихающем остром эпидидимите.

Лечение больных с острыми заболеваниями органов мошонки должно быть активным, хирургическим. При острых эпидидимитах и орхитах, помимо антибактериальной терапии, следует проводить ревизию и дренирование придатка яичка, что дает возможность обнаружить такие заболевания, как перекрут семенного канатика, привеска, а также эмпиему или гангрену придатка яичка, четко не определяемые при объективном обследовании до операции. Оперативное дренирование придатка яичка (без вскрытия оболочек яичка и придатка) у больных с острым серозным эпидидимитом при отсутствии гнойного воспаления приводит к более легкому течению заболевания и быстрому обратному развитию воспалительного процесса, к значительному сокращению койко-дня, что дает основание распространить активную хирургическую тактику на все острые воспалительные заболевания органов мошонки. Среди населения и медработников должна регулярно проводиться санитарно-просветительная работа на тему об опасности воспалительных заболеваний органов мошонки и необходимости ранней госпитализации таких больных.

В клиниках кафедры с 1981 по 1993 г, с диагнозом острый серозный эпидидимит оператированы 802 больных. У 746 из них острый эпидидимит был действительно серозным, и им произведено дренирование мошонки, У 28 больных из их числа, где было сомнение в отношении гнойного процесса, сделаны насечки на придатке, что, однако, не считается необходимым в этой простой, но очень необходимой операции. У 56 мужчин оказалось гнойное воспаление и им производили эпидидимэктомию, резекцию головки придатка и у некоторых больных орхиэпидидимэктомию.

У оперированных по поводу острого серозного эпидидимита (им производили вскрытие оболочек яичка и дренирование придатка), отмечено более легкое течение заболевания (быстрое падение температуры тела, раннее обратное развитие воспалительного инфильтрата, короткий койко-день). Отмечены и положительные результаты оперативного лечения и в отдаленные сроки наблюдения (табл. 1).

Нашим сотрудником С.Н.Калининой (1989), помимо изучения ближайших результатов, исследованы и отдаленные — сроком до 4 лет. Изучены 300 больных с острым эпидидимитом, из которых 150 человек были оперированы (в основном вскрытие оболочек яичка, дренирование придатка его), а 150 — велись консервативно. Противовоспалительные, антибактериальные препараты вводили как в 1-й, так и во 2-й группах больных.

При исследовании через 2—4 года при изучении копулятивной функции получены лучшие результаты во всех составляющих копулятивного цикла, что представлено в табл 1.

В отдаленные сроки наблюдения от 2 до 4 лет в зависимости от вида лечения острого серозного эпидидимита (оперативное или консервативное) по группам изучена и репродуктивная половая функция. При этом использовали такие сперматологические критерии, как количество сперматозоидов в 1 мл эякулята, их подвижность и процент дегенеративных форм. Результаты исследований представлены в табл. 2. В 1-й группе больных, леченных при остром эпидидимите оперативным путем (вскрытие оболочек яичка, дренирование придатка его), нормоспермия спустя 2—4 года имела место у 101 больных, олигозооспермия 1 степени — в 48, Ш степени — в одном наблюдении. Во 2-й группе, где применялась консервативная терапия в остром периоде, нормоспермия выявлена только у 35 больных, олигозооспермия 1 степени — в 84,11 степени — в 22 и III степени — в 5 наблюдениях. Это представлено в табл. 2. Различие зполученных данных значительное, по данным С.Н.Калининой (1989), оно свидетельствует в пользу группы больных, леченных оперативным путем.

Другие сперматологические критерии, использованные в оценке репродуктивной функции, — это процент подвижных сперматозоидов и процент дегенеративных форм. Результаты исследований представлены в той же таблице. Они значительно лучше у больных, которые были оперированы при остром неспецифическом эпидидимите, чем у леченных ранее консервативно.

Аналогичные данные получены и при изучении гормональной функции. По 1-й и 2-й группам они были соответственно в среднем по тестостерону 3,87±0,17 и 3,10±0,18 нмоль/л, по эстрадиолу — 0,55±0,04 и 0,40±0,03 нмоль/л. Получено различие в результатах по группам и по гонодотропным гормонам: лютейинизирующему и фолликулостимулирующему.
Результаты исследований, проведенные в нашей клинике С.Н.Калининой (1989) у значительной части больных свидетельствуют в пользу проведения при остром серозном эпидидимите оперативного лечения — вскрытия оболочек яичка и дренирования придатка его.

Профилактика. Послеоперационные эпидидимиты, особенно после аденомэктомии, являются серьезным осложнением в послеоперационном периоде, так как недостаточно хорошо подвергаются воздействию антибактериальных препаратов в связи со снижением иммунореактивности больного. Профилактику послеоперационных эпидидимитов после аденомэктомии связывают с вазорезекцией. Отношение к результатам этой профилактической операции разное. Y.Anger и K.Bednarek (1976) после вазорезекцин наблюдали острый неспецифический эпидидимит у 4 из 174 больных (2,3%). Другие авторы отмечают высокую профилактическую активность вазэктомии при инфекции в почках и мочевых путях. Y.Ducasson и соавт. (1980), изучив данные литературы о 10844 аденомэктомиях и эндоскопических операциях, установили, что аосле вазэктомии перед аденомэктомией количество послеоперационных эпидидимитов уменьшилось с 16 до 1,6%.

По данным нашего сотрудника С.Н.Калининой (1988), охватывающим 1678 больных с АПЖ, которым произведена двухсторонняя вазОрезекция или вазотомия, эпидидимит развилсяв 28 наблюдениях, что составляет 1,7%. Анализируя неудачные результаты вазорезекции, мы установили, что они нередко развиваются у тех больных, у кого вовремя этой профилактической операции обнаруживался несколько утолщенный, инфильтрированный семявыносящий проток. У некоторых больных признаки воспаления были подтверждены гистологически. Совершенно не целесообразно производство вазолигатуры — Перевязывания семявыносящего протока путем прокалывания-кожи мошонки. Эта операция не предотвращает развития эпидидимита почти у 30% больных.

Таблица 2
Сперматологические данные в отдаленные сроки наблюдения (2 — 4 года) у оперированных и кооперированных больных острым эпидидимитом (Калинина С.Н. 1991)
andr_030.jpg

В мероприятиях по профилактике орхитов как осложнений эпидемического паротита у детей должна входить противоспалительная терапия (эритромицин, тетрациклин, бисептол, бактрим, сульфаниламиды).


Лечение при хронических эпидидимитах и орхитах. При инфекционных неспецифических эпидидимитах следует стремиться к проведению этиотропного лечения в зависимости от бактериальной флоры, выделенной из мочи, уретры, предстательной железы, семенных пузырьков. Среди назначаемых антибиотиков должны преобладать имеющие широкий спектр действия, а также тетрациклины, эритромицин, азитромицин. У больных, возбудителем заболевания у которых оказались микоплазмы, эффективны эти же антибиотики. Особенно активен по отношению к микоплазмам и хламидиям триметоприм, который входит в состав бактрима (бисептола, сульфатона).

В хронической фазе заболевания шире применяются нитрофураны, налидиксиновая кислота, невиграмон, 5-НОК ми нитроксолин. Антибактериальная терапия должна сочетаться с иммунологаческими методами. По такой же методике, как и при простатитах, мы проводим неспецифическое, иммунологическое лечение пирогеналом, у-глобулином, метилурацилом, пентоксилом и другими средствами. Б.Г.Кириаку (1985) применял при этом левамизол и индометацин. Обязательными условиями является ношение суспензория, половой покой и щадящая диета во время лечения. Хирургическое лечение показано при частых рецидивах, неэффективности консервативной терапии. Показания к эпидидимэктомии й особенно к орхиэктомии при упорном, хроническом течении возрастают параллельно возрасту больного.

При подозрении на опухоль придатка яичка (заболевание чрезвычайно редкое) показания к эпидидимэктомии и гистологическому исследованию абсолютные, так как реальных методов предоперационной дифференциальной диагностики с этим заболеванием не существует. Опухоль яичка дифференцируется на основании наличия в анамнезе безвоспалительного течения заболевания, плотной консистенции яичка, данных экскреторной урографии и тазовой флебографии, эхографии. Решающим в диагностике нередко оказывается операционная срочная биопсия.

Больные с хроническими элидидимитами нуждаются в диспансерном наблюдении в течение 6—8 мес. При малейшем подозрении на специфический воспалительный процесс, особенно туберкулезный, целесообразно повторить микроскопические и бактериологические исследования.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭПИДИДИМИТЫ

Гонорейный эпидидимит. Эти эпидидимиты исключительно редко бывают первичными проявлениями гонореи. Обычно они являются осложнением специфического уретрита. Заболевание возникает вследствие несвоевременного и недостаточно эффективного лечения гонореи, особенно если больной при наличии гонококкового уретрита продолжает вести половую жизнь или занимается мастурбацией, при тяжелом физическом труде, интеркуррентных заболеваниях, у ослабленных больных. Значительную роль в развитии гонорейных эпидидимитов играет несвоевременное и грубое местное лечение гонорейных уретритов в активной фазе, при подостром течении. Это свидетельствует в пользу каналикулярного распространения гонококковой вакцины.

Гонококки проникают каналикуляторно ретроградно в vas deferens, чему может способствовать антиперстальтика его. Развивается деферентит, а несколько позже — и воспаление оболочек семенного канатика (фуникулит). Клинически это проявляется болью в паховой области, болезненностью и отеком семенного канатика. В течение 1—3 дней воспалительный процесс переходит на придаток яичка. Не исключается и гематогенный путь проникновения гонококков в придаток яичка. При этом появляются воспалительные инфильтраты в головке придатка яичка. Деферентит и фуникулит могут появиться позже. Морфологическая картина изменений в придатке яичка напоминает изменения при не специфическом эпидидимите.

Течение острого гонорейного эпидидимита не отличается от такового при неспецифическом воспалении придатка яичка. Оно характеризуется бурными проявлениями: острой болью в яичке, высокой температурой тела, общими признаками интоксикации. Отмечаются отек и асимметрия мошонки, иногда припаянность кожи, увеличение придатка яичка, охватывающего, как обруч, его сверху, с задней поверхности. Придаток яичка бугрист, имеет место вторичная водянка яичка. Семявыносящий проток утолщен. Пальпация его и придатка яичка болезненны.

При диагностике учитывают, что для специфического гонорейного эпидидимита характерно наличие уретрита, возникшего спустя 3—10 дней после полового сношения. Если эпидидимит развился спустя несколько недель после острого гонорейного уретрита, то классических признаков его (гнойные выделения из мочеиспускательного канала, гиперемия его наружного отверстия) может не быть, а анамнез порой оказывается недостоверным. Тогда выделения могут быть очень скудными, в виде «утренней капли». Иногда определяется небольшая инфильтрация стенки мочеиспускательного канала и шероховатость за счет вовлечения в воспалительный процесс парауретральных желез. Двусторонний процесс в сочетании с уретритом свидетельствует в пользу гонококковой этиологии.

При диагностике гонорейного уретрита основная роль принадлежит лабораторным методам. В острой и подострой стадиях выделения из мочеиспускательного канала исследуют на гонококки после окраски мазков по Граму и метиленовым синим. При торпидной форме свежей гонореи при отсутствии выделений мазок берут из ладьевидной ямки, исследуют секрет предстательной железы и эякулят. Бактериологический метод имеет преимущества перед прямой микроскопией.

Для посева материал берут бактериологической петлей на специальные питательные среды. При подозрении на хроническую гонорею проводят реакции Борде — Жангу, определения гонококкового антигена, внутрикожную пробу с гонококковой вакциной.

Терапия гонорейного эпидидимита аналогична лечению неспецифических эпидидимитов, но должна проводиться в дерматовенерологическом диспансере, так как сопровождается противоэпидемическими мероприятиями.

Трихомонадные эпидидимиты являются осложнением и проявлением трихомониаза. Этиологическим фактором следует интоксикации. Отмечаются отек и асимметрия мошонки, иногда припаянность кожи, увеличение придатка яичка, охватывающего, как обруч, его сверху, с задней поверхности. Придаток яичка бугрист, имеет место вторичная водянка яичка. Семявыносящий проток утолщен. Пальпация его и придатка яичка болезненны.

При диагностике учитывают, что для специфического гонорейного эпидидимита характерно наличие уретрита, возникшего спустя 3—10 дней после полового сношения. Если эпидидимит развился спустя несколько недель после острого гонорейного уретрита, то классических признаков его (гнойные выделения из мочеиспускательного канала, гиперемия его наружного отверстия) может не быть, а анамнез порой оказывается недостоверным. Тогда выделения могут быть очень скудными, в виде «утренней капли». Иногда определяется небольшая инфильтрация стенки мочеиспускательного канала и шероховатость за счет вовлечения в воспалительный процесс парауретральных желез. Двусторонний процесс в сочетании с уретритом свидетельствует в пользу гонококковой этиологии.

При диагностике гонорейного уретрита основная роль принадлежит лабораторным методам. В острой и подострой стадиях выделения из мочеиспускательного канала исследуют на гонококки после окраски мазков по Граму и метиленовым синим. При торпидной форме свежей гонореи при отсутствии выделений мазок берут из ладьевидной ямки, исследуют секрет предстательной железы и эякулят. Бактериологический метод имеет преимущества перед прямой микроскопией.
Для посева материал берут бактериологической петлей на специальные питательные среды. При подозрении на хроническую гонорею проводят реакции Борде — Жангу, определения гонококкового антигена, внутрикожную пробу с гонококковой вакциной.

Терапия гонорейного эпидидимита аналогична лечению неспецифических эпидидимитов, но должна проводиться в дерматовенерологическом диспансере, так как сопровождается противоэпидемическими мероприятиями.

Трихомонадные эпидидимиты являются осложнением и проявлением трихомониаза. Этиологическим фактором следует считать не только трихомонады, но и патогенную и сапрофитную микробную флору. Патогенетическими условиями его возникновения являются позднее и неэффективное специфическое противотрихомонадное лечение, бег, длительная ходьба, половые эксцессы, травма мочеиспускательного канала, особенно при отсутствии специфической терапии.
Патогистологические изменения в придатке яичка при трихомонадном эпидидимите отличаются от таковых при неспецифическом эпидидимите наличием инфильтратов из лимфоцитов и плазматических клеток.

Клиническое течение чаще бывает подострым или первично-хроническим. Симптоматика и объективные признаки — обычные для эпидидимита другой этиологии. Для установления диагноза трихомонадного эгшдидмита при наличии уретрита достаточно лабораторного выявления Trichomonas vaginalis в моче.

Лечение трихомонадиного эпидидимита — обычное для всех воспалительных заболеваний придатков яичка, но в сочетании со специфической терапией трихомониаза (см. Лечение специфических уретритов).

Туберкулезные орхиэпидидимиты. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но преимущественно страдают мужчины в период наибольшей половой активности, т.е. в возрасте 20—40 лет.

Этиология и патогенез. При туберкулезе придатка яичка этиологическим фактором являются микобактерии туберкулеза человеческого типа. Заболевание, это является проявлением общей туберкулезной инфекции и поэтому имеет общие этиологические факторы с другими проявлениями туберкулеза. Поражение придатка яичка при туберкулезе является вторичным по отношению к плевропульмональным его проявлением. Сочетание туберкулеза легких и половых органов наблюдается в 60% случаев. В остальных наблюдениях наступала локализация очага в легком и в конце стадии бактериемии возникало инфицирование почки, придатка яичка или предстательной железы.

Этот очаг может быть длительно латентным, пока в организме не возникнут общие и местные условия для его активизации (интеркуррентное заболевание, плохие жилищные условия, климатические условия, перегрузки в работе и учебе, если это происходит одновременно, и т.д.). Что касается местных условий, то к ним относятся хронические заболевания мочеполовых органов, уролитиаз и др. По срокам активизации дремлющей туберкулезной инфекции для молодых людей — это период активного роста спустя несколько лет после полового созревания, для среднего возраста имеют большое значение интеркуррентные заболевания и патологические процессы в мочеполовых органах.

Не вполне ясно, какой из органов мочеполовой системы поражается в первую очередь. В отношении частого поражения почки сомнений мало. Тогда легко объясним другой путь распространения инфекции в половые органы — каналикулярный. Микобактерии при туберкулезе почки попадают из мочевого пузыря с мочой в заднюю часть уретры. Оттуда они проникают по выводящим путям в предстательную железу и по семявыбрасывающим протокам — в семенные пузырьки, а затем по семявыносящим протокам — в придатки яичек.

Это подтверждают, во-первых, наличие комбинированных поражений почки и придатка яичка в 40—70% случаев, во-вторых, локализация туберкулезных узлов в хвосте придатка; поражения семявыносящего протока также подтверждают эту точку зрения. По отношению к предстательной железе и семенным пузьгрькам первичность или вторичность поражения придатка яичка установить невозможно. При двустороннем эпидидимите, который наблюдается, по нашим данным, в 12% наблюдений, заражение придатка возможно только через поражение предстательной железы и семенных пузырьков. Микобактерии туберкулеза могут попасть в придаток яичка из почки, плевропульмонального очага, из костно-суставных очагов, а также и по лимфатическим путям, однако ведущим путем распространения инфекции следует считать гематогенный.

Патологическая анатомия. Преимущественно поражаются хвост придатка и семявыносящий проток. Реже инфильтрат располагается в головке и хвосте придатка, и процесс захватывает яичко. Придаток бугрист, а семявыносящий проток имеет характерный четкообразный вид. Основными элементами инфильтрата являются туберкулезные бугорки, чередующиеся с участками казеозного распада, некоторые из которых представляют собой каверны, заполненные гноем. Гистологически бугорки состоят из типичных эпителиоидных и гигантских клеток. В участках некроза бугорка имеются лейкоцитарная инфильтрация и отек тканей. Зоны некроза окружены специфической грануляционной тканью. Местами имеется неспецифическое воспаление. При переходе процесса на яичко в нем возникают туберкулезные бугорки, кое-где подвергшиеся некрозам. Специфические туберкулезные грануляции чередуются с неспецифической грануляционной тканью. Каверны встречаются редко. На оболочках яичек могут быть высыпания туберкулезных бугорков.

Симптоматика и клинические формы туберкулезного орхиэпидидимита. Различают 2 клинические формы заболевания: хроническую и острую. Хроническая является классической формой туберкулеза придатка яичка. Течение ее чаще бессимптомное, больной может случайно обнаружить увеличение придатка или обратить внимание на это только при незначительных болевых ощущениях. Узлы или инфильтрат обычно располагаются в хвосте придатка, семявыносящий проток изменен. Это указывает на каналикулярный путь поражения почки. В связи с этим симптомы туберкулеза почек, могут быть ведущими. Течение заболевания может быть длительным и привести, при образовании каверн в придатке, к свищам на мошонке.

Острая форма наблюдается в 10—20% случаев. Чаще она встречается у молодых людей.
Заболевание начинается бурно. Возникают острые боли в яичке, поднимается температура тела. Придаток яичка резко болезненный, охватывает яичко и образует с ним единый конгломерат. Часто имеется выпот в оболочках яичка, обычно сочувственный. Заболевание почти не отличается от неспецифического острого эпидидимита. Только через 1—1 1/2, нед, когда стихают острые явления периорхита, удается выявить бугристость придатка и четко образно сть семявыносящего протока. В последующем течение принимает затяжной характер.

Патогенез острой формы можно объяснить гематогенным путем проникновения инфекции, тем более, что поражается головка или весь придаток. Двусторонний туберкулезный эпидидимит обычно наблюдается у больных с хронической формой, что свидетельствует и о туберкулезном поражении предстательной железы.

Обзорная рентгенограмма таза и мошонки
29. Обзорная рентгенограмма таза и мошонки. Гангрена Фурнье, виден газ в увеличенной мошонке.

 У детей течение туберкулезного орхиэпидидимита имеет свои особенности, что позволяет выделить его в особую клиническую форму. Заболевание начинается преимущественно остро, связано, с гематогенным распространением инфекции и протекает с преимущественным поражением яичка. Однако придаток обязательно вовлекается в туберкулезный процесс, и яичко с придатком образует единый воспалительный конгломерат. Особенностями туберкулезного орхиэпидидимита у детей является то, что предстательная железа и семенные пузырьки не поражаются, так как эти органы у ребенка еще недоразвиты. Редко наблюдается в сочетании с туберкулезом почек. Очаг в яичке и придатке может быть первичным при бактериемии. Течение обычно бурное, часто приводящее к образованию гнойных свищей на мошонке, которые быстро закрываются. Исходы чаще благоприятные для жизни ребенка, но яичко в последующем атрофируется.

Диагностика. Если эпидидимит развивается у больного с легочным туберкулезом, то диагноз вызывает мало сомнений. Симптомы туберкулеза почки (боль в пояснице, дизурия, пиурия, гематурия, микобактерии туберкулеза в моче, снижение функции почки, полость в почечной паренхиме на внутривенных угрограммах) в сочетании с клинической картиной эпидидимита указывает на его туберкулезную этиологию. Инструментальное исследование для исключения туберкулеза почки до проведения 3—4-недельного курса специфической антибактериальной терапии и даже эпидидимэктомия противопоказаны. Двустороннее поражение свидетельствует о туберкулезном эпидидимите. Однако его следует дифференцировать от острого гонорейного поражения придатка. Решающую роль играют эпидемиологический анамнез, неоднократные исследования выделений из уретры на гонококк Нейссера.

Прогноз заболевания зависит от общего течения болезни, от местных проявлений, своевременности и продолжительности лечения. Двусторонний процесс может привести к бесплодию. Непосредственно жизни больного туберкулезный эпидидимит не угрожает. Но если он осложняет туберкулез почки и является двусторонним, то прогноз может быть серьезным.

Лечение почти не отличается от терапии специфических поражений предстательной железы и семенных пузырьков, описанной выше. В начальной, инфильтративной, стадии заболевания оно может быть только консервативным. При кавернозной форме проводится комбинированное лечение, включающее и оперативные методы (эпидидимэктомию, резекцию яичка). Санаторно-курортное лечение, длительность пребывания на больничном листе аналогичны таковым у больных с туберкулезом с поражением других органов и систем.

Гангрена мошонки (болезнь Фурнье). Редкость заболевания, описанного в 1883 г. А.Фурнье, не должна снижать интерес к нему ввиду тяжести течения и возможности летальных исходов. Обычно такие больные концентрируются в тех лечебных учреждениях, которые берут на себя основной объем неотложной урологии.

Этиологическим фактором заболевания является анаэробная инфекция (С1. реrfringens, Cl. oedemattens, Cl. hystolyttcum). Патогенетическими условиями ее возникновения считают травму, включая мелкие экскориации кожи, потертости, а также рожистое воспаление кожи мошонки, мокнущую экзему, тромбофлебит и тромбоз подкожных вен мошонки.

Начало заболевания молниеносное. Появляется отек мошонки, который быстро нарастает. Возникает красный оттенок кожи, переходящий в синюшный. Появляются пузыри с серозно-геморрагаческим содержимым. В первые 12—14 ч на измененной коже мошонки появляется участок некроза, который в последующем увеличивается с каждым часом.

Общие симптомы обусловлены выраженной интоксикацией, бактериемией. Температура тела высокая — до 39...40°С и выше. Потрясающие, ознобы, головная боль, усиленное сердцебиение, иногда головокружение и рвота. Появляются слабость, адинамия. Ко 2-му дню участок кожи мошонки с некрозом достигает размеров 5 х 5 см и больше. Отек мошонки резко возрастает, спустя сутки при пальпации под кожей определяется крепитация— признак газовой гангрены. Яички пропальпировать не удается, хотя они не вовлекаются в воспалительно-некротический процесс. Отек распространяется на половой член, внутреннюю поверхность бедер, промежность, надлобковую область. Участок некроза начинает отграничиваться к 7—8-му дню, после чего наступает выраженный нагноительный процесс с отторжением омертвевших тканей, что сопровождается зловонным запахом. В рану пролабируют яички. Появление грануляций сопровождается улучшением состава крови.

Распознавание гангрены Фурнье не встречает затруднений благодаря яркой клинической картине. Дифференцировать заболевание следует от флегмон мошонки, гангрены полового члена, тяжелых проявлений эпидидмита, мокнущей экземы, рожистого воспаления.

В крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле. Бактериологические исследования позволяют выявить возбудителей и появившуюся сопутствующую гноеродную флору. Рентгенологически на обзорных снимках мошонки и полового члена отчетливо выявляются газ, скопления гноя в несколько поздние сроки от начала заболевания (рис. 29, 30).
Лечебные мероприятия начинаются с эпидемиологических действий. Больной должен быть срочно изолирован. Плановая хирургическая деятельность в клинике временно прекращается.

Обзорная рентгенограмма
30. Обзорная рентгенограмма. Гангрена Фурнье, отек полового члена.

С 1985 г. мы применяем активную хирургическую тактику. Внутривенно капельно вводят на изотоническом растворе натрия хлорида поливалентную противогангреноз-ную сыворотку — 15000 ME (сыворотка антиперфрингенс, андиэдематиенс, анти:септикум — по 5000 ME). Часто создают депо сыворотки путем внутримышечного введения. При некрозе даже небольшого участка (до 3—4 см в диаметре) больного берут в специально выделенную гнойную операционную или перевязочную. Под кратковременным (лучше внутривенным) наркозом участок некроза, кожи и подкожной клетчатки иссекают в пределах здоровой ткани до 1 см. Рану обрабатывают 3% раствором перекиси водорода или 0,1% раствором калия перманганата, после чего накладывают масляно-бальзамические повязки или повязки с облепиховым маслом.

Спустя 5—6 ч рану осматривают после снятия повязки. При продолжающемся некрозе вновь производят некрэктомию. Спустя 10—12 ч вновь снимают повязку и, при необходимости, повторяют некрэктомию, и так 3—4 раза, а спустя неделю — иссекают края раны. Такая тактика позволяет свести интоксикацию до минимума, а летальность снизить до нуля. Из 5 больных, леченных таким образом в 1986—1992 гг., ни один больной не погиб.

Антибактериальная терапия должна включать антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, амикацин, цедекс и др.). В детоксикационную терапию входит внутривенное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, гемодез). Назначают жаропонижающие средства, протеолитические ферменты (террилитин, химопсин, трипсин, коллализин), средства, повышающие иммунореактивность (поли- и у-глобулин, стафилококковый у-глобулин, анатоксин).

Общепринятая хирургическая тактика заключается в проведении линейных разрезов мошонки и в дренировании резиновыми трубками, в обработке растворами перекиси водорода и калия перманганата. Применяемая нами активная хирургическая Тактика не освобождает, однако. От пластических операций по закрытию гранулирующих поверхностей мошойки и полового члена. Это пересадки поверхностных слоев кожи по Тиршу и сложные пластические операции с использованием филатовского стебля и методов, разработанных в нашей клинике.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Баланит и постит — воспаление крайней плоти и поверхности головки полового члена — изолированно встречаются редко. Обычно и крайняя плоть, и головка полового члена поражаются одновременно, и тогда говорят о баланопостите. Заболевание развивается в связи с нечистоплотным содержанием препуциального мешка и разложением в нем сальной смазки, что чаще имеет место у здоровых людей, которые не живут половой жизнью и не мастурбируют.

Предрасположением к поститу и баланиту является врожденное или приобретенное сужение крайней плоти (фимоз). Кроме того, заболевание возникает у стариков и при сахарном диабете. Асептическое воспаление в связи с присоединением патогенных бактерий становится инфекционным.

Крайняя плоть при баланите отечна и гиперемирована. На ее поверхности и головке полового члена появляются эрозии и гнойные выделения. Больного беспокоят зуд, боли при попытке к половому сношению. Появляются эрекции и повышенное половое возбуждение. Крайняя плоть может быть и инфильтрированной, тогда головка не обнажается, так как образуется воспалительный фимоз.

Заболевание может осложниться лимфангитом, что проявляется возникновением на тыльной поверхности полового члена красных полос. При прогрессировании процесса гиперемия становится сплошной, отек органа нарастает. Появляется паховый лимфоаденит, прощупываются увеличенные лимфоузлы. Наиболее тяжелым осложнением является гангрена полового члена, что проявляется темно-красной окраской и начинающемся некрозом. Это сопровождается выраженной интоксикацией, лихорадкой и может привести куроселсису. Такое тяжелое состояние при баланопостите все же наблюдается редко. Чаще восплительные явления крайней плоти и головки умеренные.

Дифференцировать заболевание надо от сифилиса (реакция Вассермана и др.), рожистого воспаления.
Лечение заключается в промывании крайней плоти и теплых ванночках (при температуре 40...41°С) головки полового члена слабыми растворами калия перманганата (1:5000) и др. При открытой головке можно пользоваться свинцовой примочкой. Если баланопостит развивается у больного с фимозом или при отсутствии его, но с упорным рецидивирующим течением, то возникают показания к оперативному лечению — круговому иссечению крайней плоти. Иногда при этом приходится оперировать на рубцово-измененных тканях. В острой стадии следует ограничиваться продольным рассечением крайней плоти. При осложненном течении назначают антибиотики широкого спектра действия в больших дозах, сульфаниламиды и другие химиопрепараты.

Каверниты (воспаление каверонозных тел полового члена) являются следствием травматических и воспалительных повреждений уретры. Одна из причин кавернита — введение геля, применяемого для пластики молочной железы у женщин, в кавернозные тела для улучшения копулятивной функции. При возникновении кавернита удалить гель из просвета пещеристых тел невозможно. Образовавшийся свищ кавернозного Тела может никогда не закрыться. Введение геля внутрикавернозно в нашей стране запрещено.

Кавернит может возникнуть и при распространении инфекции по лимфатическим сосудам из соседних органов, а также в результате метастазирования ее из отдаленных органов.

Заболевание проявляется болью в половом члене, отечностью его. Возникает инфильтрат в кавернозных телах. Чаще поражаются кавернозные тела полового члена. Повышается температура тела. Боль в половом члене сопровождается эрекцией. Иногда из-за увеличения кавернозных тел больной не может помочиться.

Если лечение начато несвоевременно, то Инфильтрат абсцедирует. Гнойники прорываются в просвет уретры. Вместе с гноем отторгаются некротизированные соединительнотканные перегородки пещеристых тел. С этого момента прогноз в отношении функции полового члена становится весьма неблагоприятным. Возможно и хроническое течение как следствие острого процесса или в результате хронического уретрита и его неправильного местного лечения. Процесс иногда ограничивается промежностной частью. Инфильтративные изменения в кавернозных телах бывают диффузными. Общих явлений обычно не отмечается.

Дифференцировать заболевание приходится от сифилитического поражения кавернозных тел.

Лечение противовоспалительное: антибактериальное (антибиотики, сульфаниламиды), тепловое и физиотерапевтическое. При неэффективности консервативной терапии острых кавернитов возникает необходимость в продольных разрезах. Назначают рассасывающие средства (пирогенал, алоэ, стекловидное тело, препараты йода). В последующем у больных, леченных оперативным путем, может развиться эректильная импотенция, что требует коррекции (применение эректора, оперативное шинирование).

Парафимоз (ущемление головки полового члена крайней плотью) не имеет прямого отношения к воспалительным заболеваниям. Однако местные нарушения кровообращения, возникающие при этом, приводят к значительному отеку и головки, и крайней плоти, что, в свою очередь, ведет к инфицированию и вторичному баланопоститу. Парафимоз возникает у больного с врожденным и приобретенным воспалительно-рубцовым сужением крайней плоти — фимозом. Ущемление головки наступает во время полового акта или мастурбации.

Объективно. Крайняя плоть и головка полового члена отечные, гиперемированные. Отек со временем увеличивается, распространяется на весь орган и мошонку.

Появляется гнойный налет на крайней плоти и головке. Если больной длительно не обращается к врачу, то головка может некротизироваться.

Лечение — хирургическое. Оно заключается прежде всего во вправлении головки. Под кратковременным общим обезболиванием или премедикацией головку последовательно вправляют в ущемляющее кольцо крайней плоти. Если это не удается, то под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина продольно рассекают крайнюю плоть по дорсальной поверхности ее. Накладывают редкие кетгутовые швы с захватыванием кожной поверхности крайней плоти и внутренней слизистой оболочки ее. Наложение швов приводит к длительному отеку крайней плоти после операции, но в последующем в оперативном лечении по поводу фимоза больной не нуждается.

Тромбофлебит полового члена. Этиологическими факторами является конгестивная болезнь вен таза и инфекция. Врожденное расширение подкожных вен полового члена следует считать патогенетической предрасположенностью к этому заболеванию, При отсутствии варикозной болезни тромбофлебит этой локализации развивается исключительно редко. Как правило, это осложнение гонореи, что следует учитывать при ее распознавании.

Объективными признаками являются отек полового члена и появление на его тыльной поверхности весьма плотного тяжа, кожа над которым гиперемирована. Отечность распространяется на крайнюю плоть, а иногда и на мошонку. Половой член в состоянии полуэрекции при мягкой головке.

Заболевание протекает в основном благоприятно. Через несколько недель отек уменьшается, инфильтрат по ходу тыльной вены полового члена рассасывается. Однако вследствие рубцовых изменений в ней отечность полового члена может остаться навсегда. Поэтому подход к лечению должен быть таким же, как и при всех тромбоэмболических осложнениях. Больным необходимо проводить антикоагулянтную или гирудотерапию.

Гангрена полового члена. Она может быть спонтанной, или идиопатической, а также осложнением баланопостита, лимфангита, тромбофлебита, парафимоза, т. е. симптоматической.

Этиология спонтанной гангрены, напоминающей гангрену мошонки фурнье, неизвестна. Бактериальная флора, высеваемая с раневой поверхности, бывает неоднородной. Возможно, что при этом у больного молниеносно проходят стадии баланопостита, лимфангита, флебита.

Заболевание возникает внезапно, порой у молодых здоровых мужчин. Появляются боль, гиперемия, отек и инфильтрация кожи крайней плоти, головки полового члена. Особенностью клинического течения являются выраженная интоксикация, высокая температура тела. Отмечаются слабость, ознобы, рвота. Вскоре, иногда в течение первых суток, на коже полового члена появляются темные пятна.

Лечение начинается со срочной госпитализации. Назначают антибиотики широкого спектра действия в высоких дозах, капельные вливания жидкостей, натрия гидрокарбоната, десенсибилизирующих средств. Хирургическая тактика должна быть активной. Некротические участки кожи своевременно иссекают. Если отек крайней плоти вызывает парафимоз, то ее надо рассечь. При выздоровлении могут остаться гранулирующие, открытые поверхности полового члена.

В дальнейшем таким больным производят пластические операции по пересадке кожи или погружение скальпированного полового члена в мошонку, как 1-й этап оперативного лечения. В последующем половой член выделяют вместе с кожей мошонки.

О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко
Похожие статьи
показать еще
 
Урология