Волчаночный нефрит

24 Июля в 13:42 1392 0


Среди системных заболеваний, при которых поражение почек встречается очень часто и определяет прогноз в целом, на первом месте стоит, несомненно, системная красная волчанка (СКВ). Современная морфологическая классификация ВН, предложенная ВОЗ, включает в себя 5 классов: 
  • I класс - нормальные клубочки при световой микроскопии и отсутствие депозитов; 
  • II класс (А и В) - мезангиальный гломерулонефрит с мезангиальными и субэндотелиальными депозитами; 
  • III класс (А, В и С) - очаговый или фокальный пролиферативный ВН с мезангиальными, субэндотелиальными ± субэпителиальными депозитами; 
  • IV класс - диффузный пролиферативный ВН с мезангиальными, субэндотелиальными ± субэпителиальными депозитами; 
  • V класс - мембранозный - субклассы (В, С, D) зависят от локализации депозитов: только субэпителиальные (А) или в сочетании с другими, 
  • V класс - склерозирующий ВН. 
В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза выделяют следующие клинические варианты ВН: активный и неактивный. 

Клиническая классификация ВН 

Активный нефрит:

- быстропрогрессирующий волчаночный нефрит 
- медленнопрогрессирующий волчаночный нефрит: 
  • а) с нефротическим синдромом; 
  • б) с выраженным мочевым синдромом. 
Неактивный нефрит с минимальным мочевым синдромом, или субклиническая протеинурия. 

Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит (БПВН) по клинической картине соответствует классическому подострому злокачественному ГН и характеризуется бурным нарастанием почечной недостаточности, обусловленной активностью почечного процесса, а также НС, эритрацитурией и АГ, преимущественно тяжелого течения. В большинстве случаев БПВН сопутствует ДВС-синдром. Морфологически этому варианту чаще всего соответствует диффузный пролиферативный ВН IV класса (или МКГН). Прогноз больных БПГН тяжелый и зависит от применения максимально активной терапии. 

Медленнопрогрессирующий ВН с нефротическим синдромом развивается в 30-40% случаев ВН. Различие в течении болезни при массивной протеинурии и НС обусловливается сопутствующими признаками: выраженностью гематурии и артериальной гипертензией, а также морфологическими особенностями. 

ВН с минимальным мочевым синдромом характеризуется протеинурией ниже 0,5 г/сут (субклиническая протеинурия) без лейкоцитурии и, главное, без эритроцитурии с нормальной функцией почек и без артериальной гипертензии. Выделение такого типа нефрита имеет значение для выбора терапии, при этом интенсивность терапии определена поражениями других органов. Морфологические изменения соответствуют НА классу (мезангиальные изменения), иногда с канальцевыми и стромальными или фибропластическими изменениями. 

Лечение

Лечебная тактика зависит от активности болезни, клинического и морфологического варианта ВН. Активность проводимой терапии должна соответствовать активности болезни: чем выше активность процесса и тяжелее клинические и морфологические признаки болезни, тем раньше следует назначать активную терапию. Сопутствующая высокая АГ не является противопоказанием к применению активного лечения, поскольку в большинстве случаев является отражением активности заболевания. 

Тактика иммуносупрессивной терапии ВН зависит от класса морфологических изменений и клинических признаков активности процесса.

При I и II морфологических классах ВН, которым соответствует минимальный мочевой синдром, применяются только КС. 

При классах III и V, клинически проявляющихся медленно прогрессирующими формами ВН, целесообразна сочетанная пульс-терапия в начале лечения с последующим применением ПЗ в дозе 0,5 мг/кг/сут, в сочетании с пульс-терапией ЦФА или преднизолона 50-60 мг/с + ЦФА 100-150 мг/сут внутрь в течение 2-3 месяцев; затем суточные дозы ПЗ снижают до 20-30 мг, ЦФА - до 100-50 мг или заменяют его АЗА в такой же дозе и проводят лечение до достижения ремиссии. При выраженном НС и/или развитии стероидных осложнений ГКС частично можно заменить ЦсА. Альтернативой ЦФА и АЗА является использование селлсепта. 


IV классу чаще всего соответствует картина быстропрогрессирующего ВН. Прогноз больных БПВН тяжелый и зависит от своевременной максимально активной терапии. Методом выбора при БПГН являются пульсы ЦФА (в дозе 15—20 мг/кг с поправкой на уровень сывороточного креатинина и скорость клубочковой фильтрации - при креатинине >4 мг/дл и КФ < 50 мл/мин доза снижается в 2 раза) с интервалом 3- 4 недели в сочетании с терапией КС. Первый пульс ЦФА желательно сочетать с пульсами метилпреднизолона (по 1 г в течение 3 дней) одновременно с назначением преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг/сут. 

Можно повторять пульсы метипреда в ситуациях, когда возникает необходимость быстрого снижения пероральной дозы ГК в связи с осложнениями, а активность процесса остается высокой. После в/в введения метипреда дозу перорального преднизолона можно значительно снизить. Продолжать прием ПЗ per os в суточной дозе 1 мг/кг/сут следует в течение 6-8 недель с постепенным ее снижением к 6 месяцу до 20-30 мг/с и в последующие 6 мес. до поддерживающей дозы 5-10 мг/сут, которую следует принимать в течение 2-3 лет, а иногда 5 лет и пожизненно. Обычно при таком терапевтическом режиме БПВН клинико-лабораторная ремиссия достигается через 1,5-2 года. При быстром прогрессировании почечной недостаточности возможно проведение плазмофереза (3 раза в неделю в течение 1-3 недель или один раз в 2-3 недели, всего 6-8 процедур), желательно с заменой объема свежезамороженной плазмой.

При необходимости иммуносупрессивную терапию целесообразно проводить на фоне сеансов гемодиализа. При клинических и лабораторных признаках ДВС-синдрома показаны переливания свежезамороженной плазмы в сочетании с антиагрегантами, антикоагулянтами и ангиопротекторами. Необходима коррекция АГ с обязательным использованием в схеме ингибиторов АПФ. 

При отсутствии морфологического подтверждения показанием к активной терапии служит НС, выраженная эритроцитурия, АГ, признаки снижения функции почек. При изолированной ПУ с незначительной эритроцитурией возможно менее активное лечение (преднизолон в дозе 50- 60 мг/сут), однако при устойчиво сохраняющемся более 8 недель мочевом синдроме к лечению следует присоединить ЦС. 

Снижение дозы ГКС и ЦС должно проводиться очень медленно (значительно медленнее, чем при брайтовом нефрите), и в любом случае необходима длительная поддерживающая терапия. Показанием к отмене иммуносупрессивной терапии, независимо от клинической и морфологической формы болезни, является отсутствие признаков активности нефрита (протеинурия не более 0,5 г/сут без эритроцитурии) и серологических признаков активности болезни. 

Несмотря на то, что по своему клиническому эффекту ЦсА превосходит ГКС, его применение при БПВН ограниченно в связи с минимальным эффектом на синтез антител к нативной ДНК, а также нефротоксическими свойствами самого ЦсА, способными усугубить АГ или почечную недостаточность. В пилотных исследованиях ЦсА оказался эффективным в случаях торпидных к классическим схемам ГКС и ЦФА даже в случаях диффузно-пролиферативного ВН с клиническими проявлениями, характерными для БПВН. Контролируемых исследований эффективности ЦсА при ВН нет. 

В настоящий момент можно констатировать, что ЦсА может использоваться при медленно прогрессирующих формах с сильно выраженным НС, протекающим без тяжелой АГ (3-й и 5-й морфологический класс). Особую привлекательность представляет использование ЦсА как препарата, уменьшающего дозу ГКС у больных для поддерживающей терапии из-за отсутствия его влияния на структуру костной ткани.

Краснова Т.Н.
Особенности течения и лечения нефротического синдрома у больных гломерулонефритами
Похожие статьи
показать еще
 
Урология