Воспалительные заболевания мочеиспускательного канала

10 Марта в 0:00 14936 0


НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ УРЕТРИТЫ

Отграничение неспецифических уретритов От специфических (гонорея, трихомоноз, туберкулез мочеполовых органов) имеет большое клиническое и эпидемиологическое значение. Больные с гонорейными уретритами нуждаются в диспансеризации, эпидемиологическом изучении и принудительном лечении.

Международный симпозиум в Монако (1954), на котором в основном присутствовали венерологи, принял решение выделить негонорейньге (негонококковые) уретриты. Такого разделения придерживались и отечественные венерологи [Вайнеров И.Б., Рожинский Л.И., 1961; Ильин И.И, 1986, 1991, и др.]. В то же время грань между гонорейными и негонококковым уретритом не всегда легко различима, так как возможности лабораторного обнаружения гонококка в эру антибиотиков и антибактериальных химиопрепаратов стали несколько ограниченными.

Ранее в публикациях по урологии редко упоминалось о негонококковых уретритах. Наибольшее распространение имеет термин «неспецифический уретрит», предложенный впервые P. Aubert в 1884 г. Спустя 2 года в 1886 г. М. Bockhardt сообщил о 15 мужчинах с бактериальным негонококковым уретритом. Еще в 1902 г. Janet писал, что половым путем инфекция, передается не только при гонорее, но у единичных больных и при неспецифических уретритах. Не исключена возможность наличия у этих больных уже в то время и урогенитальной инфекции. Убедительным все же оставалась возможность инфицирования при половом контакте с больным гонореей.

При трихомонадном уретрите, вероятность возникновения которого при половом сношении доказал еще в 1927г. Сарек, также целесообразны диспансерное наблюдение и лечение. За последнее десятилетие установлена возможность заражения через уретру такими возбудителями, как хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, вирус герпеса, что может привести к уретритам, простатитам и другим заболеваниям. Появились заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

Классификация. К уретритам относятся не только инфекционные, но и вызванные другими этиологическими факторами (травмой, аллергией и др.) воспалительные заболевания мочеиспускательного канала. Уретриты классифицируются следующим образом:

I. Инфекционные.
А. Неспецифические:
1) бактериальные;
2) вирусные;
3) обусловленные мокоплазмами;
4) уреаплазменные;
5) вызванные хламидиями;
6) обусловленные генитальным герпесом;
7) гардиереллезные;
8) смешанные;
9) микотические (кандидозные).
Б. Специфические:
1) гонорейные;
2) трихомонадные;
3) трихомонадные, сочетанные с урогенитальной инфекцией.
II. Неннфекционные:
1) травматические;
2) аллергические;
3) вызванные наличием заболеваний уретры;
4) обменные;
5) конгенстивные.

И. И. Ильин (1991) различал уретриты полового и неполового происхождения. Первые подразделяются на венерические (трихомонадные, гонорейные) и условно венерические (уреаплазменные, герпетические). К ним относятся: 1) кандидозные, некоторые бактериальные, амебные и другие уретриты, вызванные условно патогенными бактериями; 2) гарднереллезные. Уретриты неполового происхождения включают инфекционные и кандидозные, травматические, возникшие вследствие нарушения обмена веществ, аллергические, конгестивные, обусловленные наличием опухоли в уретре, дерматозные, резидуальные. Некоторые авторы включают в классификацию психогенные уретриты. Уретриты могут быть и ятрогенными.

Эпидемиология. В немногочисленных работах приводятся сведения об относительной частоте негонококковых (неспецифических) и трихомонадных воспалительных заболеваний уретры. В последние десятилетия отмечается рост числа заболевших негонококковыми уретритами. В течение 10 лет, с 1948 по 1957 г., относительное число негогококковых (имеются в виду неспецифическне) уретритов по отношению ко всем уретритам увеличилось почти в 4 раза, составив 40—50% [Порудоминский И.М., 1991].

Однако учесть заболеваемость негонококковыми уретритами сложнее, чем гонорейными, так как не все больные регистрируются в кожно-венерологических диспансерах, а учет таких больных в урологических кабинетах поликлиник весьма неточен. И.И.Ильин (1977, 1986), провода полную регистрацию больных, установил не только относительное, но и абсолютное увеличение роста числа больных с негонококковыми уретритами по отношению к гонорее, что, возможно, связано с возросшими трудностями в выявлении гонококков в связи с появлением их L-форм.

По приводимым данным, заболеваемость неспецифическими уретритами в Англии увеличилась в большей степени, чем гонорейными. В 1968 г. по неспецифическим уретритам она составила 155,78 на 100000 населения, а в 1973 г.—уже 301,7 на 100000. В то же время заболеваемость гонореей на 100000 населения возросла с 142,7 до 167,4.

Число больных с негонококковыми уретритами в венерологических клиниках, по данным J.Oriel и J.Harris (1986), за последние годы увеличилось в 8 и более раз.

Неспецифический уретрит нередко возникает после нормального или извращенного полового сношения с гетеро- или гомосексуальным партнером. При нормальном половом акте источником заражения могут быть женщины, страдающие неспецифическими воспалительными заболеваниями половых органов. Вероятность заражения увеличивается при половом сношении во время менструаций. Неспецифическая инфекция, вирусы, хламидии в большей степени поражают ранее поврежденную специфической инфекцией (гонококк Нейссера, трихомонады) слизистую оболочку мочеиспускательного канала.

Этиология и патогенез. Бактериальные уретриты вызываются так называемой банальной микрофлорой, однако существует мнение о преобладании стафилококков. По-видимому, стафилококк играет главенствующую роль в развитии неспецифического воспаления мочеиспускательного канала не только как монокультура, но и в микробных ассоциациях, чем и обусловлено упорное течение заболевания у таких больных. Почти каждый мужчина является носителем условно патогенной бактериальной флоры — Е. coli, энтерококка [Соловьев А.Е. и др., 1980]. Описывают их высевание из уретры здоровых мужчин.

К возбудителям вирусных уретритов относятся простой вирус человека, генитальный вирус герпеса и вирус остроконечных кондилом. Они являются истинными вирусами, контагиозны только для человека. Первый из них может вызвать уретрит и другие заболевания половых органов (Herpes genitalis). При отсутствии в крови заболевших мужчин комплементсвязывающих антител возможна генерализация воспалительного процесса.

В этиологии неспецифических уретритов имеют значение и микоплазмы, которые могут вызывать воспалительные заболевания почек и мочевых путей. Чаще они являются причиной затянувшихся, так называемых абактериальных простатитов и циститов. При этих заболеваниях и реже при пиелонефритах из мочи выделяют Mycoplasma hominis, Mycoplasma urealiticum или смешанные формы [Maeres Е., 1980]. Другими вирусоподобными возбудителями неспецифических уретритов являются грамнегативные бактерии — хламидии (Chlamydia trachomatis), к которым относятся возбудители трахомы, паратрахомы, пситтакоза и некоторых других заболеваний, чем и обусловлено название этого микроорганизма. Клиническое значение имеет прежде всего Chlamydia oculogenitalis, при инфицировании которой появляются внутриклеточные включения в эпителии мочеиспускательного канала и коньюктивит. Возможны кандидоматозные поражения уретры, являющиеся осложнением антибиотикотерапии.

Этиологичекими факторами неинфицированных уретритов являются травма (катетеризация, цистоскопия, прохождение мочевого конкремента и пр.), аллергия, стриктура и опухоли уретры, обменные нарушения (фосфатурия, уратурия, гиперкальциурия, оксалурия), застойные явления в венах таза, полового члена, органах мошонки. В патогенезе заболевания большое значение имеет снижение иммунореактивности организма.

В патогенезе неспецифических уретритов значительную роль играет состояние макроорганизма. Застойный фактор, приводящий к венозному стазу в подслизистом слое уретры, обусловленный половыми излишествами, приемом алкоголя, недостаточной физической активностью, предрасполагает к развитию инфекционного неспецифического уретрита. Многое зависит от аутоиммунных процессов. Это может иметь место при смешанной специфической и неспецифической инфекции, когда антибактериальная терапия оказывает воздейтсвие на гонококк, но накопление аутоантител в эпителиальных клетках мочеиспускательного канала способствует возникновению упорных стафилококковых уретритов. Ассоциация бактериальной флоры стрихомонадами также приводит к затяжному течению заболевания, требующему сочетания неспецифического лечения с назначением средств для терапии трихомониаза.

Особенности патогенеза при инфицировании урогенитальной инфекцией. Основным путем проникновения урогенитальной инфекции является «путь по соприкосновению». В связи с тем, что заражение происходит половым путем, головка полового члена, уретра, ее слизистая оболочка являются тем местом, где начинается ее соприкосновение с организмом мужчины. Неизмененная слизистая оболочка мочеиспускательного канала у неболеющих мужчин не предрасположена к развитию неспецифического воспаления. Инфекция же распространяется из уретры в предстательную железу через выводные протоки ее, через семявыбрасывающие протоки на семенном бугорке в собственные протоки семенных пузырьков.

Уретрит при хламидиозе, уреаплазмозе, как правило, клинически не проявляется. Урогенитальная инфекция в то же время обладает тропизмом к цилиндрическому эпителию ладьевидной ямки уретры, где она гнездится при наличии простатита, везикулита, не вызывая клинических проявлений уретрита. Это используется для получения соскоба для цитологического, бактериоскопического исследований и для проведения уреазных тестов. В то же время клинически уретрит проявляется при смешанной инфекции, особенно с трихомонадной. Таким образом, поражение мочеиспускательного канала урогенитальной инфекцией не имеет самостоятельного клинического значения, хотя обследовать любого больного с уретральными, даже минимальными, симптомами на ЗППП надо.

С обнаруженим при взятии соскоба из ладьевидной ямки возбудителей ЗППП пациента надо рассматривать, как страдающего простатитом или уретропростатитом, особенно хламидийным, обследовать его в этом направлении и лечить с применением не только антисептических препаратов, но и иммунологических, ангиопротекторов и физических средств, особенно электролазерной терапии, причем длительно, с учетом цикла развития хламидий и других возбудителей. Критерием излеченности пациентов с хроническим простатитом, везикулитом будут результаты лабораторных исследований соскобов слизистой оболочки ладьевидной ямки, где в цилиндрическом эпителии гнездятся хламидии и другие возбудители.

Заражение же хламидиозом и микоплазмозом возможно и гематогенным, и пероральным путем.
Симптоматика и клиническое течение. Несмотря на то, что многие инфекционные уретриты могут передаваться половым путем, инкубационный период для уретрита остается неизвестным. Вероятно его длительность очень разнообразна: от нескольких часов при аллергических и инфекционно-аллергических до нескольких месяцев при вирусных и других уретритах. Различают 3 основные формы уретритов по степени выраженности клинических признаков: острые, торпидные и хронические [Порудоминскнй И.М., 1963].

Острый уретрит характеризуется обилием выделений, которые свободно вытекают из уретры; на головке полового члена они могут ссыхаться в желтоватые корки. Губки уретры становятся ярко-красными, отечными, слизистая оболочка мочеиспускательного канала несколько выворачивается наружу. При пальпации уретра предтавляется утолщенной и болезненной; особенно это заметно при периуретрите. Пораженные крупные парауретральные железы обнаруживаются в виде мелких, похожих на песчинки образований. Резко выражены субъективные расстройства: жжение и боли в самом начале мочеиспускания во время растягивания уретры проходящей мочой. Первая порция мочи мутная, может содержать крупные нити, быстро оседающие на дно сосуда.

Патогенетическими, предрасполагающими факторами являются гипо- и эписпадия, наличие парауретральных ходов. На высоте развития уретрита иногда можно отметить грибовидное увеличение головки полового члена, что связано, по видимому, с воспалением губчатого тела уретры. Вследствие парауретрального рубцевания может появиться искривление полового члена во время утренней (спонтанной) эрекции. При поражении заднего отдела уретры клиническая картина меняется, количество выделений несколько уменьшается, резко увеличивается частота мочеиспусканий, в конце их возникает резкая боль, иногда появляется и кровь.

Клиническая картина торлидного и хронического уретрита одинакова. Субъективные расстройства выражены, как правило, очень слабо: характерны явления дискомфорта, парестезии, зуд в уретре, особенно в области ладьевидной ямки. У некоторых больных эти явления могут иметь отрицательную эмоциональную окраску, что связано с особенностями переживания самого заболевания. Свободные выделения из уретры отсутствуют, может быть слипание губок уретры. В первой порции мочи, обычно прозрачной, могут плавать и оседать на дно мелкие нити. При вышеуказанных симптомах в первые 2 мес уретрит называют торпидным, при дальнейшем течении — хроническим.

Диагностика. Основными методами диагностики являются бактериоскопический, бактериологические и клинические. Бактериоскопический метод включает исследование выделений из уретры при помощи окраски (по методу Грама, Романовского — Гимзы и др.) и предназначен главным образом для выявления микробов и простейших. Для обнаружения трихомонад, помимо окраски вышеназванными методами, применяется исследование нативных препаратов. При этом используются изотонический раствор натрия хлорида, а также раствор Рингера — Локка [Клименко Б.В., 1976], в котором трихомонады остаются подвижными в течение 10 ч и более и менее подвержены температурным влияниям по сравнению с пребыванием в изотоническом растворе натрия хлорида. При помощи разных окрасок можно выявить микробные ассоциации.

Помимо микробов и простейших, выявляются клеточные элементы (лейкоциты, эпителиальные клетки) и слизь, оценка которых позволяет уточнить этиологические и патогенетические факторы уретрита, например, обнаружение в большом количестве эозинофилов позволяет косвенно предполагать аллергический компонент воспаления. Проводятся также исследования для обнаружения гонококка. При уточнении этиологического фактора уретрита необходимы питательные среды. В зависимости от поставленной цели меняется их состав. Более сложным оказывается выявление хламидий, для которых требуется культура переживающих тканей. Одновременно проводятся исследования, направленные на выявление других урогенитальной инфекции. Используют цитологические, бактериоскопические методы, бактериологический посев, ДНК-диагностику хламидий, микоплазм, вируса герпеса 1-го и 2-го типа.

Проводят серологические реакции и сложные методики, используя иммуноферментные тест-системы. Для большинства исследований материал получают соскобом со слизистой оболочки ладьевидной ямки уретры.

Клинические исследования включают много стаканные пробы, уретроскопию. Они предназначены для уточнения характера поражения слизистой оболочки, наличия осложнений (простатитов, везикулитов, воспаления бульбоуретральных желез и др.). Гистологические методы применяют редко. При выраженной остроте процесса уретроскопия противопоказана, но при торлидном. и хроническом течении оказывается очень полезной. Проводя сухую уретроскопию, можно обнаружить морганиты, литтреиты и инфильтраты (мягкий и твердый).

Морганиты (воспаление lacunae Lirethrales) проявляются ярко-красной окраской, количество их зависит от индивидуальных особенностей строения уретры и акгивности патогенного агента. Довольно часто они встречаются при торпидных уретритах, иногда на фоне, инъецированных сосудов близлежащих участков уретры.

Причиной морганитов могут быть литтреиты (воспаление парауретральных желез). На месте выводных, протоков появляются красные пятна, при легком надавливании может возникнуть очень маленькая капля гноя (так называемый открытый аденит). Литтреиты очень часто встречаются как при торпидных, так и при хронических уретритах.

Мягкий инфильтрат наблюдается преимущественно при хроническом уретрите, поражает, как правило, отдельные участки слизистой оболочки. На этих местах мочеиспускательный канал остается сомкнутым, исчезает сосудистый рисунок—слизистая оболочка красного цвета, иногда кровоточит, мелкие складки исчезают, крупные резко выражены.
Твердый инфильтрат в основном бывает при хроническом уретрите, канал зияет, слизистая оболочка очень бледная, сосудистый рисунок незаметен. Исходом твердого инфильтрата может быть стойкое сужение уретры — стриктура. При ее образовании уретроскоп встречает непреодолимое препятствие.

При мягком инфильтрате можно заметить образование молодой фиброзной ткани, при твердом—она преобладает. Следовательно, это есть две фазы одного и того же процесса. Помимо вышеназванных изменений, могут быть обнаружены полипы, остроконечные кондиломы, ангиомы, петехии, инородные тела, злокачественные новообразования и др.
Важным является обнаружение твердого шанкра уретры. В область пораженных парауретральных желез антибиотики проникают, по-видимому, с трудом. Возрастные изменения слизистой оболочки проявляются в стойком ее побледнении, уменьшении блеска, сглаженности.

Имеет значение двухстаканная проба. Многостаканная проба (Томпсона, Вольбарста и др.) применяется в основном для исследования добавочных половых желез, однако имеет большое значение для исследования уретры, например для дифференциации лейкоцитов уретральных от предстательных. Для обнаружения стриктур и других изменений применяют уретрографию.

Бактериальные уретриты вызываются стафилококками, стрептококками, E.coli, энтерококками и другими микробами, которые могут существовать в мочеполовой системе здоровых людей. Поэтому их можно считать условно-патогенными возбудителями. Помимо этого предполагается возможность внедрения микробов, которые ранее не существовали на слизистой оболочке уретры.

Патогенетическими факторами, предрасполагающими к развитию бактериальных уретритов, являются: 1) изменение соотношения в симбиозе микробов, которое может быть вызвано как общим, так и местным применением антибиотиков. Это обычно длительный процесс, наблюдающийся у лиц, которым в течение продолжительного времени вводили антибиотики по поводу уретрита невыясненной этиологии (therapia ex juvantibus); 2) изменения слизистой оболочки, возникающие в связи с возрастом, эндокринными нарушениями (например, диабетическими) и др.; 3) попадание на слизистую оболочку уретры микробов при лабиооро- и ректогенитальных половых контактах и др. Такая же микрофлора встречается при постгонорейных уретритах.

Выявление этиологического фактора у больных с бактериальными уретритами представляет значительные сложности.

Косвенно на предполагаемого возбудителя указывает перманентность его выделения бактериоскопически и бактериологически при каждом обострении заболевания. Также существенным является исчезновение этого микроба после клинического излечения.

Бактерии рода Neisseria близки по своим свойствам к гонококкам. К ним относятся N. catarrhalis, N. meningitidis и др. Они отличаются меньшей избирательностью по отношению к питательным средам, а также ферментативной активностью к сахарам. N. gonorrhoeae сбраживает глюкозу и индиферентна к мальтозе и сахарозе. N. meningitidis сбраживает глюкозу и мальтозу. N. са-larrhalis с вышеназванными сахарами неактивна. Инкубационный период при этих уретритах не установлен; они протекают торпидно и с относительно скудными клиническими проявлениями, но иногда возможны и острые формы.

Уретрит, вызванный микоплазмами (урогенитальиый микоплазмоз). Возбудителем этого заболевания является М. hominis, предполагается существование М. urealilicum (уреаплазма), обладающего тропизмом к половым органам. Микоплазма отличается от бактерий пластичностью наружной мембраны. Отсюда — полиморфизм и возможность прохождения через бактериальные фильтры. Для роста микоплазм тканевые среды не являются необходимыми, как, например, для хламидий. Они растут на плотных питательных средах с добавлением лошадиной сыворотки. Следовательно, обнаружение микоплазм возможно в большинстве бактериологических лабораторий.

Заболевание передается половым путем; обнаруживаются микоплазмы у половых партнерш, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовых органов [Тиктинский О.Л., 1984; Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 1996]. Микоплазмоз может быть причиной бесплодия как у женщин, так и у мужчин. При этом заболевании, так же как и при болезни Рейтера, длительность инкубационного периода остается неясной.

При микоплазменном уретрите могут полностью отсутствовать какие-либо специфические признаки. В связи с этим исследования на микоплазмы следует проводить при длительно текущих, торпидных уретритах, даже если при этом обнаруживаются трихомонады и другие возбудители.

Следует иметь в виду также возможность микоплазменных скрыто протекающих орхитов, эпидидимитов, приводящих к бесплодию. Иногда у супругов, страдающих микоплазмозом, можно наблюдать энтероколиты неясной этиологии [Кушнев 10.А., 1980]. Весьма вероятно сочетание микоплазменного уретрита с пиелонефритом и циститом. Половые партнерши, жены больных страдают цервицитом, циститом, пиелонефритом. Беременность у них заканчивается выкидышем. Обнаружение микоплазм у одного из партнеров является сигналом для обследования второго. При этом инициативу должен проявлять врач. Условия Для выявления микоплазм в моче в настоящее время имеются.

Каждая женская консультация имеет возможность и должна направлять мочу каждой беременной для исследования на микоплазмы, особенно при угрозе выкидыша или наличии его в анамнезе.

Мысль о возможности микоплазмоз а у больного с уретритом должна привести уролога к необходимости тщательного сбора анамнеза у жены, половой партнерши больного мужчины, к контакту с женской консультацией и, особенно, КВД, где лабораторные исследования на ЗППП поставлены нередко лучше. В последующем потребуется и одновременное лечение половых партнеров.

Герпетический уретрит. Вызывается возбудителем, относящимся к группе ДНК-вирусов, может (но не обязательно) передаваться половым путем, как при обычных половых сношениях, так н при лабиоорогенитальных контактах.

Длительность инкубационного периода точно не установлена, предполагается также пребывание вируса в латентном состоянии. В настоящее время связь вируса герпеса с неопластическими процессами в предстательной железе дискутируется.

Начальные симптомы герпетического уретрита заключаются в чувстве жжения, дискомфорта во время мочеиспускания. Часто можно наблюдать кожные проявления заболевания в области головки и тела полового члена и в других местах. На коже появляются группы напряженных полусферических мелких пузырьков, на месте вскрытия которых остаются болезненные эрозии. Не исключена возможность нахождения вируса в других органах мочеполовой системы и в других местах. В течение последнего десятилетия приводятся данные о синхронном обострении простатита, уретрита, кожных проявлений.

Особенностью течения герпетического уретрита является чрезвычайно упорное его рецидирование. Заболевание может продолжаться десятки лет, обостряясь без заметной периодичности. У некоторых пациентов роль охлаждения или перегревания стала становиться заметным фактором в развитии рецидива заболевания.

Чаще всего длительность одной вспышки рецидива заболевания находится в пределах 1—2 нед, однако она может быть пролонгирована нерациональной терапией. Например, применение кортикостероидной мази не только усугубляет и расширяет кожные эрозии, но и способствует ухудшению течения герпетического уретрита. На слизистой оболочке уретры могут быть пузырьки, аналогичные таковым на коже, но обнаружить их там не удается, так как уретроскопия в остром периоде противопоказана. Однако иногда при уретроскопии на слизистой оболочке уретры можно обнаружить очень мелкие и болезненные эрозии на фоне инъецированных сосудов.

Коидиломатоз уретры. Вызывается вирусной инфекцией, которая может быть как самостоятельной, так и сопутствующей гонорее. Остроконечные кондиломы — папилломатозные образования размерами от точечных до 0,8 х 0,3 см и более появляются на головке полового члена; у женщин — во влагалище. Наиболее частая их локализация — у наружного отверстия уретры. Кондиломы появляются на слизистой оболочке внутреннего листка крайней плоти, на головке, венечной борозде, на мокнущих участках кожи, в ладьевидной ямке уретры. Возможно тотальное распространение кондилом на половые органы, мочевой пузырь.

Течение заболевания упорное. Лечение (ем. ниже) часто оказывается малоэффективным, и кондиломатоз рецидивирует.
Хламидийный уретрит и болезнь Рейтера. В связи с улучшением способов лабораторной диагностики хламидийной инфекции вновь возрос интерес к болезни Рейтера. При этом заболевании уретриты сочетаются с коньюктивитами, синовитами, поражениями внутренних органов и кожи. В зависимости от времени появления того или другого симптома или степени его выраженности больные обращаются к разным специалистам.

Этиология остается мало изученной. Предполагается, что возбудителем его у 40—60% пациентов является Chlamydia trachomatis, на основании того, что. она обнаруживается у половых партнеров и может быть выделена из уретры, коньюктив, синовальных оболочек. Однако болезнь Рейтера встречается исключительно редко, поэтому вполне закономерно предположить, что у больных мужчин имеются некоторые генетические дефекты, связанные с полом (возможно и иммуннологические). Имеются данные о генетической предрасположенности к болезни Рейтера по HLA-системе. Для этого заболевания характерно выявление в сыворотке крови генетического маркера В27. Встречается болезнь Рейтера в 2— 4% по отношению ко всем больным уретритом.

Особенностью болезни Рейтера является зависимость от некоторых других инфекционных заболеваний. Сам Х.Рейтер описал этот синдром у больных дизентерией [Reiter Н., 1916]. В дальнейшем оказалось, что эта болезнь может возникнуть и у больных гонореей. Несмотря на пенициллинотерапию у пациентов развертывается полный симптомокомплекс этого заболевания. Может оказаться реальным предположение о том, что возбудитель болезни Рейтера становится патогенным только тогда, когда вступает в комплексную связь с другими микроорганизмами.

Начинается болезнь Рейтера чаще с уретрита, протекающего торпидно, с небольшим количеством жалоб. Выделения из уретры скудные, иногда имеют белесоватый оттенок. При микроскопическом исследовании, наряду с лейкоцитами, обнаруживается большое количество эпителиальных клеток. Характерна многоочаговость поражения мочеполовой системы (вяло протекающие простатиты, везикулиты, эпидидимиты, воспаления бульбоуретральных желез; возможны также нарушения сперматогенеза). При уретроскопии обнаруживаются тусклость, белесоватость слизистой оболочки, слабо выраженный мягкий инфильтрат.

Одновременно возникают поражения сразу нескольких суставов. Часто наблюдается воспаление голеностопных, коленных суставов и позвоночника. Весьма существенным признаком являются обнаруживаемые пальпаторно болезненные точки в местах прикрепления сухожилий в области крупных, а иногда мелких суставов. Интенсивность воспаления коньюктивы варьирует, оно может оказаться преходящим симптомом, иногда отмечают ее своеобразную «бархатистость». В то же время высыпания на коже могут оказаться более специфичными, чем вышеописанные уретриты, артриты и коньюктивиты. На головке полового члена, крайней плоти иногда появляются полициклические поверхностные эрозии, очень напоминающие герпетические высыпания (эрозивный баланопостит).

На коже подошв и в других местах возникают характерные папулопустулезные высыпания, напоминающие пустулезный псориаз или папулезные сифилиды. Поражения внутренних органов разнообразны; чаще бывают скрыто протекающие гепатиты. Течение болезни Рейтера отличается чрезвычайной вариабельностью. Возможны многочисленные рецидивы, не исключается и летальный исход.

В заключение следует остановиться на терминологии. Пользуются двумя терминами: синдром Рейтера и болезнь Рейтера. Некоторые врачи и даже авторы считают, что синдром и болезнь Рейтера — это не одно и то же. Сам Рейтер в 1916 г. писал об уретроокулосиновиальном синдроме. В последующем в память автора стали пользоваться термином «синдром Рейтера». В настоящее время, когда стало известно, что имеется предрасположенность к нему, прежде всего у мужчин, генетическая, обусловленная наличием маркера В27 и даже иммунологического дефекта, стали пользоваться термином «болезнь Рейтера», что и является правильным по настоящий день, хотя патогенетически это, безусловно, и синдром.

Микотические уретриты являются следствием антибиотйкотерапии или эндокринных нарушений, к примеру, сахарного диабета. У больных без эндокринных нарушений микотические уретриты как следствие проводимой терапии антибиотиками возникают относительно редко. Возбудителем микотических уретритов являются дрожжеподобные грибы, в отделяемом из уретры обнаруживаются множество нитей псевдомицелия, заключенных в густую плотную слизь.

Выделения из уретры могут быть густыми слизистыми, в первой порции мочи иногда заметны длинные, медленно оседающие на дно стакана нити. Поражения добавочных половых желез при микотических уретритах редки, но баланопоститы встречаются очень часто. При бактериоскопическом исследовании нити псевдомицелия обнаруживаются как на пораженной коже, так и в отделяемом из уретры.

Кандидозные уретриты у женщин являются следствием тотальных поражений Candida albicans половых органов, у мужчин они чаще носят изолированный характер. Поражение половых органов и мочевых путей грибами в настоящее время является следствием широкого применения антибиотиков. Кандидозные уретриты встречаются сравнительно редко. Клинически они проявляются так же, как и все микотические.

Диагностика основывается на выявлении С. albicans в выделениях из уретры при прямой микроскопии нативных и окрашенных препаратов. Обнаружение возбудителей при бактериологических посевах менее доказательно, так как, по данным И.И.Ильина (1986), С. albicans высевается из уретры у 2—4% здоровых мужчин.

Лечение неспецифических уретритов. Оно должно быть прежде всего этиотропным и патогенетическим. В отличие от других урологических заболеваний, в терапии бактериальных и вирусных неспецифических уретритов многое зависит от эпидемиологических мероприятий по санации очага повторного заражения, которым могут быть половые партнерши, чаще вторые, если они не лечились одновременно.

При микробных формах уретритов этиотропная терапия возможна только при бактериологическом выявлении возбудителя. Вирусные неспецифические уретриты лечат с учетом чувствительности возбудителей. При кандидозных уретритах терапия должна быть противогрибковой. Для обменных неспецифических уретритов этиотропными следует считать мероприятия, направленные на устранение нарушений обмена (фосфатурия с щелочной реакцией мочи, гиперкальциурия и оксалурия, уратурия, цистинурия). Травматические и «опухолевые» уретриты могут быть излечены при устранении этнологических факторов.



В первом случае чаще всего ими являются катетеризация или инструментальные исследования, которые необходимо проводить по показаниям и наиболее щадящим способом. Лечение неспецифических уретритов должно быть и патогенетическим, заключающимся в устранении анатомических и других факторов, предрасполагающих к развитию этого заболевания. Среди них — стриктуры уретры, гнойные заболевания отдельных парауретральных железок, расположенных в подслизистом слое уретры и в valvulae fossae navicularis в висячей части уретры у, мужчин, у женщин — поражение парауретаральных ходов и больших желез преддверия влагалища. Патогенетическими следует считать и меры, направленные на повышение иммуноре активности организма, которые могут быть общими и специфическими.

Терапия неспецифических уретритов должна быть обшей и местной. Применение того или иного вида лечения во многом зависит от фазы и стадии заболевания. В острой фазе должны преобладать или быть единственными общие методы терапии; в хронической фазе заболевания местное лечение неспецифических уретритов занимает значительное место.
Лечение неспецифических уретритов подразделяется на медикаментозное, хирургическое и физиотерапевтическое.

Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности выделенного микроорганизма, отдавая предпочтение при кокковой флоре полусинтетическим пенициллинам, при грамотрицательной флоре — антибиотикам с сульфаниламидами. Следует учитывать некоторый тропизм тетрациклинов и макролидов (эритромицин, сумамед, макропен) к мужским половым органам. Подбирая препараты для лечения неспецифических уретритов, надо учитывать возможности нитрофуранов, особенно фуразолидона.

Они достаточно активны и по отношению к простейшим, трихомонадам. Наибольшая сложность возникает при лечении стафилококковых уретритов, когда встречаются штаммы бактерий, устойчивые ко всем антибиотикам и химиопрепаратам. Таким больным показано лечение стафилококковым анатоксином, стафилококковым у-глобулином, вводимым внутримышечно (по 1—2 ампуле дважды С интервалом в 1—2 дня). Но и оно может оказаться неэффективным, и тогда следует получить аутовакцину и ввести ее двукратно.

В лечении уретритов, вызванных вирусами и вирусоподобными бактериями (хламидии, микоплазмы), простейшими, следует исходить из того, что наибольшее воздействие на них оказывают антибиотики из групп тетрациклинов, макролидов и фторхинолов, а также триметоприм, в сочетании с сульфаниламидами, что представлено в таких патентованных препаратах, как бактрим, или его аналоги бисептол, гроссептол, лидаприм и др. Такая же лечебная тактика должна проводиться и при так называемых а микробных уретритах, если нет возможности проведения бактериологических исследований на L-формы бактерий и микоплазмы и где исключить наличие этих возбудителен невозможно.

У ряда больных с хламидийным уретритом возникает необходимость в применении макролидов нового поколения, таких как азитромицин (сумамед), который назначают курсом по 250 мг или 500 мг по 1 капсуле 2 раза в 1-й день и затем 1 раз в день еще 4 дня (возможно применение вдвое большей дозы: по 1 капсуле 2 раза в день в течение 6 дней).

При лечении хламидийных уретритов надо исходить из того, что это хламидийный уретропростаттгг и лечить его надо не менее 1 1/2—2 мес с проведением нескольких курсов, включающих сменяющиеся препараты из 3 групп антибиотиков, которыми можно получить эффект в лечении урогенитальной инфекции. Это тетрациклимы, макролиды, фторхинолоновые антибиотики в сочетании с комбинированным с сульфаниламидами и триметопримом (бисептол, ориприм. сульфатен, гроссептол, лидаприм и др.). Лечение должно начинаться и сопровождаться иммунопротекторами, ангнопротекторами и физическими методами (лазеролечение, диатермия, ультразвук, электролазерная терапия). Лечение подробно изложено в гл. 7 и 8. Назначают бифидум бактерин, аевит, поливитамины.

При синдроме Рейтера, когда поражения суставов бывают настолько выраженными, что приводят к развитию анкилозов, показана терапия кортикостероидами. Назначают также курантил, метиндол (индометацин).

Антибактериальное лечение должно оказаться неэффективным, если не применяются методы неспецифической иммунотерапии.

К ним относятся назначение метилурацила по 0,5 г 3 раза в день или пентоксила по 0,2 г 4 раза в день курсами по 1 1/2—2 нед, которые при необходимости можно повторить. Аутогемотерапия также способствует повышению реактивности организма. Большой эффект стимулирования имеет лактотерапия, которая заключается во введении кипяченого (стерильного) свежего коровьего молока внутримышечно через день начиная с 2 мл. Дозу однократной инъекции каждый раз увеличивают на 2 мл. Всего производят 3—4 инъекции.

Реакция организма на парентеральное введение белка бывает неодинаковой. У некоторых больных уже после первой инъекции появляется озноб, повышается температура тела. У таких больных надо начинать общее антибактериальное лечение, повторив инъекцию не более 1 раза спустя 1—2 дня не в повышенной, а в той же дозе. Возможно и назначение пирогенала (см. гл. 7), а так как все больные с уретритами лечатся амбулаторно, то ежедневное введение его возможно в условиях дневного стационара в поликлинике. Вместо пирогенала можно применять продигиозан по 0,05 мкг ежедневно 5 дней внутримышечно.

Неспецифическое иммунологическое лечение хронических уретритов эффективно при введении простатилена по 5 мг, разведенного в 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида или 0,25% раствора новокаина, внутримышечно 1 раз в день, курсом по 10 инъекций, с возможным повторением через 2—3 мес. Хороший эффект от проводимой терапии получен нами у 22 из 25 больных с хроническим уретритом; в 2 наблюдениях от лечения было умеренное улучшение, в одном — эффекта не отмечено.

В хронической фазе уретрита и реже — в подострой показано местное лечение. При введении в уретру лекарственных веществ надо помнить о. том, что вследствие хорошей васкуляризации подслизистого слоя ее слизистая оболочка обладает большой всасывающей способностью. Промывания уретры проводят растворами фурацилина 1:5000, ртути оксицианида 1:5000, серебра нитрата 1:10000, протаргола 1:2000 и др. В последнее время инсталляции в уретру и промывание ее стали производить 1% раствором диоксидина, а также гидрокортизона по 25—50 мг в глицерине или в вазелиновом масле. H.Vogler (1980) отмечал положительные результаты при инсталляции в уретру дезинфицирующего раствора (dnstillagel R». Местное лечение все же должно быть ограничено.

Особенности лечения отдельных видов неспецифических уретритов. Лечение больных бактериальными уретритами без урогенитальных инфекций, аналогична таковому при гонорее. Из антибиотиков наиболее эффективны бензилпенициллин, ампициллин, левомицетин; эритромицин можно применять в случае неудачи. Не оказывают лечебного действия полимиксины, канамицин, стрептомицин. При лечении вышеназванными антибиотиками необходимо проводить местную терапию (промывания раствором калия перманганата, инсталляции раствора протаргола и других препаратов, применяемых для лечения гонорейных уретритов).

Ю.А.Кушневым и К.П.Кашкиным (1980) для лечения гонореи предложен метод многопольного введения гоновакцины в камфорно-масляном адьюванте. Согласно данным Ю.А.Кушнева (1981), он может оказаться полезным при лечении больных с бактериальными уретритами.

Уретрит, вызванный Corynebacterium vaginale, ранее называемой гемофильной палочкой, редко принимает острое течение. Как правило, это торпидно развивающийся процесс. Выделения из уретры появляются при длительном воздержании от мочеиспускания, отличаются белесоватостью. При бактериоскопическом исследовании обнаруживается много палочек, имеющих тенденцию располагаться на поверхности эпителиальных клеток. Контуры последних могут быть несколько деформированными, вероятно, вследствие лизиса протоплазмы возбудителем. В посеве обнаруживается рост С.vaginale. При уретроскопии заметны тусклость слизистой оболочки на некоторых участках, интенсивная гиперемия, слабо выраженная мягкая инфильтрация.

Лечение бактериального уретрита, вызываемого С. vaginale, проводится эритромицином по 2 таблетки (0,5 г) 3 раза в день в течение 1 нед. При неэффективности можно применить сумамед по обычной методике. Одновременно назначают инсталляции в уретру 2% раствора борной кислоты ежедневно. Вследствие того, что С. vaginale часто вызывает воспаление, мочеполовых органов у женщин, необходимо синхронное лечение мужа. При лечении уретритов, причиной которых могут быть стафилококки, применяется иммунотерапия (введение стафилококковой вакцины подкожно) в камфорно-масляном адьюванте по методике, аналогичной таковой при лечении уретритов, вызванных псевдогонококками. Наиболее эффективными антибиотиками являются фузидин, линкомицин, цефалоридин, дорикс, доксициклин. При стрептококковых уретритах наиболее целесообразно применение пенициллинов, эритромицин и олеандомицин применяют при неудачах предыдущего лечения больного.

Имеются следующие общие особенности лечения бактериальных уретритов: 1) при условии патогенности возбудителя надо применять местную терапию в одной из вышеперечисленных форм; 2) следует учитывать возможное предрасположение к данному заболеванию, для этого пожилым пациентам можно назначить внутрь витамины А, Е, В,, В6, С — недельными курсами; 3) если предполагается аллергический компонент бактериального уретрита, который выявляется наличием эозинофилоцитов в мазках отделяемого из уретры, то для местной терапии желательно пользоваться препаратами с наименьшими аллергическими свойствами, следует избегать риванола, фурацилина, АСД ф.2 и некоторых др. препаратов. В этом отношении наиболее рациональны растворы борной кислоты, ртути оксицианида, калия перманганата и некоторые другие. Местное лечение применяется не столь часто.

При герпетическом уретрите общая терапия тетрациклинами уменьшает длительность рецидива, но не предотвращает развития следующего заболевания. Есть наблюдения относительно действия антибиотиков из группы аминогликозидов — гентамицина, амикацина, нетромицина. В настоящее время проводится также введение аутовакцины, однако она далеко не всегда эффективна. В нашей практике был пациент с многолетним существованием кожного герпеса и уретрита, высыпания на коже выступали на месте аутоинокулянии и рецидировали неизменно при очередном обострении герпетического уретрита. У половых партнерш больных с герпетическими уретритами часто обнаруживаются длительно протекающие эндоцервициты, также весьма устойчивые к проводимой терапии.

Этиотропное лечение включает ацикловир, бромуридин, рибовирин, госсипол, мегасил. Патогенетическая противовирусная терапия проводится в основном при рецидивных формах инфекции. Сюда входят иммуномодуляторы (интерлейкины, циклоферон, роферон, индукторы интерферона, уменьшающие мутацию вируса).

Для полной ремиссии обязательны вакцинопрофилактика герпетической вакциной и антиоксидантная защита. При остроконечных кондилломах можно применять Интрон-А.

У больных с микотическими уретритами применяют антигрибковые препараты. Назначают леворин по 500000 ME 3 раза в день per os в течение 10 дней, причем при необходимости курс повторяют, а также нистатин по 500000 ME 3—4 раза в день внутрь или по 250000 ME 6—8 раз внутрь. Применяют также низорал, амфотерин «В», канестен.

Местное лечение при микотических уретритах несколько эффективнее, так как мицелий гриба, окруженный слизью, защищен от воздействия антибиотиков, даваемых per os. В этих случаях желательно применение тампонад по Вашкевичу либо инстилляций вышеназванных антибиотиков с одновременным применением натрия гидрокарбоната, растворяющего слизь. Применяются для местного лечения также канестен и другие препараты. Другие грибы, например актиномицеты, иногда вызывают уретриты, как правило, вторичные, развитие которых зависит от основного очага поражения.
Хороший эффект наблюдается при местном лечении леворином по методике, схеме, предложенной И.И. Ильиным—инсталляции раствора леворина по 100000 ЕД в 1 мл 2 раза в сутки в течение 5 дней.

При возникших осложнениях могут потребоваться и хирургические методы лечения. Стриктуры уретры являются показанием к бужированию, которое можно сочетать с инсталляцией 64 ЕД лидазы и подкожным введением препарата в той же дозе 1 раз в день курсами по 10—20 дней. И.И.Ильин (1976, 1986) рекомендовал эндоуретральную электрокоагуляцию парауретральных желез при их гнойном воспалении. При остроконечных кондилломах уретры и головки полового члена показана электрокоагуляция. При распространенном поражении крайней плоти целесообразно произвести циркумцизию. Тем не менее кондилломатоз нередко рецидивирует.

Учитывая вирусную природу заболевния и половой путь его распространения, при кондилломах полового члена показаны обследование и лечение половой партнерши, которая, как правило, страдает цервицитом. Оба партнера получают противовирусные препараты. Лечебное действие аппарата «Интрамаг» основано на одновременном применении ряда физических факторов. Это движущееся вдоль уретры («бегущее») магнитное поле в сочетании с электромассажем и интрауретральным электрофорезом.

УЗ-сканограмма больного Н., лечившегося по поводу гнойного уретрита 4 мес
23. УЗ-сканограмма больного Н., лечившегося по поводу гнойного уретрита 4 мес. а — на ультразвуковых сканограммах определяется выраженное расширение семенных пузырьков с инфильтрированной стенкой и свищом в предстательную железу справа; б — воспалительно-зссудативный процесс в предстательной железе (преобладание эхонегативных участков). Вид с латеральной позиции: резко расширенный семенной пузырек с инфильтрированной стенкой.

В клинике урологии и андрологии СПбМАПО проведено лечение на «Интрамагe» 21 больных, страдающих хроническим бактериальным уретритом. Урогенитальные инфекции у всех больных были исключены. Физиотерапевтическому лечению на «Интрамаге» у 7 больных предшествовал 8—10-дневный курс антибактериальной терапии с учетом возбудителя—золотистого стафилококка. У остальных 14 лечение начиналось с применения «Интрамага» в обычном режиме. В разное время ранее 18 больных малоэффективно лечили различными способами.

Длительность физиотерапии была ограничена в среднем 7 процедурами. Уже на 3-м физиотерапевтическом сеансе улучшение, хотя бы умеренное, наступило у 15 из 21 пациента. После курса терапии оно отмечено у 18 из 21 больных. Оно заключалось в уменьшении или прекращении чувства жжения в головке полового члена, резей при мочеиспускании и в исчезновении выделений из уретры. У 5 больных осталась утренняя капля выделений из мочеиспускательного канала. Стерилизация смыва или соскоба из уретры установлена только у 11 пациентов.

При диагностике уретритов нельзя ограничиваться традиционными для этого заболевания методами, так как невозможно исключить одновременное поражение добавочных половых желез. Приведем одно из наших наблюдений.

Больной И., 34 лет, заболел 5~б мес назад. Заболевание проявлялось все это время чувством жжения при мочеиспускании, гнойными выделе>шями из уретры. При бактериологическом .обследовании выявлена смешанная инфекция: уреаплазМы и золотистый стафилококк. Проводилось лечение новейшими мак-ролидами, тетрациклинами, ампициллином; применялось местное лечение. Выделения из уретры прекратились. Иногда беспокоили умеренные боли в нижнем отделе живота, где-то глубоко в тазу.

При исследовании в положении «сидя на пальце врача» определялась тестовидная консистенция предстательной железы. Семеные пузырьки увеличены, напряжены, болезненны. После исследования из уретры появились мутные слизистые выделения. На ультразвуковых сканограмах выявлены «пестрые» эхопозитивные и эхонегативные изменения в предстательной железе. Семеные пузырьки резко увеличены, расширены (рис. 23). Назначено лечение уретропростатита и двустороннего везикулита.

Помимо применения иммуномодулятора солкоуровака, антиинфекционной последовательной терапии доксициклином, сумамедом, клацидом, нетромицином, назначалась физиотерапия (ректальная диатермия, инфракрасное лазерное облучение промежности). Производились массажи семенных пузырьков per rectum. Лечение дало положительный эффект. Получены отрицательные бактериологические посевы 4-й и 5-й порций мочи.

Заключительный диагноз: хронический смешанный уреаплазменностафилококковый уретропростатит, двусторонний везикулит.

Резюмируя приведенное наблюдение, следует отметить необходимость детального обследования больных с уретритом и проведения этиотропного и патогенетического лечения.

Y.Stachler (1980) применил для лечения кондиломатозного уретрита гелий-неоновый лазер. Целесообразно проводить комбинированное лечение, которое должно включать и физиотерапевтические методы (УВЧ, диатермия, электрофорез антибиотиков, горячие ванны, аппарат «Интрамаг»). Физиотерапия особенно показана при возникших осложнениях (простатит, эпидидимит), лечение которых изложено в соответствующих главах. При лечении неспецифических уретритов исключаются половые сношения, употребление спиртных напитков, пряностей, острых приправ. Назначают эпиген, интрон А, бонафтон, ацикловир.

В связи с неопределенностью прогноза у некоторых больных наступает изменение личности. Нарушения психики включают признаки уретрита в систему бредообразования. Такие больные нуждаются в психотерапии, в назначении нейро- и психотропных препаратов. У единичных больных могут появляться суицидные мысли. Летальные исходы наблюдаются лишь при синдроме Рейтера, и то они связаны в основном с непереносимостью антибактериальных препаратов и с нераспознанным при жизни поражением печени, по поводу чего надо назначать средства, предохраняющие против её жирового перерождения—липокаин, метионин. Назначают эссенциале, лив52 и другие гепатопротекторы. Комбинация антибиотиков с сульфаниламидными препаратами при болезни Рейтера весьма нежелательна.

Следует еще раз отметить сложность распознавания этиологических и патогенетических факторов неспецифических уретритов и, следовательно, трудности проведения этиотропного и патогенетического лечения.

В зависимости от успехов микробиологии и вирусологии описывают все новых и новых возбудителей неспецифических уретритов. Однако насколько они действительно патогенны — покажет время.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ УРЕТРИТЫ

Гонорейные уретриты. Возбудителем является гонококк из рода Neisseria. Он был открыт в 1879 г. А.Нейссером при помощи анилиновых красителей. Вокхард и Бумм (1886, 1887) получили гонококк в культуре и изучили его культуральные свойства. Гонококк Нейссера по морфологическим свойствам — это диплококк, располагающийся внутриклеточно и внеклеточно, грамотрицательный. При хроническом течении гонореи, а также при недостаточном воздействии антибиотиков микробы могут становиться неодинаковыми по величине и форме.

Гонорея — заболевание, передающееся при половых сношениях, относящееся к венерическим болезням. Наиболее часто она возникает после генитогенитальных, но может быть и после орогенитальных и аногенитальных контактов. Встречается также бытовой путь заражения — в толстом, слое на бытовых предметах гонококк может сохраняться жизнеспособным до 24 ч. Инкубационный период — 3—4 дня, в настоящее время имеется тенденция к его удлинению.

В зависимости от длительности заболевания и выраженности симптомов различают свежую, если заражение произошло в пределах 2 мес, и хроническую, если заражение произошло раньше, формы гонореи. Различают 3 варианта (формы) свежей гонореи: 1) острый, при котором имеются обильные выделения из уретры с резкой дизурией; 2) подострый— при нем также много выделений из уретры, но почти полностью отсутствуют дизурические симптомы; 3) торпидный, характеризующийся полным отсутствием субъективных явлений и, что очень важно, незаметными выделениями из уретры, которые могут обнаруживаться случайно. Хроническая гонорея может протекать, подобно торпидной, а в стадии обострения — как один из двух острых вариантов свежей.

При заражении гонококк попадает в ладьевидную ямку уретры и оттуда начинает распространяться по уретре пассивно, так как не обладает способностью к самостоятельным движениям. Одним из первых симптомов является дискомфорт в уретре при длительной задержке мочеиспускания, затем отмечаются серовато-желтые (смесь эпителиальных клеток, слизи и лейкоцитов), позднее — желтые гнойные выделения. Первая порция мочи мутнеет, становятся видны уретральные нити — длинные, белесоватые, оседающие на дно, вторая порция мочи при этом прозрачная.

В начале акта мочеиспускания больной отмечает резкую боль, быстро исчезающую. Боль вызвана раздвиганием стенок воспаленной уретры струей мочи, во время этого короткого периода возникает боль. Вся передняя часть уретры поражается гонококками в течение приблизительно 2 нед, после чего становится возможным поражение и задней части уретры. Одним из первых признаков перехода гонококка за наружный сфинктер является императивность позыва на мочеиспускание, к которому быстро присоединяется учащенное и болезненное в конце акта мочеиспускание.

Боли в конце мочеиспускания объясняются давлением поперечнополосатых мышц промежности на воспаленную заднюю часть уретры, становятся также болезненными эрекции. Мутнеет моча в обеих порциях. Гонорейная инфекция из заднего отдела уретры может распространяться в предстательную железу через отверстия ее выводных протоков, которые не имеют мышечных жомов. Гонококк поражает также семенной холмик, располагающийся в задней части уретры, и проникает далее в семявыносящие пути.

Здесь надо указать, что иногда встречается очень короткий период, во время которого воспаление семявыносящего протока может дать развернутую картину абдоминальных симптомов.

При хроническом течении вне фазы обострения, а также при торпидном варианте свежей гонореи выделения из уретры могут быть очень небольшими. Обе порции мочи остаются прозрачными, но, как правило, можно обнаружить мелкие иногда более крупные, плавающие и медленно оседающие на дно нити. Они могут быть содержимым парауретральных желез либо выводных протоков предстательной железы.

При уретроскопии выявляются признаки мягкого, твердого, переходного инфильтратов, воспаление уретральных лакун, парауретральных желез. При наличии у больного парауретральных ходов возможно их поражение гонококком, при этом можно заметить асимметрию губок наружного отверстия уретры, одна из которых может быть яркой и более отечной, чем. другая.

Лечение гонорейного уретрита включает прежде всего назначение антибиотиков. При этом наиболее эффективным остается пенициллин, несмотря на то, что применяемая в настоящее время излечивающая доза увеличена в 10 раз по сравнению с дозами 20-летней давности. Это объясняется тем, что гонококк с годами приобретает устойчивость к проводимой терапии антибиотиками. В лечении гонорейного уретрита используют пенициллин либо бициллин в дозе 4—6 млн ME. Колебания в величине дозы зависят от массы тела больного, а также от уровня поражения мочеиспускательного канала. При заднем уретрите становится возможным поражение выводных протоков предстательной железы, поэтому доза может быть увеличена до 6 млн ME пенициллина и более.

При непереносимости больному назначают доксициклин либо его аналоги по схеме: первый прием — 0,2 г, затем через 12 ч по 0,1 г в течение 1 нед. Применяют цефалоспориновые антибиотики: клафоран, роцефин, фортим-фортум, цекдор, зиннат и др. По соответствующей схеме назначают целый ряд других, антибиотиков, предлагаемых Минздравом России.

Применяют препараты дорикс и современные макролиды (сумамед). Однако лечение гонореи должно проводится в кожно-венерологическом диспансере у венеролога или у андролога, тем более, что в ряде из них созданы анонимные кабинеты, обеспечивающие негласность результатов обследования и лечения. Это все же ограничивает возможность эпидемиологического изучения источников заражения и пути распространения инфекции. Пациенту надо внушать необходимость обследования и лечения всех его половых партнерш, если у него она не одна.

По поводу местного лечения уретры при острой гонореи в настоящее время существуют два мнения. Согласно первому, больной при лечении антибиотиками в достаточных дозах в местном лечении не нуждается. Это нашло отражение в соответсвующих инструкциях. Однако при этом варианте лечения у 20% больных остаются постгонорейные уретриты, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, которые активизируются после исчезновения гонококка. Поэтому после резкого уменьшения количества выделений из уретры, что происходит на 1 — 2— 3-й день лечения, больному желательно провести 5—6 промываний уретры раствором калия перманганата 1:10000.

Более сложным является лечение больных с хронической гонореей, а также с торпидным вариантом свежей гонореи. При этом используют антибиотики, иммунотерапию, а также местное лечение. Выбор формы местного лечения (промывания, инстилляции, передние тампонады по Вашкевичу, массаж уретры на буже и т.д.) производят после топической диагностики. Например, при слабо выраженном мягком инфильтрате можно применять инсталляции либо промывания уретры, при затяжном течении можно проводить передние тампонады и т.д. При местном лечении применяют калия перманганат, фурацилин, риванол, борную кислоту и целый ряд других препаратов.

Для иммунотерапии используют гоновакцину, пирогенал, продигиозан, внутримышечное   введение молока. К.П.Кашкиным, Ю.А.Кушневым и со-авт.(1981) предложено введение гоновакцины в камфорно-масляном адыованте. Гоновакцину вводят однократно в 4 поля внутрикожно из расчета 125 млн микробных тел на одно место. При рецидиве заболевания требуется замена антибиотика; увеличение дозы предыдущего антибиотика не дает лечебного эффекта.

В связи с социальной опасностью гонореи лечение ее проводится в специальных учреждениях (КВД). Одной из задач, поставленных перед диспансерами, является активное противодействию распространению венерических заболеваний — сифилиса и гонореи. При этом выделяют и привлекают к лечению источники заражения, а также контактных. Лечение гонореи для больного считается безусловным, уклонение от него, а также сокрытие лиц, с которыми были половые связи во время болезни, влекут за собой уголовную ответственность.

Гонорея в настоящее время по-прежнему остается распространенным заболеванием. Для этого существует много причин, но больных гонореей было бы значительно больше, если бы для борьбы с ней не применялся диспансерный метод. Существованию венерических болезней способствуют добрачные и внебрачные половые связи, особенно возникшие под влиянием алкоголизации. Важной причиной венерических болезней можно считать миграционные процессы, во время которых перемещаются большие контингенты людей.

Для профилактики венерических болезней имеется несколько путей. Один из них — тщательная проверка критериев излеченности перенесенной гонореи. Для этого применяют гоновакцину, введение металлических бужей, химических препаратов и т.д. С другой стороны, проводят массовую санитарно-просветительную работу, главной целью которой является широкое ознакомление молодежи и других контингентов населения с причинами распространения венерических болезней, их профилактикой.

Трихомонадный уретрит (трихомониаз) вызывается Trichomonas vaginalis. В начале 60-х годов трихомонадные уретриты обнаруживались у 2/3, больных, обратившихся в поликлиники и КВД с заболеваниями уретры, в конце 70-х годов — примерно у 1/3. Такая распространенность трихомониаза объясняется несовершенством определения истинного этиологического фактора заболевания, относительной легкостью обнаружения трихомонад. По-видимому, у значительного числа больных трихомониаз является сопутствующим заболеванием. В настоящее время нет оснований считать трихомонаду таким безусловно-патогенным возбудителем, как, например, гонококк.

Различают 2 основные формы трихомониаза: истинную, при которой трихомонады являются единственным патогенным фактором, и смешанные, где трихомонады осложняют течение другого заболевания.

Истинный трихомониаз характеризуется довольно четким инкубационным периодом — около 10 дней. В начале заболевания на первый план выступают субъективные расстройства - парестезии в области головки полового члена (зуд, жжение, ощущение ползания мурашек). Зуд слизистых оболочек — очень редкое явление, при истинном трихомониазе встречается почти постоянно. Уже в первые дни заболевания в первой порции мочи при, встряхивании обнаруживается много мелких пузырьков, медленно поднимающихся кверху.

Это объясняется тем, что в уретре начинает скапливаться густая слизь, которая обволакивает пузырьки воздуха. Однако такая же картина может наблюдаться в начальной форме аллергических уретритов, а также при большом количестве либидозной слизи. Затем появляются выделения, сначала слизистые, а затем слизисто-гнойные. Они могут быть обильными, имеют желтоватый цвет, практически не отличаются от выделений при остром гонорейном уретрите. Спустя 3—4 нед От начала заболевания острые явления стихают и уретрит приобретает торпидное течение. Из осложнений следует указать на воспаление выводных протоков предстательной железы.

При бактериологическом исследовании обнаруживается большое количество трихомонад, окруженных густой и плотной слизью, которая мешает, по-видимому, их активному продвижению.

При истинном трихомониазе применяют метронидазол (синонимы: флагил, трихопол, клион) по двум схемам: 1) 2-дневный курс (по 0,75 г 4 раза в день); 2) в первые 4 дня дают по 0,25 г 4 раза в день, в последующие 3 дня — по 0,25 г 3 раза в день. Применяют также фасижин по 0,5 г 4 раза в день с интервалом 1.5 мин, начиная сразу после еды, или внутривенно.

Назначают препараты нитрофуранового ряда и противомикробные препараты — макмирол, атрикан, тиберал. При показаниях, если выделения из уретры исчезают медленно, целесообразно промывать уретру раствором ртути оксицианида 1:5000 ... 1:10000 и других препаратов.

Если истинный трихомониаз. приобретает затяжное течение, выделения из уретры становятся скудными, то местную терапию проводят согласно данным уретроскопического исследования. При назначении инстилляций желательно пользоваться лечением АСД ф.2 (жидкость Дорохова) — 1 % раствор в растворе фурацилина 1:500 ... 1:8000.

Выделение второй формы, смешанного трихомониаза, в значительной мере условно. Ее клиническое течение, лечение и прогноз зависят от основного фактора, вызвавшего заболевание.

О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко
Похожие статьи
показать еще
 
Урология