Травмы полового члена и органов мошонки

12 Марта в 23:02 19972 0


ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Этот вид травмы является относительно редким. Статистические сведения имеются только в отношении огнестрельных ранений полового члена. Во время первой мировой войны на 8000 раненых наблюдалось 8 ранений полового члена, что составляет 0,1%. По статистическим данным эвакогоспиталя Наркомздрава СССР [Шапиро И.Н., 1945], во время Великой Отечественной войны ранения полового члена составили 12,7% от всех ранений органов мочеполовой системы.
Повреждения полового члена классифицируются по разным критериям. Они делятся на открытые и закрытые, или подкожные.

А.М.Гаспарян (1947) разделял огнестрельные ранения полового члена на: 1) касательные ранения только кожи полового члена; 2) касательные ранения оболочки кавернозных тел; 3) сквозные ранения с повреждением кавернозных тел; 4) слепые их ранения; 5) травматическую ампутацию полового члена — частичную или полную. По-видимому, в эту классификацию целесообразно включить и повреждения мочеиспускательного канала, что значительно осложняет течение раны полового члена. На 148 ранений, наблюдаемых А.М.Гаспаряном (1947), было 61 повреждение уретры.

Различают раны крайней плоти, головки и кавернозных тел. Повреждения полового члена, огнестрельные и закрытые, могут быть изолированными и сочетанными с травмами соседних органов (мошонка, кости и органы таза, бедро, прямая кишка).

Открытые повреждения. Они делятся на колотые, резаные и огнестрельные — пулевые или осколочные. Н.С.Баньконский и И.П.Шевцов (1972) различали рвано-ушибленные раны, куда включали и укушенные, и колото-резаные.
Чаще встречаются разрывы или надрывы уздечки полового члена, возникающие во время полового акта у мужчин с короткой уздечкой. Это сопровождается болью и кровотечением, порой значительным, что требует срочного оперативного вмешательства — наложения обкалывающих швов.


К рвано-ушибленным ранам относятся и скальпированные, которые возникают при попадании полового члена, обычно через одежду, в движущиеся механизмы. Скальпированные раны относятся к рваноушибленным (рис. 51). Они бывают обширными, переходящими на мошонку, сопровождающимися интенсивными болями и даже травматическим шоком. Нередко имеют место значительные кровотечения.

В ближайшее время возникает необходимость в закрытии обнаженной раневой поверхности, что достигается погружением скальпированного полового "члена в туннель, проделанный под кожей мошонки. В дальнейшем боковыми разрезами половой член выделяют вместе с приросшим к нему лоскутом кожи мошонки.

Укушенные раны, если они наносятся животными, представляют опасность заражения бешенством, в связи с чем больному в обязательном порядке проводят прививки против бешенства. Всем больным с рвано-ушибленными ранами вводят противостолбнячную сыворотку, а при обширных участках некроза — и противогангренозную. Кожа при этом виде повреждения легко некротизируется, имеется выраженный отек полового члена, переходящий на мошонку.

Колотые раны наносятся гвоздем, шилом и другими предметами. Они встречаются довольно редко. При этом очень редко повреждается и уретра. Рана полового члена обычно небольшая, иногда точечная. Подкожная гематома и отек полового члена умеренные, могут и отсутствовать. Лечение таких больных чаще консервативно, но при обширных гематомах — оперативное.

Резаные раны наиболее часто встречаются в мирное вермя. Раны наносятся случайно, иногда даже на производстве, но чаще из мстительных побуждений, в некоторых религиозных сектах. Иногда встречается самовредительство у психически больных. Резаные раны могут быть касательными с повреждением кожи полового члена или белочной оболочки кавернозных тел, сквозные — с полным или неполным пересечением последних. Чаще это поперечные раны, при этом возможна полная или неполная ампутация органа. Пересечение дорсальных артерий и вен полового члена приводит к сильным кровотечениям. Образуются большие подкожные гематомы полового члена, переходящие на мошонку, к которым спустя сутки присоединяется отек подкожной клетчатки этих органов.

Кровотечение из раны полового члена может сопровождаться большой кровопотерей и бывает опасным. Тем не менее кровотечение порой останавливается спонтанно или при наложении давящей повязки. Наклонность к гемостазу при вскрытии или пересечении кавернозных тел объясняется повышенной способностью венозной крови губчатых тел к тромбообразованию.

Кожа полового члена при пересечении в силу ее ригидности сокращается, и рана при этом зияет, создавая впечатление большего, чем на самом деле, повреждения. Характерным признаком пересечения одного из кавернозных тел является искривление полового члена с выпуклостью в противоположную сторону. К симптомам ранения уретры относятся уретроррагия, частичная или полная задержка мочи, спустя 12 ч и более возможны мочевые затеки у корня полового члена или мошонки. Отверстие уретры как бы перемещается к корню полового члена. Некоторые авторы при этом говорят о так называемой травматической гипоспадии. Ранение уретры значительно осложняет течение травмы и прогноз. Появляется клиническая картина мочевого затека (высокая температура тела, ознобы), при задержке мочи — симптомы острого пиелонефрита. Описанные симптомы относятся к травме кавернозных тел.

Различают раны крайней плоти и головки. В первом случае головка как бы вывихивается, а крайняя плоть свисает на одну из боковых поверхностей полового члена. А.М.Гаспарян (1947) обозначает это как «травматический фимоз». Ранения головки полового члена, а они могут иметь место при ритуальных обрезаниях, различны по степени, вплоть, до полной ампутации ее. При этом в ране видны дисталные отделы кавернозных тел, чаще пересеченные, зияющие и часто кровоточащие. Наружное отверстие уретры, к сожалению, не видно, так как пересеченный мочеиспускательный канал сокращается. Если больной своевременно не прооперирован, то возникают мочевые затеки у корня полового члена и рубцы в пещеристых телах. Вследствие рубцевания появляются изгибы и деформации органа, если они не имеют место сразу при повреждении одного из пещеристых тел. Клинически это проявляется болями и нарушениями копулятивной функции.

Огнестрельные ранения полового члена стали встречаться чаще, хотя они относятся к военной травме. Повреждения полового члена даже во время 2-й мировой войны, как отмечено выше, были не столь редкими. В основном повреждение наступает по типу разрыва или отрыва части органа или травматической ампутации. Ведущим симптомом является кровотечение.

При объективном исследовании у раненых со сквозным ранением виден раневой ход, из которого поступает кровь, а порой и моча, если не наступила полная задержка ее. Подкожная гематома больше выражена при слепых ранениях. Отек полового члена и мошонки быстро нарастает. При слепых ранениях, если ввести наркотические средства, можно пропальпировать в кавернозном теле или под кожей осколок, реже — пулю. В основном клинические симптомы, объективные признаки огнестрельных ранений совпадают с таковыми при резаных ранах. Они, как и резаные раны, зависят от степени и тяжести ранения, от его локализации.

Все раны полового члена, особенно огнестрельные, инфицированы, в них видны обрывки одежды, земля. Спустя 12 ч и более появляются гнойный налет и некротические участки кожи. Однако распространенность и глубину некроза определить сразу трудно, тем более, что наружные половые органы хорошо кровоснабжаются.

Огнестрельные ранения, как правило, сочетаются с травмами соседних органов: мошонки, костей таза, мочевого пузыря, прямой кишки, бедра. Во время Великой Отечественной войны симптомы огнестрельных травм этих органов были ведущими и преобладающими, являясь причиной травматического шока и кровопотери, а признаки повреждения полового члена отходили на второй план. Запоздалое оказание пострадавшим хирургической помощи приводило к широкому распространению некроза кожи, возникновению кавернитов, деформации полового члена и даже к мочевым затекам, если на передовых этапах не накладывался мочепузырный свищ.

Лечение. Первая помощь заключается в наложении асептической давящей повязки на половой член и по возможности жгута — резиновой дренажной трубки или импровизированного, вплоть до носового платка. При травматической ампутации проксимального отдела необходимо наложить повязку с валиком к корню полового члена, плотно привести бедра и даже связать их и транспортировать пострадавшего на носилках. При хирургической обработке раны следует исходить из возможностей хирурга и учреждения, куда поступает раненый для неотложного стационарного лечения.
Первейшей задачей хирурга является остановка кровотечения.

Наиболее целесообразным является общее обезболивание, в военных условиях наиболее вероятна местная анестезия, в мирное — эндотрахеальный наркоз. При кровотечении из тыльных артерий и вен полового члена производят перевязку их кетгутом путем обкалывания. В больших медицинских центрах можно накладывать временные лигатуры, чтобы затем попытаться микрохирургическим путем сшить хотя бы одну тыльную артерию. Резаные раны кавернозных тел сшивают кетгутом «конец в конец» с обязательным введением по ходу операции и в послеоперационном периоде в их полость изотонического раствора натрия хлорида с гепарином (5000 ЕД на 50 мл), чтобы избежать возникновения кавернитов.

Объем хирургического пособия должен быть сразу полным. Обкалывание кавернозных тел в последующем приведет к рубцеванию и деформации органа, хирургическая коррекция которого в дальнейшем весьма сложна и не всегда эффективна, поэтому первичная операция должна быть сразу радикальной.

При поврежеднии мочеиспускательного канала, частичном или полном, начать операцию целесообразно с наложения мочепузырного свища. После наложения швов на поврежденные кавернозные тела в проксимальный конец уретры вводят хлорвиниловую или полиэтиленовую трубку-интубатор, после чего накладывают первичный шов на уретру. Рану промежности дренируют; накладывают послойно швы.

Если у больного полная травматическая ампутация полового члена, то отсеченный орган надо сохранять; в течение первых 24 ч его можно вшить в культю. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом или перидуальной анестезией с интенсивной трансфузионной терапией, гемотрансфузией. Вскрывают полость мочевого пузыря. Обнажают рану корня полового члена. Иссекают обрывки поврежденной кожи и подкожной клетчатки. Сшивают кетгутом пересеченные проксимальные и дистальные концы кавернозных тел с введением в них гепарина. На трубке-интубаторе накладывают первичный шов на уретру.

Возможно применение микрососудистых операций, направленных на восстановление проходимости сосудов полового члена. Наши наблюдения показывают, что при такой ситуации у большей части больных все же наступает некроз полового члена, начинающийся с головки (с ее тыльной поверхности). Но даже при наступившем некрозе дистального отдела хотя бы небольшой участок аутотрансплантата сохраняется. При наличии начинающихся сосудистых нарушений в головке спустя несколько дней после операции можно ставить вопрос о микрохирургической сосудистой операции — анастомозе надчревной нижнеповерхностной артерии с дорсальной артерией или с кавернозным телом. Это можно произвести спустя несколько дней после первичной операции, если больной выведен из тяжелого состояния.

Ранения крайней плоти требуют наложения первичных швов или циркумцизии. Если при наложении первичных швов большой дефект полового члена не закрывается, то его покрывают сохраненной крайней плотью (операция Диттеля). Ее используют для закрытия больших гранулирующих дефектов органа. Она возможна при сохраненной крайней плоти, которую отсекают на границе с гранулирующим дефектом, листки ее расщепляют, покрывают дефект и подшивают к его здоровым краям. Эта операция возможна и при острой травме для закрытия раны при большом дефекте кожи. Обязательны введение антибактериальных средств, иммунологических препаратов, проведение десенсибилизирующей терапии. Вводят противостолбнячную, а при обширных некрозах и противогангренозную сыворотку.

Для закрытия дефектов кожи, при частичном или полном отсутствии, полового члена вследствие травматической ампутации, при посттравматических рубцах в кавернозных телах, приводящих к деформации органа, а также у больных с органической импотенцией, обусловленной повреждением сосудов полового члена, производят фаллопластику.

При больших гранулирующих поверхностях, помимо операции Диттеля, производят операцию по способу Рейха. При этом на мошонке проводят 2 параллельных горизонтальных разреза длиной 10—15 см, Между разрезами в клетчатке мошонки образуют туннель, куда проводят оскальпированный половой член. Верхнюю рану зашивают наглухо, нижнюю — вокруг головки, выведенной наружу. Спустя 1—2 мес половой член выделяют двумя параллельными продольными разрезами на расстоянии 0,5 см от полового, члена. Рану задней стенки полового члена с вновь образованной кожей и рану мошонки зашивают наглухо.

После травматической ампутации прежде проводилась операция только по методу Богораза (1936). В основе ее лежит формирование филатовского стебля, являющегося первым этапом оперативного лечения. Для этого на передней стенке живота слева на расстоянии 10—12 см друг от друга производят 2 параллельных косоидущих разреза длиной 15—16 см и создают филатовский лоскут, длина которого обратно пропорциональна размерам культи полового члена. Образованный лоскут тренируют путем перетяжки тонким жгутом сначала на 5 мин, а затем на более продолжительные промежутки времени. За полтора месяца сроки пережатия постепенно достигают 2 ч.

Когда в лоскуте после пережатия, не выявляются признаки нарушения кровообращения, приступают ко второму этапу. Дистальный отдел уретры пришивают к культе кавернозных тел, выводят наружу. Проксимальную ножку пересекают, опускают книзу и пришивают кетгутом к культе кавернозных тел. После заживления операционной раны приступают к таким же тренировкам нижней, ставшей теперь верхней, ножки лоскута. Третий этап заключается в отсечении дистальной ножки лоскута и зашивании раны брюшной стенки. Одновременно с лоскут пересаживают один из реберных хрящей, резецированный на протяжении 8—10 см. Хрящ вводят в разрез длиной 4— 5 см на дорсальной поверхности лоскута через созданный тупым путем туннель.

При этом наружное отверстие мочеиспускательного канала остается у корня полового члена по типу гипоспадии. Восстановление уретры в созданном по Богоразу половом члене многоэтапное. Дело это сложное и почти неэффективное. Обычно больные удовлетворены полученной копулятивной функцией и избегают восстановления уретры. При операции можно использовать микрохирургический набор, применяемый в нашей клинике при хирургической коррекции пола у больных-транссексуалов. При этом в дорсолопаточной области выкраивают кожно-мышечный лоскут с сосудами. Из него формируют половой член. Аутотрансплантат пересаживают в лобковую область, накладывают сосудистые анастомозы с надчревной нижнеповерхностной артерией и веной.

При деформированном вследствие рубцов в губчатых телах половом члене реконструктивные операции заключаются в иссечении рубцов в белочной оболочке и в сращенных кавернозных телах. Однако это редко приводит к восстановлению кровенаполнения полового полового члена, так как появляются новые рубцы.

В таких ситуациях целесообразно произвести интракавернозное шинирование.

При импотенции, развившейся после повреждения сосудов полового члена, могут возникнуть показания к микрохирургическому оперативному лечению — сосудистым и артериально-кавернозным Анастомозам с использованием нижнеповерхностной надчревной артерии и фаллопластики, широко применяемым в нашей клинике.

Закрытые повреждения полового члена. Эти повреждения не относятся к числу частых. В клиниках нашей кафедры в течение последних 11 лет наблюдались 94 человека с травмами полового члена. В отличие от огнестрельных ранений, они относятся, в основном, к травмам мирного времени. Закрытые повреждения полового члена могут быть производственными, спортивными и бытовыми. По тяжести и характеру повреждения различают ушиб, так называемый перелом и вывих полового члена, ущемление его.

Ушиб полового члена. При этом виде травмы разрыв белочной оболочки кавернозных тел не наступает. Механизм повреждения связан с непосредственным ударом, что может иметь место в спорте, в быту, и на производстве. Сила удара при этом небольшая или умеренная, тем не менее могут наступить повреждения мочеиспускательного канала. Чаще всего они пристеночные, реже — неполные разрывы одной из стенок, но при сохранившейся белочной оболочке кавернозных тел полового члена.

Больной жалуется на боль в половом члене. При сочетанном повреждении отмечаются уретроррагия, перманетная или полная задержка мочи. Половой член несколько увеличен, но равномерно; окраска кожи его синюшная. Спустя 6—8 ч после травмы появляется умеренный отек, переходящий частично на мошонку. Синюшная окраска кожи за счет кровоизлияний становится на 2—3-й день черной. Деформации органа нет, гематомы пальпируются под кожей.

Лечебные мероприятия включают назначение холода, покоя, профилактической антибактериальный терапии, бромкамфоры для предотвращения эрекции. Половой член фиксируют кверху, к животу, повязкой или полотенцем. Спустя 3—4 дня назначают тепло, физиотерапевтические процедуры. При больших подкожных кровотечениях целесообразно оперативным путем вскрыть и опорожнитъ гематому, перевязать кровоточащие сосуды в ране. Операционную рану зашивают наглухо. Большинство больных с ушибом полового члена все же не оперируют.

Подкожный разрыв кавернозных тел, или перелом полового члена. Этот вид травмы известен под названием перелома, тогда как этот термин правомочен только для некоторых видов животных, половой орган которых содержит кость. Разрыв может быть неполным, когда повреждено одно кавернозное тело, и полным — при повреждении обоих, что, соответственно, называется еще односторонним и двусторонним переломом. Перелом возможен при эрекции. Чаще он наступает при грубом половом акте в результате быстрого и интенсивного перегиба полового члена при упоре в лобковые кости женщины. Раздавшийся характерный треск ассоциируется с переломом. Начинается внутреннее кровотечение, боль интенсивно нарастает. Возможен травматический шок.

Образовавшаяся гематома быстро увеличивается, распространяется на мошонку, брюшную стенку. Кожа становится синюшной, со временем темнеет. Вскоре появляется быстро нарастающий отек. На 2-е сутки уже можно не увидеть наружное отверстие уретры. При сочетании с пристеночным разрывом уретры (она обычно сохраняется) появляются уретроррагия, полная или перманентная задержка мочи. При двустороннем, т. е. полном, разрыве кавернозных тел половой член, резко увеличен, деформирован, выглядит, как сломанная конечность. Нередко отек достигает больших размеров и даже при пальпации нельзя быть убежденным в наличии перелома. В связи с этим показаны рентгенологические и ультразвуковые исследования.

При ультразвуковом сканировании отчетливо видна деформация полового члена, но судить о переломе обоих кавернозных тел, о размерах дефекта не всегда возможно. Такие сведения можно получить при кавернозографии, хотя этот метод исследования при травме является инвазивным и сопряжен с опасностью осложнений.

Методика каверпозографии. После Обработки кожи полового, члена этиловым спиртом и 5% спиртовым раствором йода под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина (50—70 мл) под белочную оболочку неповрежденного кавернозного тела при одностороннем переломе и в менее поврежденные участки тел при двустороннем вводят контрастирующее вещество в обычной концентрации, до 20 мл. Производят рентгенографию. Кавернозография позволяет выявить место разрыва в кавернозном теле, затек контрастирующего вещества. Видны контуры полового члена, его деформация (рис. 52, 53).

Кавернозограмма. Закрытая травма полового члена, разрыв правого кавернозного тела
52. Кавернозограмма. Закрытая травма полового члена, разрыв правого кавернозного тела.

Кавернозограмма. Аневризма правого кавернозного тела как последствие закрытой травмы
53. Кавернозограмма. Аневризма правого кавернозного тела как последствие закрытой травмы. Больной оперирован (резекция аневризмы).

Лечение разрыва кавернозных тел оперативное. Операцию производят под общим обезболиванием. Разрез производят над поврежденным телом, продольно или поперечно. На место разрыва белочной оболочки накладывают частые кетгутовые швы. В полость кавернозных тел вводят изотонический раствор натрия хлорида с гепарином. Накладывают давящую повязку. На половой член накладывают шину, его подвязывают кверху, к животу.

При небольших разрывах кавернозных тел без значительной гематомы некоторых больных оставляют без хирургического пособия. Однако если даже больной поправляется, то некоторые нарушения копулятивной функции все же имеют место, что в дальнейшем приводит к необходимости хирургической коррекции (удаление образовавшейся аневризмы, ушивание или пластика дефектов белочной оболочки и т.д.).

Ущемление полового члена. Это повреждение возникает при надевании на половой член различных колец, гаек, веревок, резины, проволоки и пр. Травма наносится самими пострадавшими для достижения эрекции, предупреждения ночного недержания мочи, душевнобольными, а также половыми партнерами. Развивается отек дистальной части полового члена, головки вследствие нарушения кровообращения. Боль и острая задержка мочи вынуждают больного обратиться к врачу. Длительное ущемление может привести к гангрене полового члена.

Лечение начинают с наложения давящей повязки на дистальный отдел полового члена, чтобы выдавить отечную жидкость и кровь в проксимальный отдел органа.

Можно попытаться наложить толстые нити с прокладкой кольцевидно от головки полового члена и выше виток к витку. Это облегчает снятие ущемляющего предмета. Нередко приходится вызывать слесаря, чтобы распилить гайку, подшипник, металлическое кольцо. Чтобы уменьшить отечность органа, в крайнем случае можно произвести на нем насечки ниже ущемляющего предмета.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОШОНКИ И ЕЕ ОРГАНОВ

Частота этого вида травмы рассматривается раздельно для открытых и закрытых повреждений. Резаные и колотые раны, как в мирное, так и в военное время, встречаются весьма редко. Огнестрельные ранения мошонки, по материалам Великой Отечественной войны 1941—1945 гг., приводимым И.Н.Шапиро (1945), составили 30%, И.Г.Вольпяном (1947) — 20—25% от всех огнестрельных повреждений мочеполовой системы. Закрытые, или подкожные, травмы преобладают в мирное время и встречаются реже огнестрельных. С.Г.Орел и И.А.Горячев (1972) приводят 50 наблюдений закрытых травм мошонки, И.Н.Тарасов и А.Аманназоров (1982) — 115 наблюдений за 11 лет, Н.К.Матросов и соавт. (1983) — 60. В литературе обычно приводятся данные об оперированных больных. С 1981 г. в клиниках нашей кафедры оперированы по этому поводу 197 пациентов. Соотношение оперированных и леченных консервативно в разных лечебных учреждениях неодинаково, чаще оно составляет 1:3, в последние годы становится 1:2 и более. По нашим данным, оно составляет 3:1.

Патогенез повреждений мошонки и ее органов. Во многом патогенез зависит от их анатомических особенностей. При огнестрельных ранениях объем и характер патологоанатомических изменений обусловлены видом оружия и ранящего снаряда. При выстреле из нарезного оружия перед пулей или даже осколком при нанесении ранения имеется волна сжатого воздуха, которая отодвигает подвижные органы, что, по-видимому, уменьшает возможность повреждения яичка. При этом возможны обычные сквозные ранения органа; при повреждении крупным осколком мины или артиллерийского снаряда, при выстреле с близкого расстояния возможен отрыв мошонки с яичками или с обнажением их.

При ранениях из современного ненарезного оружия возникают обширные разрывы и отрывы мошонки. Закрытые повреждения возникают при непосредственном ударе по мошонке и сдавлении органа (при бытовой, спортивной, производственной и других видах травм). Сдавление имеет место при сексуальных эксцессах, но возможно и при других видах травмы, при завалах в шахтах, транспортных авариях и пр.

Рыхлый соединительнотканный слой (fascia cremasterica, tunica vaginalis communis), множество кровеносных сосудов, тонкая без подкожной жировой клетчатки кожа мошонки обусловливают расхождение краев раны при открытых повреждениях, образование обширных гематом, более выраженное при закрытых травмах.

Различают следующие виды гематом мошонки. При поверхностной гематоме образуются сгустки крови в межтканевых промежутках, они не проникают в общую влагалищную оболочку. Глубокие гематомы подразделяют на экстра- и интравагинальные, когда кровь скапливается соответственно под общей влагалищной оболочкой и в полости собственной оболочки яичка. Экстравагинальные гематомы образуются при повреждениях общей влагалищной оболочки или сосудов семенного канатика. Образование интравагинальных гематом больше связано с разрывом белочной оболочки придатка и яичка.



Достигающие больших размеров экстравагинальные гематомы, порой переходящие через просвет пахового канала на промежность и переднюю брюшную стенку, приводят к сдавлению тканей и при инфицировании — к флегмонам мошонки. Возможны возникновение тромбозов сосудов в стенке ее и образование некрозов, а при появлении анаэробной инфекции — и гангрена мошонки. При разрыве яичка наступает некроз изолированных участков органа. Возможно воспалительно-гнойное расплавление их и сохраненной части яичка. Сдавление гематомой нарушает трофику, в результате чего ускоряются и усиливаются воспалительно-гнойные некротические процессы. Нарушение трофики может наступить и при сохраненном яичке при сдавлении гематомой сосудов семенного канатика или при их повреждении.

Особенностью травмы мошонки является и быстрое возникновение отека, который становится обширным, захватывает половой член. Нередко отечные ткани полностью его закрывают, и мочеиспускание осуществляется через щель в отечных тканях. Течение может быть осложнено посттравматическим эпидидимитом и орхитом. Нарушения трофики могут быть длительными, даже при умеренном объеме травмы. Следствиемэтого нередко является гипо- или атрофия яичка.

Классификация повреждений мошонки и ее органов.

I. Открытые повреждения по этиологии:
1) резаные;
2) колотые;
3) огнестрельные (пулевые и осколочные, сквозные и слепые, с наличием инородного тела в мошонке).
II. Открытые повреждения по характеру их [Семенов В.А., 1955]:
1) без повреждения органов мошонки;
2) с выпадением яичка;
3) с повреждением яичка;
4) с ранением семенного канатика;
5) травмвтическая ампутация мошонки. III. Закрытые или подкожные травмы:
1) без повреждения органов мошонки;
2) с вывихом яичка;
3) с разрывом яичка;
4) с повреждением семенного канатика.
IV. По сочетанию с повреждениями других органов:
1) изолированные;
2) сочетанные (с повреждениями уретры, костей таза, мочевого пузыря, прямой кишки, бедер и пр.).
V. Прочие повреждения:
1) ушибленно-резанные раны;
2) укушенные раны.

Симптоматика н диагностика. Огнестрельные ранения мошонки. Общее состояние больного зависит от повреждения яичка и сосудов семенного канатика, от сочетанности с травмами других органов. При повреждении яичка и костей таза возникновение травматического шока практически неизбежно.

Болевой симптом при изолированном ранении мошонки с повреждением яичка может быть весьма выраженным и увеличиваться по мере нарастания гематомы. Кровотечения из раны могут быть очень опасными, приводят к большой кровопотере. При кровотечении наблюдается общая слабость, адинамия, влажность кожи головы, бледность кожи и слизистых оболочек тела, частый пульс слабого наполнения, падение артериального давления. У некоторых раненых возможны обморок, .коллапс. По мере роста гематомы наступает искривление, раневого канала, поступление крови из раны в связи с этим прекращается. Сдавление гематомой приводит к остановке внутреннего кровотечения. Это совпадает с. некоторым улучшением состояния больного, особенно на фоне инфузинной терапии или при введении сердечных средств. Последующее ухудшение состояния пострадавшего наступает спустя несколько дней, когда возникают воспалительные изменения в мошонке.

Объективно на поверхности увеличенной мошонки имеются входное и выходное отверстия при сквозных и резаных ранах, только входное — при слепых. Под тонкой кожей просвечивает «синева». В первые сутки и часы после ранения увеличение мошонки обусловлено гематомой, на вторые — отеком.

Поверхностная гематома обусловлена имбибицией рыхлой соединительной ткани (tunica dartos, fascia cremasterica). Экстравагинальная гематома чаще выражена при ранениях корня мошонки или повреждении яичка. Она пальпируется от проекции нижнего полюса яичка до наружного отверстия пахового канала или даже входит в него.

В отличие от закрытых повреждений, при ранениях мошонки, особенно с повреждением яичка, возможны сочетания поверхностной и глубоких гематом — экстра- и интравагинальной.

При сравнительно небольших ранах мошонки выпадение яичка возможно: первичное — сразу же при ранениях мошонки с повреждением оболочек яичка (рис. 54) и вторичное—после отторжения некротических участков ткани мошонки в поздние сроки после ранения. Выпавшее яичко вскоре ущемляется окружающими отечными или гранулирующими тканями. Возможно выделение крови из раневого канала, нередко в просвете его определяется кровяной сгусток. На 2—3-й сутки появляется обширный втек мошонки, переходящий на половой член. Головка его, наружное отверстие уретры исчезают в увеличенной, отечной мошонке.

Выпадения яичка может и не быть, но установить его повреждение весьма трудно, так как пропальпировать его в плотных гематомах практически невозможно. Не помогает в решении этого вопроса и изучение направления раневого канала, так как гематома и отек изменяют расположение раневых каналов. Клинически выделять ранения мошонки с повреждением яичка или без него просто нереально. Все решается на операционном столе.

Распознать ранение семенного канатика можно по высокой степени кровотечения из раны. При отрыве нижнего полюса мошонки оставшаяся кожа ее сокращается и яички с придатками открыто выстоят в рану, как бы висят на семенных канатиках. Травматическая ампутация мошонки (ранение осколком снаряда, пулей из современного стрелкового оружия) сопровождается шоком, кровопотерей. Имеется зияющая рана промежности с остатками сократившейся кожи мошонки.

Видны кровоточащие сосуды семенного канатика, иногда, сокращаясь, они уходят в паховый канал. Чаще поврежденные сосуды тромбируются, особенно если пострадавшему была наложена давящая повязка. А.В.Люлько (1983) отмечает открытые повреждения яичка и придатка следующего характера: ранения белочной оболочки яичка с выпадением его паренхимы или без него, отрыв части яичка, его раздробление, слепые раны, отрывы одного или обоих яичек, изолированные повреждения придатка. При этом чаще бывает интравагинальная гематома. Иногда при небольшой гематоме разрыв яичка определяется пальпаторно.

При. сочетании с ранением уретры наступает задержка мочи или больной мочится через рану мошонки. При ранениях костей таза,, мочевого пузыря, внебрюшинного отдела прямой кишки, бедра, имеются боли в костях таза, симптом, «прилипшей пятки», задержка мочевыведения и кратковременная гематурия, мочевая инфильтрация над лобком или признаки перитонита, кровотечение из заднего прохода и пр.

Закрытые, или подкожные, повреждения мошонки. Если они излированные и без разможжения яичка, то травматический шок не наблюдается. Но при тяжелой травме мошонки с разрывом яичка может развиваться шок. Внутреннее кровотечение при разрыве яичка или сосудов семенного канатика может проявляться общей слабостью, бледностью кожи, влажностью головы, частым пульсом слабого наполнения, падением артериального давления. Закрытым повреждениям присуще образование, гематомы.

Поверхностная гематома возникает при ушибах мошонки, она характеризуется скоплением крови и мелких сгустков в поверхностных слоях мошонки. Она весьма умеренна и незначительна. Под кожей просвечивает умеренно выраженная «синева». Экстравагинальные гематомы появляются при травмах корня мошонки или ее верхних отделов. При этом наступает разрыв сосудов у нижнего полюса яичка или в семенном канатике. Гематома пальпируется от нижнего полюса яичка до наружного отверстия пахового канала.

При значительных внутренних кровотечениях экстравагинальная гематома достигает гигантских размеров, переходит в паховый канал, на переднюю брюшную стенку, где имеются распространенные подкожные кровоизлияния, а также на промежность. Со временем присоединяется обширный отек. Мошонка превращается в большой синий шар, в который втянут половой член. Однако яичко при этом может оказаться неповрежденным, но сдавление и разрыв, сосудов семенного канатика могут привести к некрозу его, если больной своевременно не оперирован, хотя чаще при таких больших травмах яичко повреждается.

Интравагинальная гематома возникает при повреждении собственной оболочки и при разрывах яичка и придатка. Однако она может быть небольших размеров и пальпироваться как сочувственная или первичная водянка. Такое повреждение наступает при непосредственной травме яичка или при его сдавлении. Тем не менее, умеренно выраженные объективные признаки могут ошибочно интепретироваться как исключающее разрыв яичка. Такая ошибка приведет к развитию тяжелых воспалительных изменений или к постепенным умеренным нарушениям, исходом которых со временем станет гипо- или атрофия яичка, вплоть до полной потери его. Это может привести к снижению копулятивной функции, потере репродуктивной функции и к серьезным психологическим и нервным потрясениям. Длительное рассасывание некротизированных участков яичка оказывает отрицательное иммунологическое воздействие на контралатеральный орган.

Вывих яичка наступает при травме мошонки с ограниченным по протяженности разрывом оболочек яичка, сочетающихся с резким повышением давления внутри мошонки. С.Г.Орел и И.А.Горячев (1972) в патогенезе вывиха яичка придают значение внезапному и форсированному сокращению m. cremaster. Нередко вывих происходит по направлению аномального расположения яичек. В связи с этим вывихи яичка бывают лобковыми, паховыми, промежностными, абдоминальными. Чаще обширные гематомы при этом отсутствуют. Яичко пальпируется, как при эктопии. Боль и болезненность при пальпации зависят от степени ущемления семенного канатика или от сочетания вывиха с разрывом белочной оболочки.

Повреждения мошонки с разрывами сосудов семенного канатика приводят к образованию экстравагинальной гематомы, но каких-либо специфических симптомов и клинических признаков не отмечается. Это повреждение можно только предполагать. В сущности, диагноз разрыва сосудов семенного канатика ставят во время операции, особенно если больного оперируют в первые часы после травмы. При операции спустя несколько дней кровоточащий сосуд (семенная артерия, чаще вены) уже затромбирован. Но такой изолированный вид повреждения встречается нечасто.

Закрытые, или подкожные, повреждения яичка и придатка во многом аналогичны открытым. Это разрыв белочной оболочки яичка, чаще с выпадением лаг ренхимы. Возможны отрывы части его или полное размозжение. Повреждения придатка сочетаются с травмой придатка нечасто, еще реже они бывают изолированными. Для повреждения яичка и придатка характерно наличие интравагинальной гематомы, которую надо дифференцировать от водянки оболочек, Иногда эти гематомы имеют весьма внушительные размеры.

Для диагностики повреждений мошонки и ее органов имеют значение рентгенологические и ультразвуковые методы исследования. Обзорная рентгенография мошонки позволяет выявить инородное тело при огнестрельных слепых ранениям При осложнении гангреной виден газ в мошонке. Делают попытки введения кислорода в интравагинальную гематому. Производят рентгенотомографию мошонки. На фоне газа можно увидеть нарушенные контуры ее органов. Однако это исследование возможно при отсутствии экстравагинальной и поверхностных гематом. Имеется опасность эмболии, так как газ может попасть в зияющие сосуды, поэтому обязательным условием является введение под собственную оболочку именно кислорода, а не воздуха.

Целесообразны и более простые методы, такие, как диафаноскопия. Она позволяет дифференцировать интравагинальную гематому от сочувственной водянки, которая появляется через несколько дней после травмы, особенно при посттравматическом эпидидимите. Пункция оболочек яичка не очень желательна, но иногда может производиться при развернутой операционной.

При ультразвуковом сканировании выявляются акустические признаки: прерывистость белочной оболочки, неровность тени яичка, скопление жидкости рядом с местом разрыва. Г.С.Игнашин и В.Н.Андрианов (1983) дифференцируют при помощи УЗИ имбибицию ткани мошонки (так авторы называют поверхностную гематому) от «гематоцеле», или интравагинальной гематомы, а также отек тканей от гематомы.

Ушибленно-рваные раны — это своеобразное сочетание закрытой травмы мошонки с поверхностными открытыми повреждениями кожи и мясистой оболочки. Оказание хирургической помощи таким пострадавшим складывается из обработки краев раны, иссечения нежизнеспособных участков кожи и мясистой оболочки, сближения краев раны редкими кетгутовыми швами с оставлением поверхностных резиновых выпускников-полосок. Наличие поверхностной гематомы не является показанием для вскрытия. При экстра- и интравагинальных гематомах тактика такая же, как и при закрытых травмах. Если имеется обширное размозжение тканей, то необходимо ввести противогангренозную сыворотку, противостолбнячную вводят всегда.

При укушенных ранах мошонки

возможны и разрывы сосудов семенного канатика, и повреждения яичка и придатка. Но чаще это поверхностные раны, не требующие оперативного вмешательства. Если укушенная рана нанесена животными, прежде всего собаками (енотовидными, лисами и др.), то обязательно вводят антирабическую вакцину или иммуноглобулин. Однако установить характер укуса удается не всегда, так как больной часто скрывает сексуальную природу нанесения укушенных ран, дезориентирует врачей «укусами собак» и отказывается от введения вакцины против бешенства.

Лечение повреждений мошонки и ее органов. При открытых ранениях, огнестрельных и резаных, хирургическая тактика однозначна — показана хирургическая обработка, объем которой колеблется от иссечения краев раны до широкой ревизии с рассечением оболочек яичка. Это зависит от таких симптомов, как кровотечение из раневого канала и степень гематомы. Если она интравагинальная, расположенная под собственной оболочкой, то следует ожидать повреждения яичка или сосудов у его нижнего полюса. При экстравагинальной гематоме возможны кровотечения из сосудов семенного канатика, но она маскирует гематому интравагинальную.

При любой гематоме показаны широкая ревизия, удаление крови и кровяных сгустков, остановка кровотечения. Однако следует помнить, что при открытых ранах мошонки возможно опорожнение или предотвращение развития значительной гематомы за счет истечения крови из раневого канала. При этом мошонка малоувеличена, но повреждение яичка или придатка может иметь место. Исключение могут составить колотые раны, нанесенные шилом, гвоздем и другим острым предметом, когда при отсутствии, гематомы можно применить выжидательную тактику. Имеются суждения о том, что можно подождать с операцией, пока не станет ясным, какой участок поврежденного яичка будет отторгаться.

Однако отсроченные ревизии и дренирование увеличивают возможности инфицирования гематом, что отрицательно влияет на последующее течение. Даже во время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. на передовых этапах эвакуации оперировали 29,8% раненых [Семенов В.А., 1955]. Однако у 10% из них в результате инфицирования гематомы, возникли флегмоны мошонки, а в 3,8% наблюдений — глубокие флегмоны таза. У 14% раненых развивались травматические орхиты и эпигдидимиты.

В настоящее время при открытых ранениях мошонки показания к оперативному лечению (вскрытие оболочек яичка, удаление гематомы, гемостаз, ревизия яичка и придатка) значительно расширены. Оперируют практически каждого больного.

При открытых повреждениях яичка и придатка хирургическая тактика по отношению к этим органам должна быть исключительно щадящей, что предполагал еще Н.И.Пирогов во время Крымской войны 1854—1856 гг. Во время Великой Отечественной войны 194) —1945 гг. удаление яичка произведено в 12,4% случаев ранений его [Семенов В.А., 1955].
Методика оперативных вмешательств при огнестрельных ранениях состоит в следующем. Под общим наркозом (при военных действиях и под местной инфильтрационной анестезией) производят продольный разрез кожи мошонки co стороны большего поражения, лучше спереди.

После рассечения кожи, соединительнотканной оболочки опорожняют экстравагинальную гематому.

При обнаружении кровоточащего сосуда в семенном канатике производят перевязку его без широкого захвата окружающих тканей. Перевязка вен семенного канатика проходит без последствий. Если имеется разрыв семенной артерии, то перевязка ее может привести к некрозу яичка. Поэтому на современном уровне развития хирургии может возникнуть вопрос о восстановлении проходимости семенной артерии микрохирургическим методом. С применением микрохирургической техники пострадавших можно прооперировать через несколько часов отсроченно, если первичная экстренная операция проводилась дежурным урологом или хирургом.

При необходимости перевязывают вены у нижнего полюса яичка. При повреждении яичка его удаляют только в крайнем случае: при отрыве его от сосудов и обширном размозжении. Чаще накладывают кетгутовые швы на поврежденную белочную оболочку. Если пролабируют семенные канальцы, то по возможности их не отсекают, а сближают редкими швами края раны яичка. Возможен разрыв придатка яичка, что требует его ушивания или резекции. Рану мошонки ушивают кетгутом с оставлением резиновых выпускников в нижнем углу.

При ранениях с выпадением яичка в рану мошонки хирургическая тактика заключается в следующем. Оболочки яичка вскрывают, рану на месте ущемления расширяют. Яичко погружают в свое обычное ложе в мошонке, если оно несколько повреждено. Это производилось даже во время Великой Отечественной войны, о чем писал М.Е.Суханов (1945). В условиях войны операция проводилась не всегда сразу, поэтому автору приходилось констатировать ущемление яичка, вернее — его семенного канатика. При этом успевали уже образоваться рубцы на месте ущемления выпавшего яичка. При загрязнении поверхности яичка его обрабатывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. При поверхностном некрозе яичка этот омертвевший слой иссекают. Яичко после этого погружают в мошонку. Накладывают редкие кетгутовые швы с оставлением выпускника в нижнем углу.

При ранении осколком или пулей из ненарезного оружия может возникнуть отрыв мошонки с сохранением яичек, которые висят на семенных канатиках. Хирургическая тактика бывает двоякой. Г.С.Гребенщиков и И.П.Шевцов (1970) считали, что при этом следует мобилизовать, сблизить остатки кожи корня мошонки с яичками, которые за счет сокращения m. cremaster поднимаются кверху. Через 2—3 нед яички покрываются грануляциями, начинается эпителизация. Целесообразно при этом произвести пересадку эпидермиса по Тиршу. Яички, мошонка оказываются подтянутыми кверху, с втянутым рубцом. Возможна и другая методика.

Чтобы надежно сохранить висящие на семенных канатиках яички или яичко, если одно уже потеряно, и избавить больного от обременительных частых перевязок со стерильным изотоническим раствором с антибиотками, можно «вшить» их во внутреннюю поверхность бедер. Для этого делают разрезы кожи бедра, тупо образуют «карманы» под кожей, куда и погружают яички. Создают контрапертуру ложа, семенной канатик закрывают кожным лоскутом. В последующем спустя несколько недель яички перемещают в создаваемую мошонку вместе с кожным лоскутом бедра.

При травматической ампутации мошонки с яичками наиболее ответственным является оказание первой медицинской помощи. От кровотечения из семенной артерии и вен канатика пострадавшего может спасти хорошая давящая повязка с плотным ватно-марлевым тампоном. Семенные сосуды иногда очень быстро тромбируются. Однако во время экстренной операции необходимо выделить и перевязать семенную артерию и вены канатика. Если они сократились и «ушли» в паховый канал, то необходимо вскрыть его и надежно перевязать сосуды. На рану промежности с остатками кожи мошонки накладывают редкие кетгутовые швы с оставлением выпускников.

Лечение закрытых, или подкожных, травм мошонки с повреждением ее органов и без него. Первая медицинская помощь заключается в проведении противошоковых мероприятий, даже при отсутствии явного травматического шока, во введении гемостатических средств при нарастающей гематоме, в наложении поддерживающей Т-образной или суспензорной повязки с холодом. Пострадавший должен быть срочно доставлен в дежурный урологический стационар. Хирургическое лечение этого вида травмы в целом мало чем отличается от только что описанных выше хирургических мероприятий при открытых травмах. Но есть и свои особенности.

При закрытой травме мошонки более четко выражены 3 вида гематом: поверхностная и 2 глубокие — экстра- и интравагинальная. При наличии первой (это почти имбибиция мясистой оболочки) можно расценивать повреждение мошонки как ушиб ее. Такого больного можно и не оперировать, вести консервативно с назначением гемостатиков, антибактериальных средств, с применением физических методов с 3-го дня после травмы. Если имеет место экстравагинальная гематома, которая свидетельсвтует о травме сосудов семенного канатика, то больного надо срочно оперировать. Интравагинальная гематома имеет место и при изолированном повреждении яичка, она может быть сравнительно небольшой.

Показания к операции при закрытой травме мошонки должны быть расширенными. Даже сравнительно небольшая глубокая гематома может привести к сдавлению сосудов и нервов семенного канатика, к трофическим расстройствам и гипотрофии яичка. Высокая пластичность тканей мошонки, хорошее кровоснабжение приводят к тому, что правильно выполненное оперативное вмешательство не оставляет никаких последствий. У многих больных спустя несколько месяцев не определяются даже кожные рубцы. Что касается сроков оперативного вмешательства, то существует точка зрения о целесообразности более позднего (спустя несколько дней после травмы) оперативного вмешательства на мошонке, когда в поврежденном яичке появляются участки отграничения некротизированной ткани его. Наша точка зрения на этот вопрос заключается в том, что оперировать этих больных надо неотложно. В то же время при запоздалом обращении больных или временном отказе от операции оперировать их нужно и спустя несколько дней.

Методика оперативных вмешательств при закрытых повреждениях мошонки мало чем отличается от оперативной техники при ранениях. Продольным разрезом по передней или боковой поверхности мошонки рассекают кожу и подкожную соединительную ткань. Вскрывают оболочки яичка, опорожняют гематомы. Перевязывают с прошиванием кровоточащий сосуд. Ушивают белочную оболочку яичка при разрыве его. При этом по возможности сохраняют выпавшие канальцы, которые погружают в дефект яичка.

Можно оставлять даже незначительный оставшийся фрагмент яичка, казалось, нежизнеспособный; за счет богатого кровоснабжения возможно сохранение такого фрагмента. Оболочки яичка после опорожнения гематом должны быть вывернуты или частично иссечены. Тщательный гемостаз — необходимое условие операций на мошонке. Операция должна заканчиваться наложением редких кетгутовых швов на рану мошонки с оставлением резиновых выпускников в нижнем углу ее. В послеоперационном периоде проводят интенсивную антибактериальную терапию. С 5—6-го дня присоединяют (но не надолго) физические методы лечения.

Осложнения. Основным ранним осложнением являются нагноение гематомы, флегмона мошонки. Усиливающаяся боль, высокая температура тела, ознобы, напряженность гематомы, отек мошонки, резкая болезненность, местная гипертемия, лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле характеризуют это осложнение. Образование гнойного свища мошонки после огнестрельных ранений и даже при закрытых травмах мошонки указывают на вероятность некроза травмированного яичка. Это имеет место у больных с выпавшим яичком, которое было оперативным путем после рассечения сжимающего кольца введено в мошонку.

Лечение гнойных осложнений сводится к вскрытию инфицированных гематом или флегмоны мошонки. При этом имеется возможность при закрытых травмах при вскрытии экстравагинальной гематомы не обнаружить интравагинальную, которая также может быть инфицирована. Наличие гнойного свища является показанием к ревизии яичка, оставленного во время первичной операции. При ревизии можно обнаружить яичко с участком некроза, с налетом фибрина. Даже повторная операция не является абсолютным показанием к удалению яичка. Возможны и вторичная резекция яичка, и дренирование.

В последующем может возникнуть обструктивное бесплодие. Лечение таких больных оперативное, производится эпидидимовазоанастомоз. У больных после травматической ампутации обоих яичек или послетравматического некроза могут возникнуть показания к трансплантации яичка.

К поздним осложнениям относятся двустороннее рубцовое сужение семявыносящих протоков или одного из них, но с атрофией яичка с противоположной стороны, отсутствие обоих яичек у больных, перенесших травматическую ампутацию мошонки. Основным клиническим проявлением у тех и других больных является полное нарушение репродуктивной функции. У больных с отсутствием обоих яичек резко снижена или отсутствует способность к копуляции. Нарушение половой функции обусловлено выраженными изменениями в эндокринной системе. Рубцовые поражения семявыносящих протоков приводят к экскрегорному, или обтурационному, бесплодию, установить которое, можно при исследовании эякулята. Основным сперматологическим симптомом является аспермия, т. е. отсутствие в эякуляте и сперматозоидов, и клеток сперматогенеза. При биопсии яичка при этом выявляется сохраненная паренхима его.

О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко
Похожие статьи
показать еще
 
Урология